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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué),冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定,左心室造影,冠狀動(dòng)脈的放射影像學(xué),心臟在胸腔中的位置,造影時(shí)的視角體位與心臟的相對(duì)關(guān)系,正常冠狀動(dòng)脈的大體解剖走行與變異,1 心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系,胸腔橫斷面觀，心臟長軸指向左前，與矢狀面呈45-60度角,左前斜60度和右前斜30度，是最常用的體位,左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過,右前斜位30度時(shí)，所見為心臟側(cè)面，視線垂直通過心臟長軸,左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖,右前斜位逐漸加大,左主干明顯縮短,前降支與回旋支逐漸分開，右

2、前斜位60-75度 時(shí)，前降支顯影最長，間隔支完全分開,右前斜位60-90度時(shí)，回旋支和鈍緣支顯影最佳,左前斜位逐漸加大,各血管走行與相應(yīng)的右前斜位影像呈鏡像改變,左前斜位75-90度時(shí)，前降支顯影最長,頭顱位逐漸加大,左主干，前降支近段和回旋支近段逐漸伸長,前降支和左回旋支逐漸分開,左回旋支向視野上方移動(dòng)，造成與其他血管的重疊,尾傾逐漸加大,左主干長度漸加大,前降支近端移向影像的頂端，在左前斜30度至右前斜30度時(shí)與回旋支近端分開，右前斜尾傾時(shí)對(duì)角支顯影清楚,右前斜時(shí)左回旋支與鈍緣支及對(duì)角支重疊，左前斜角度較大時(shí)可顯現(xiàn)，加大左或右前斜時(shí)前三叉可顯現(xiàn),2 右冠狀動(dòng)脈及其分支,右冠主干走行于右房

3、室溝內(nèi)，在心后十字之前分枝為后降支動(dòng)脈和右房室動(dòng)脈,圓錐動(dòng)脈,竇房結(jié)動(dòng)脈,銳緣支動(dòng)脈,后降支動(dòng)脈,右房室動(dòng)脈,3 左冠狀動(dòng)脈及其分支,3.1 左主干,發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝,充分暴露左主干的最佳體位是前后位或淺右前斜位或淺左前斜位，一般角度不超過15度,3.2 左前降支及分支,左主干的延伸,左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚,左前斜位時(shí)，近段縮短，而中遠(yuǎn)段暴露較好,間隔支動(dòng)脈,對(duì)角支動(dòng)脈,3.3 左回旋支及其分支,從左主干呈直角發(fā)出，走行于左房室溝內(nèi)，到達(dá)左室鈍角緣時(shí)開始分支,分支變異較大,左前斜位60度時(shí)，暴露最清楚,鈍角緣支,竇房結(jié)動(dòng)脈

4、,4 冠狀動(dòng)脈分段,右冠狀動(dòng)脈,近段 開口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠第一個(gè)彎曲部,中段 第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳角緣支動(dòng)脈發(fā)出處,遠(yuǎn)段 銳角緣支動(dòng)脈到后室間溝止,左前降支動(dòng)脈分段,近段 左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處,中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處,遠(yuǎn)段 左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分,回旋支動(dòng)脈分段,近段 開口部到第一鈍緣支發(fā)出處,遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末,5 冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢類型,右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型 最常見 70%,左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢型,均衡型,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定,1.1 冠脈造影正常的概念,冠脈造影正常指在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠狀動(dòng)

5、脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒有缺如，管徑從其開口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無狹窄等，血流,TIMI III,級(jí),1.2 正常的影像差異,左主干長短不一，1-3厘米，個(gè)別無左主干,相同名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大,主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長短及管徑也有很大差異,上述的主要分支血管數(shù)目也不相同,胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異,2 冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法,目測直徑法 通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高,計(jì)算機(jī)密度測定法 相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用,冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測定法 是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)

