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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,金匱要略與風濕病的研究,金匱教研室,風濕免疫科,一、風濕病的概念,中醫(yī)風濕病的概念是根據(jù)1986年3月衛(wèi)生部在北京召開的中醫(yī)證候規(guī)范學術會議上，老中醫(yī)專家和中西醫(yī)結合專家提出的疾病定義草案確定的。,中醫(yī)風濕?。幢宰C、痹?。┦侨梭w營衛(wèi)失調(diào)，感受風寒濕熱之邪，合而為??；或日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經(jīng)絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的以肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。,它大體與西醫(yī)學的風濕類疾

2、?。ê喎Q風濕?。┫囝愅?西醫(yī)學認為：凡侵犯關節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風濕病的范疇。,其病因既包括人們傳統(tǒng)概念所指的受風、受冷、潮濕等環(huán)境因素，也包括感染性因素、免疫學因素、代謝性因素、內(nèi)分泌性因素、退變性因素等，其病變范圍可以是局限的，也可以是以關節(jié)痛等局部癥狀為其臨床表現(xiàn)之一的全身性疾病。,風濕性疾病的分類,根據(jù)美國風濕病學學會對關節(jié)炎和風濕性疾病的命名和分類(1983),彌漫性結締組織病,1.類風濕關節(jié)炎,2.幼年關節(jié)炎,3.紅斑狼瘡,4.硬皮病,5.彌漫性筋膜炎,6.多肌炎,7.壞死性血管炎和其他血管病,8.干燥綜合征,9.重疊綜合

3、征,10.其他,與脊柱炎相關的關節(jié)炎,1.強直性脊柱炎,2.瑞特(Reiter)綜合征,3.銀屑病關節(jié)炎,骨關節(jié)炎,1.原發(fā)性,2.繼發(fā)性,感染所致風濕性綜合征,1.直接性,A細菌性,B病毒性,C真菌性,D寄生蟲性,2.反應性,A細菌性,a急性風濕熱,b急性心內(nèi)膜炎,B病毒性,C免疫后,D其他,伴有風濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病,1.結晶引起疾病,A 單鈉尿酸鹽(痛風),B 雙水焦磷酸鹽鈣(假痛風),2.其他生物化學異常,A 淀粉樣變性,B 血友病,C 其他先天性代謝異常,D 內(nèi)分泌病,E 免疫缺陷病,腫瘤,1.原發(fā)性,2.繼發(fā)性,神經(jīng)血管疾病,1.神經(jīng)病變性關節(jié)炎(charcot關節(jié)炎),2

4、.擠壓綜合征,骨及軟骨疾病,1.骨質(zhì)疏松,2.骨軟化,關節(jié)外疾病,1.關節(jié)旁疾病,2.椎間盤病,3.特發(fā)性腰痛,4.其他痛綜合征,其他有關節(jié)表現(xiàn)的疾病,1.復發(fā)性風濕病,2.間歇性關節(jié)積液,3.藥物相關的風濕性綜合征,4.多中心網(wǎng)織組織細胞增多癥,5.絨毛結節(jié)性滑膜炎,6.肉瘤,7.維生素C缺乏,8.胰腺病,9.慢性活動性肝炎,10.骨肌肉創(chuàng)作,二、風濕病與金匱要略（一）關于病名,金匱要略首先提出了“,風濕,”與“歷節(jié)”的病名。,痙濕暍病篇“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，,名風濕,。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”。,將“濕病”、“狐惑病”、“陰陽毒”、“歷節(jié)”、“血痹”分專篇論述，還提

5、出了“濕痹”、“風痹”等病名，均可列屬風濕病的范疇。,濕病,是由于陽氣不足，感受外濕，或兼風挾寒，侵犯肌表，流注關節(jié)而引起的，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證的疾病。,屬于風寒濕痹范疇，與感染所致的風濕性綜合征、風濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎相類似。,歷節(jié)病,以關節(jié)腫大變形、疼痛、難以屈伸為臨床主要表現(xiàn)。,與一般的痹證不同，這可能是仲景立濕病與歷節(jié)以示二者區(qū)別的初衷。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度，多將歷節(jié)病與類風濕關節(jié)炎相聯(lián)系。,血痹,是一種因氣血不足，感受風邪，血行澀滯所引起的，以肢體局部麻木不仁，嚴重者也可有輕度疼痛為主的疾病。,臨床上末梢神經(jīng)炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、硬皮病、皮肌炎、血管閉塞性脈管炎、糖尿

