單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,重癥醫(yī)學管理與營養(yǎng)支持管理,安徽省立醫(yī)院急救中心,劉寶,安徽省立醫(yī)院急救中心,ICU,安徽省立醫(yī)院急救中心,ICU,Contents,我們所面臨的任務與挑戰(zhàn),1,科主任的戰(zhàn)略管理意識,2,營養(yǎng)支持治療管理,必要性,3,4,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,我們所面臨的任務與挑戰(zhàn),引進國外先進的治療技術(shù)和理念,與國際接軌,力爭國內(nèi)領先，可持續(xù)發(fā)展,開創(chuàng)新技術(shù)，提出新理論,吸引省內(nèi)外疑難危重病人,普及新技術(shù)新理論,會診,學術(shù)交流,中小城市、中小醫(yī)院的現(xiàn)狀,病人（源）外流,人才外流,醫(yī)院眾多，公私并立，低端競爭,無煙工業(yè)的衰敗,純屬個人觀點，歡迎批評指正！,演變的原因,人才得不到重視,資深專家的引退,中青年專家的外流,青黃不接,人才自我修煉不足,新技術(shù)新理論引進消化吸收緩慢,交流途徑單一,滿足于蠅頭小利，借酒澆愁,百年老店消失,對周邊地區(qū)的輻射力日漸減小,未來發(fā)展趨勢,強勢醫(yī)院的崛起,周邊省份醫(yī)院、私立醫(yī)院,產(chǎn)生強大的人才與病員磁場,醫(yī)院內(nèi)強勢科室的競爭,大魚吃小魚，快魚吃慢魚,宿遷模式,浙江、蘇南模式,提高的可能性,形成屬于自己的學術(shù)形式,建立科室在所在醫(yī)院的優(yōu)勢地位,請進來，送出去,制藥工業(yè)、企業(yè)的支持和關(guān)注,自我修煉、自我提高,Contents,我們所面臨的任務與挑戰(zhàn),1,科主任的戰(zhàn)略管理意識,2,營養(yǎng)支持治療管理,必要性,3,4,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,科主任能做什么？,科主任的戰(zhàn)略管理意識,醫(yī)院管理年評價指南：,把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平。,把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務，,根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設，并接受政府和百姓對我們的評價、檢查和監(jiān)督。,科室內(nèi)部的分析,國家政策變了，市場格局變了，消費群體變了，消費心理變了，我們有什么變化？我們對自己有多少了解？,我們對自己科室或醫(yī)院的資源了解了多少？哪些是科學類人才，哪些是技術(shù)類人才？我們發(fā)揮了他們多少才能？如何讓這些資源發(fā)揮盡可能大的作用？如何挖掘你身邊的金礦？,科室內(nèi)部的分析,科室利潤增長的因素如何分析？我們懂得市場的規(guī)律和法則嗎？我們了解政府和病人嗎？我們能滿足哪些？不能滿足哪些？,我們對學科的技術(shù)狀況了解多少？我們是處在盆地、丘陵還是高原？如何打造高原？,我們連自己都不能很好的認識，我們能認識市場？我們能進入市場？,科室的競爭性戰(zhàn)略,科室的競爭性戰(zhàn)略,競爭的基礎就是維護好自己現(xiàn)有的市場，焦點是爭奪病人。,要研究哪些特性能為病人所接受，技術(shù)水平？品牌？服務？價格？環(huán)境？路徑？流程？,關(guān)鍵是什么？技術(shù)、服務和環(huán)境？雖然對于很多老百姓選擇大醫(yī)院是慕名，但是，良好的服務非常重要。,科室的競爭性戰(zhàn)略,一個科室的競爭地位不僅取決擁有資源的數(shù)量和質(zhì)量，更重要的是取決于其資源的利用效果。,戰(zhàn)略上資源的安排包括：,合理分配：統(tǒng)一、集中、重點,有效的整合：專業(yè)的細分、協(xié)調(diào)、配合、平衡,適度借用：技術(shù)、人才、聯(lián)盟。,科室的競爭性戰(zhàn)略,競爭性戰(zhàn)略要點就是,行業(yè)的細分,。真正的市場機會只有在對行業(yè)進行細分時才能凸現(xiàn)出來。,市場細分的另一個面是跨學科的競爭，使得行業(yè)的邊界變得模糊。這些變化既是機會，也是威脅。,科室的競爭性戰(zhàn)略,親情化服務、人性化服務、誠信服務是競爭市場的主要三大法寶。,醫(yī)療、護理最優(yōu)化；病人利益最大化；醫(yī)源性損傷、院內(nèi)感染和醫(yī)療事故的發(fā)生率最低化以及科室管理目標化是凸現(xiàn)競爭實力的基石。,競爭性戰(zhàn)略目標的難點是合理性與可能性，獨特性與差異性，可操作性與靈活性，制定后的行動與堅持。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,管理戰(zhàn)略、市場戰(zhàn)略、技術(shù)戰(zhàn)略、成本戰(zhàn)略是科室發(fā)展的主要4大戰(zhàn)略。,知識領先、創(chuàng)新理念、全員參與、持續(xù)改善、數(shù)字管理、追求卓越是科室發(fā)展戰(zhàn)略的核心部分。