6、條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī),Proudilit,冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí),一級(jí)，正常，無冠狀動(dòng)脈狹窄,二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%,三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%50%間,四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%90%間,五級(jí)，次全閉塞，狹窄程度大于90%,六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無血流通過,3 冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征,向心性狹窄,偏心性狹窄,局限性狹窄 狹窄長度小于10毫米,管狀狹窄 狹窄長度介于1020毫米間,彌漫性狹窄 狹窄長度大于20毫米,管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%的彌漫性病變,管腔閉塞,4 冠狀動(dòng)脈狹窄的劃分,按形態(tài)特征分 如 向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄,按狹窄程度分 如

7、 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄,按狹窄所在的部位分 如 近段狹窄、中段狹窄、遠(yuǎn)段狹窄,按狹窄所在的血管名稱分 如 左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄、右冠狀動(dòng)脈狹窄、分支血管狹窄,按狹窄所累及的血管支數(shù)分 如 單支血管狹窄、雙支血管狹窄、三支血管狹窄,幾種較為特殊的狹窄病變,左主干病變,右冠狀動(dòng)脈開口或起始處病變,分叉處病變,成角病變,橋血管病變,5 冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見,“瘤樣”擴(kuò)張,潰瘍,鈣化,夾層,血栓,氣栓,痙攣,心肌橋壓迫現(xiàn)象,側(cè)枝循環(huán),6 冠狀動(dòng)脈血流,當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低,當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的4

8、5倍下降至22.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)臨床心絞痛癥狀,測定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法,根據(jù),TIMI,建議，將冠脈血流速度分為四級(jí),TIMI 0,級(jí)：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流,TIMI,級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動(dòng)脈充盈不完全,TIMI,級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢,TIMI III,級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除,左心室造影,左心室造影可在冠脈造影前和冠脈造影后進(jìn)行，多數(shù)情況下是在冠脈造影后行左心室造影,導(dǎo)管操作,經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管,經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入

9、的,Sones,導(dǎo)管,造影劑劑量通常為40,ml，,左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)4550,ml，,左心室較小時(shí)3035,ml，,高壓注射器每秒注入1015,ml,注入壓力過高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn),快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,造影劑的選擇,1高滲性離子型造影劑,有心肌負(fù)性肌力作用,擴(kuò)血管作用持續(xù)時(shí)間短（60,s）,增加左心室舒張末期容積和壓力,可引起電生理紊亂,抑制腎功能,過敏反應(yīng)發(fā)生率1/1000,2 低滲性非離子型造影劑,無明顯心肌負(fù)性肌力作用,擴(kuò)血管作用好,對(duì)左室舒張末期容積和壓力無明顯影響,對(duì)腎功能無明顯影響,很少引起竇性抑制和房室傳導(dǎo)阻滯,很少引起過敏反應(yīng),價(jià)格昂

10、貴,壓力測定及壓力曲線,左心室造影前后需測定左心室壓力及壓力曲線,正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線,正常左心室收縮壓為90140（平均130）,mmHg，,左心室舒張末壓造影前小于12,mmHg，,造影后小于15,mmHg。,正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20,mmHg,左心室收縮壓增高常見于,高血壓,肥厚梗阻性心肌病,主動(dòng)脈狹窄,左心室收縮壓下降常見于,休克,血容量不足,心力衰竭,左心室舒張壓增高常見于,左心室衰竭,大量心包積液,慢性縮窄性心包炎,心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥,心內(nèi)膜下心肌纖維化,中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流,異常左心室造影征象,節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、不同步運(yùn)動(dòng),左心室充盈缺損（左心室附壁血栓）,二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂）缺血造成乳頭肌或腱索斷裂 乳頭肌功能不全,室間隔缺損（穿孔）,室壁運(yùn)動(dòng)定量分析方法,矩形法,輻射法,復(fù)合法,射血分?jǐn)?shù)計(jì)算,容積計(jì)算法,EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED,影像密度儀計(jì)算法,EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）,