6、病周圍神經(jīng)病變等病證屬于氣虛血滯、營衛(wèi)不和者。,狐惑病,以咽喉及前后二陰潰爛和目赤如鳩眼為臨床特點。,現(xiàn)在一般認為狐惑病大體相當于,白塞氏綜合征,，不少學者將兩者的證治規(guī)律相聯(lián)系，并對狐惑病進行了不少補充。,陰陽毒,由感受疫毒而發(fā)，以發(fā)斑、咽喉痛為主證。,臨床上常將陰陽毒與紅斑狼瘡、結節(jié)性紅斑、過敏性紫癜、紅斑性肢痛癥相聯(lián)系，用升麻鱉甲湯治療而收效,（二）病因病機,繼承內(nèi)經(jīng)理論，風濕病的發(fā)生是邪正交爭的結果。,六淫雜感是外在的致病因素，營衛(wèi)氣血失調(diào)和臟腑功能紊亂是風濕病形成的內(nèi)在基礎。,六淫雜至：或風寒相合，或寒濕相兼，或風濕、濕熱并見，或毒火、燥邪外侵，由于體質(zhì)陰陽之偏勝，感邪后有寒、熱之化

7、。,風濕病日久，復感外邪，內(nèi)舍臟腑，則臟腑內(nèi)傷而出現(xiàn)各種臟腑證候，兼之痰瘀內(nèi)生，留著骨骱關節(jié)，致風濕病纏綿難已。,風寒濕邪侵入，不通則痛,虛而感邪,肝腎氣血不足，不榮則痛,體質(zhì)偏勝，合邪不同,（三）辨證特點,辨病性,辨病位,辨虛實,（四）風濕病的治療原則,扶正與祛邪,同病異治與異病同治,未病先防與既病防變,（五）風濕病的治法,散寒、祛風、除濕、清熱是祛邪之常法。,和營衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補肝腎是扶正之常法。,微汗法,通利小便,溫通散寒,清熱解肌,（六）金匱方藥治療風濕病,麻黃類方 開腠發(fā)汗,烏附類方 散寒止痛,石膏類方 清熱和絡,防己類方 祛風除濕,黃芪桂枝類方 扶正蠲痹,蟲類藥方 剔透通絡,

8、三、通痹靈的研制,組方：桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草6 kg、麻黃8 kg、白術14 kg、防風11 kg、制川烏6 kg、玉竹16 kg、水牛角32 kg、乳香6 kg、沒藥6 kg、蜈蚣750條、制馬錢子04g/日（工藝略）,桂枝芍藥知母湯,“桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術五兩、知母四兩、防風四兩、附子二枚（炮）”九味藥組成，治療風寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。通痹靈即由此方加減而成。,方解,桂枝、麻黃,、,烏頭,通陽宣痹，溫經(jīng)散寒；,麻黃得白術,可除表里之濕，,麻黃配烏頭,可散表里之寒。,白芍合知母,以益陰清熱，配,甘草,以

9、酸甘化陰，伍,白術,則益氣和陰養(yǎng)血；,玉竹得白芍,相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤筋骨；,蜈蚣,性善走竄，內(nèi)走臟腑，外達經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風、剔絡除邪。,乳香,、,沒藥,相須為用，能宣通臟腑，透達經(jīng)絡，活血化瘀，舒筋活絡止痛,防風,善祛風消腫。,水牛角,清氣血之熱而不傷陰，,馬錢子,消腫止痛，可散血熱。,生姜,、,甘草,和中調(diào)藥。,功效,全方宣通并用，寒熱共調(diào)，氣血兼顧，陰陽相濟，共奏,祛風除濕、散寒通陽、滋陰清熱、活血通絡、化瘀止痛之效。,有關AS的病因病機,腎虛致痹說,：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。,正虛邪實致痹說,：總的病機為虛實錯雜、寒熱相兼。,在內(nèi)為肝腎虧虛，督脈失