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,科室的發(fā)展管理戰(zhàn)略還包括學科的模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應該設計醫(yī)院的發(fā)展方向，重點科室要研究在全國、全省有哪些競爭對手，最好的競爭對手情況如何，應該制定怎樣的競爭策略等。如何追求學科的差異化，學科要有鮮明的特色。如何將近期目標和遠期目標協(xié)調(diào)起來，樹立品牌意識,。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,數(shù)字管理是擺脫經(jīng)驗管理的最好方法。,省立醫(yī)院是全省的醫(yī)療中心？,全院一種模式的管理合理嗎？哪幾種模式適合我院？,精確的數(shù)字有助于我們科學的定位與決策。發(fā)展什么？放棄什么？支持什么？重點在哪里？都會從數(shù)字中得到有益的提示。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,人才是我們持續(xù)競爭的優(yōu)勢，搞好服務，持續(xù)改善是科室發(fā)展管理戰(zhàn)略中的重要環(huán)節(jié)。一定要高度重視人才結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、健全管理體系，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務。,我們現(xiàn)在的許多醫(yī)院的提升自己的競爭優(yōu)勢往往集中在比較競爭優(yōu)勢上，如科室的規(guī)模、地段、床位數(shù)、先進的設備等，較少注意持續(xù)競爭優(yōu)勢,。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,核心競爭力的本質(zhì)是一種超越對手的內(nèi)在能力，是醫(yī)院或科室獨有的、比競爭對手強大的、具有持久力的某種優(yōu)勢。是集體的學習能力而不是某一個單一的、獨立的技能和技術(shù)。,核心競爭力的核心是知識、管理和良好的制度。,科室的發(fā)展戰(zhàn)略,現(xiàn)代醫(yī)療市場的競爭不僅僅靠技術(shù)，很大程度上要靠科學的管理和實用的有價值的創(chuàng)新性管理。例如：1、走動管理；2、危機管理；3、無缺陷管理；4、職務分析管理；5、開發(fā)管理。追求更新技術(shù)與更高質(zhì)量，在醫(yī)療水平、醫(yī)療設備、病人服務、公眾形象以及經(jīng)營理念上不斷進行開發(fā)與創(chuàng)新。,經(jīng)濟學中的水桶理論,科室管理如此,一個由許多塊長短不同的木板箍成的木桶，決定其容 水量大小的并非是其中最長的那塊木板或全部木板長度的平均值，而是其中最短的那塊木板。要想提高木桶的整體容量，不是增加最長的那塊木板的長度，而是要下功夫增加最短,營養(yǎng)支持治療亦然如此,Contents,我們所面臨的任務與挑戰(zhàn),1,科主任的戰(zhàn)略管理意識,2,營養(yǎng)支持治療管理,必要性,3,4,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,器官移植,20,世紀,4060,年代,Murray,腎移植,營養(yǎng)支持,20,世紀,50-70,年代,Moor,和,Rhoads,奠定的基礎,疼痛,感染,麻醉,19,世紀,40,年代,Morton,乙醚,抗生素,20,世紀,40,年代,Fleming,青霉素,無菌術(shù),19,世紀,80,年代,Lister,和,Pasteur,營養(yǎng)支持,-,醫(yī)學歷史上的第,5,個里程碑,出血,休克,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織,器官結(jié)構(gòu)與功能；,通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功,能，增強抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,；,這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。,別讓不懂營養(yǎng)的醫(yī)生害死病人！,這里的治療少了什么？,臨床營養(yǎng)的主要問題,歐洲國家醫(yī)院營養(yǎng)治療的,5,大不足,營養(yǎng)支持方案和實施過程中缺乏明確的責任人,全部醫(yī)護人員中營養(yǎng)相關(guān)教育不足,患者對營養(yǎng)支持缺乏影響力和相關(guān)知識,不同科室的醫(yī)護人員缺乏相互協(xié)作,醫(yī)院的管理層缺乏參與。,Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249,Needs,營養(yǎng)供給與需求的差異,創(chuàng)傷和應激的患者,Days,Energy&nutrients,Gap is filledfrom body reserves.,Magnitude of gap correlates with poorer outcomes!,Supply,Physiologicrange,臨床營養(yǎng)支持,腸外,制劑,器械,腸內(nèi),制劑,器械,Contents,我們所面臨的任務與挑戰(zhàn),1,科主任的戰(zhàn)略管理意識,2,營養(yǎng)支持治療管理,必要性,3,4,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺在重癥病人的應用,推薦意見,1,：,接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷,氨酰胺（,A,級）,推薦意見,2,：,靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性,創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的,發(fā)生率。（,B,級）,45,Powell-Tuck J,Jamieson CP,Bettany,GEA,et al:A double blind,randomised,controlled,trial of glutamine supplementation in,parenteral,nutrition.Gut 45:82,88,1999,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺在重癥病人的應用,推薦意見,3,：,燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充,谷氨酰胺,可使其獲益。,(C,級,),46,Jones C,Palmer TE,Griffiths RD:Randomized clinical outcome study of critically ill patients,given glutamine-supplemented,enteral,nutrition.Nutrition 15:108-115,1999,.,47,Peng X,Yan,H,You Z,et al.Effects of,enteral,supplementation with glutamine granules on,intestinal mucosal barrier function in severe burned patients.Burns 2004;30:135-139.,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,魚油在重癥病人的應用,推薦意見,6,：,對,ARDS,、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（,B,級）,50,Heller AR,Rossel,T,Cottschlich,B,et al.-3FAs improve liver and,pacreas,function in pos,cancer patients.,Int,J Cancer 2004;111:611-616,51,Heller AR,Rossler,S,Litz,Rainer,et al.Omega-3 fatty acids improve the diagnosis-related,clinical outcome.,Crit,Care Med.2006;34(4):1-8.,特殊營養(yǎng)素的藥理作用,精氨酸在,ICU,重癥病人的應用,推薦意見,4,：,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（,C,級）,48,Dent DL,Heyland,DK,Levy H,et al:,Immunonutrition,may increase mortality in critically,ill patients with pneumonia:Results of a randomized trial.,Crit,Care Med 30:A17,2003,推薦意見,5,：,嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸（,B,級）,49,Brown RO,Hunt H,Mowatt-Larssen,CA,et al:Comparison of specialized and standard,enteral,formulas in trauma patients.Pharmacotherapy 14:314-320,1994,重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療,推薦意見：,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平,150mg/dl,，并應避免低血糖發(fā)生。（,A,級）,52,Van den,Berghe,G,Wouters,P,Weekers,F,et,al.Intensive insulin therapy in critically ill patients,N Eng J Med,2001,345:1359-1367,53,Pittas AG,Siegel RD,Lau J,，,et al.Insulin therapy for critically ill h