10、養(yǎng)；在外為風、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內(nèi)外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強直。,正虛招邪，邪戀損正，如是反復，虛虛實實。,病程中隨著陰陽偏勝、藥食等的影響，致內(nèi)生之寒、熱，而現(xiàn)寒熱相兼。,對AS病因病機的再認識,虛,實,先天腎氣（陽）不足,衛(wèi)陽不足,督脈先虛,肝腎陰津不足,骨、關節(jié)、筋脈失養(yǎng),表,里,由氣及血,風寒濕邪,外侵風寒濕邪,內(nèi)生寒濕痰瘀熱,風寒濕雜至,四、通痹靈治療強直性脊柱炎近期臨床療效評價,目的,評價通痹靈治療活動期強直性脊柱炎（AS）的臨床療效、毒副反應。,臨床資料,69例AS患者符合1984年Van der linden提出的強直性脊柱炎修訂紐約標準。,納入

11、標準：,符合診斷標準。,年齡12-45歲。,具有活動性病變。,停用其它抗風濕藥：非甾體類抗炎藥、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其它改變病情藥至少1月以上。,愿意接受24周治療和檢查者。,排除標準：,年齡小于12歲及大于45歲者；妊娠或哺乳期婦女；對本藥過敏者。,非活動期患者。,合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神病患者。,凡不符合入選標準，未按規(guī)定用藥，及中斷觀察者。,病情活動性判定標準,符合以下4項以上者為活動期：,晨僵30分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；,外周關節(jié)炎；血沉（ESR）30mm/h（魏氏法）；,C-反應蛋白8.0mg/L；血清IgA39g/L；,脊柱痛；晝或夜間雙臀痛。,疾病分期

12、與分級,參考1988年全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂的標準進行分期.,整體功能分級及積分、關節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)參中華全國中醫(yī)學會內(nèi)科分會痹病學組制定標準.,方法,采用隨機對照單盲雙模擬的方法，將69例活動期AS分為通痹靈治療組（36例）和消炎痛對照組（33例）。,通痹靈組以通痹靈A，1次6片，1天3次，消炎痛組以通痹靈A，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。,兩組療程均為24周。治療期間，停用其他對AS有治療作用的藥物。,觀測指標,病情觀測指標：關節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、整體功能積分、晨僵時間，Schober試驗，指地距離、胸廓擴張度。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）；C-反應蛋

13、白（火箭電泳法）；血沉。,血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖；,X線骨盆片：由專人、專機（用PHILIPS MD3/DSI型機電視下攝片，具放大影像功能）攝片、閱片。,服藥副作用記錄。,以上、項，治療前及治療后4周復查，X線檢查于治療前及治療24周后檢查。,評定標準,療效評定標準：參照年全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂的標準判定療效中西醫(yī)結合雜志1989，9(1):5253。,影像學評定標準：參照曹來賓等所用標準中華放射學雜志，1995；29（2）:9598對骶髂關節(jié)按照侵蝕、硬化和強直的基本病理改變的程度及病變范圍進行評分。,結果,總有效率兩組間無顯著差異（P005），但通痹靈組控顯率優(yōu)于消炎痛組（P001）。,兩組治療前后疼痛積分、晨僵時間和指地距離改善明顯（P005）。通痹靈組關節(jié)腫脹積分、Schober試驗、整體功能、實驗指標（ESR、CRP、PLT、IgG、IgA、IgM）和骶髂關節(jié)影像積分均有明顯改善（P005）。兩組治療后比較：通痹靈組改善腫脹積分、晨僵時間、指地距離、整體功能和實驗指標（除CRP外）優(yōu)于消炎痛組（P001或005）。,通痹靈組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。,結論,通痹靈對活動期AS具有改善臨床癥狀、體征和實驗指標的作用，且對AS骨質(zhì)損害具有保護作用，未發(fā)現(xiàn)不良反應。,通痹靈治療AS-療程半年,思考,金匱要略理法方藥對風濕病有何指導意義？,