1,首都航空飛行部,SMS,航空企業(yè)安全寶典,-,2,3,SMS=,Safety Management System,（安全管理體系）,SMS,是什么,4,隨著世界航空運輸量的快速增長，公眾對民航安全的關(guān)注程,度也隨之提高，民航界的安全管理也從機械時代，人為因素,時代，逐步過渡到了組織因素時代。,ICAO,通過了對附件,6,航空器運行,的修訂，增加了國家對航空運營人實施安全,管理體系的要求。附件,6,規(guī)定從,2009,年,1,月,1,日起，各締約國,應要求其航空運營人實施被局方接受的安全管理體系。根據(jù),ICAO,的要求，中國民航局積極響應,ICAO,的要求，在行業(yè)內(nèi),全面推行安全管理體系。隨后，公司積極引入安全管理體系,概念，結(jié)合公司的自身運行情況，建設并實施了適合公司運,行和發(fā)展的安全管理體系。,5,SMS,是什么,安全管理體系（以下簡稱,SMS),是一種管理安全的系統(tǒng)方法。,（,1,）,SMS,是一種基于最高管理者主導，,全員參與,下的系統(tǒng)的、,全面的安全管理模式；,（,2,）,SMS,是一種基于,數(shù)據(jù)收集和分析,處理的清晰的過程控制,的安全管理模式；,（,3,）,SMS,是一種基于建立,良好安全文化,下的積極主動的安全,管理模式；,（,4,）,SMS,是一種基于持續(xù),查找危險源，評估該危險源的風,險,，以確保公司承受的風險處于可接受程度的事前安全管理,模式。,6,SMS,是什么,安全管理手冊,7,SMS,是什么,轉(zhuǎn)換為,SMS,是什么,安全的概念：,零事故或嚴重事故征候（社會公眾的廣泛觀點）,沒有危險（如：那些引起傷害的因素）,避免差錯,符合規(guī)章,?,安全：通過持續(xù)的,危險源識別,和,安全風險管理,過程，將人員傷害或財產(chǎn)損失的風險降低并保持在,可接受的水平或其以下,的一種狀態(tài)。,SMS,是什么,9,SMS,組成部分,核心,SMS,是什么,政策,10,安全方針,SMS,是什么,11,風險管理,風險管理是,SMS,的核心部分，是安全管理由被動管理轉(zhuǎn)向主動管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。它可以在事故發(fā)生前識別出存在的安全風險，并采取措施將風險降低到可接受的范圍以內(nèi)，從而有效的防止非預期不安全事件的發(fā)生，提高組織的安全水平。,任何層面都不可接受的風險,進行緩解后可接受的風險,當前情況可接受的風險,SMS,是什么,風險管理一般流程：,12,SMS,是什么,系統(tǒng)與工作分析流程,：系統(tǒng)與工作分析將公司運行系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)、子系統(tǒng)和工作流程。工作流程又分為一級流程和二級流程，如需要可繼續(xù)劃分為三級流程或再下層流程。如：目前公司運行系統(tǒng)主要包含飛行運行、工程維修、運行控制、客艙服務、市場貨運和地面服務六大系統(tǒng)；而飛行運行又包括,機組資源,、,飛標訓練,、,質(zhì)量控制,和,機隊管理,4,個子系統(tǒng)。,系統(tǒng),子系統(tǒng),一級流程,二級流程,三級流程,管理崗位,依據(jù)的手冊,依據(jù)的程序,流程要素,工作流程的輸入（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）,輸入的工作接口,工作流程的輸出（產(chǎn)品、數(shù)據(jù)、文件和記錄）,輸出的工作接口,13,SMS,是什么,危險源識別,：通過系統(tǒng)與工作分析，充分利用,SHELL,模型，分析組成系統(tǒng)的硬件、軟件、人員、環(huán)境等要素之間的不匹配，通過詢問,“如果,，會發(fā)生什么？,”來識別危險源。,系統(tǒng),子系統(tǒng),一級流程,二級流程,三級流程,依據(jù)的手冊和規(guī)章,危險源描述,危險源編號,可能導致的風險或后果,時態(tài)（過去,/,現(xiàn)在,/,將來）,狀態(tài),(,正常,/,異常,/,緊急,),風險等級,可接受程度,根原因分析,控制措施,控制措施對應的程序,控制狀態(tài)（未控制,/,控制中,/,關(guān)閉）,(,預計,),控制后風險等級,預計控制后是否可接受,應急響應,14,SMS,是什么,風險分析與評價,：,通過對識別出的危險源后果的嚴重度和發(fā)生的可能性進行定量或定性的界定，確定其風險等級。,R=P,S,采用小組討論或頭腦風暴會的方式分別從風險的可能性和嚴重度兩個方面，按照人,-,機,-,環(huán),-,管理（第一層次）和人子因素、機子因素、環(huán)子因素、管理子因素（第二層次）找出影響不安全事件的關(guān)鍵風險因素。,15,SMS,是什么,16,SMS,是什么,確定風險等級：,根據(jù)公式,R=PS,，找到相對應的風險等級。,圖：風險等級矩陣圖,風險控制：,根據(jù)風險值所處的等級，制定相應的風險措施對風險進行消除、緩解或隔離。,17,SMS,是什么,安全保證,安全保證,：通過信息的獲取、分析、評價和反饋，以發(fā)現(xiàn)公司手冊與局方規(guī)章、公司運行與公司手冊的不符合情況，并對其進行糾正，實現(xiàn)公司安全管理體系的持續(xù)改進。,18,18,安全促進,SMS,是什么,19,安全促進,：致力于建立各種信息發(fā)布和接收渠道，保證內(nèi)、外部信息暢通，從而保證員工充分了解公司的目標、重大事件和現(xiàn)狀、安全管理體系的功能、安全信息及經(jīng)驗教訓，形成自上而下和自下而上雙通道模式。,20,如何建設,SMS,建設良好的,SMS,建設積極的安全文化,基礎,21,安全文化的概念,廣義：指人類安全活動創(chuàng)造的安全生產(chǎn)和安全生活的觀念、環(huán)境和條件等成果之總和。,狹義：安全文化專指圍繞安全生產(chǎn)中人這個主體所產(chǎn)生的人文因素和人文環(huán)境的研究、控制成果。,民航行業(yè)中安全文化,（一）：民用航空活動中形成的航空安全資源和技術(shù)，以及航空活動相關(guān)人員的安全信念、安全觀念和行為準則。,（二）：民用航空活動中形成的航空從業(yè)人員的安全價值觀和行為準則。,22,如何建設,SMS,安全文化的提出,起源：起源于,20,世紀,80,年代的國際核工業(yè)領(lǐng)域,1986,年國際原子能機構(gòu)召開“,切爾諾貝利核電站,事故評審會”,1988,年在,核電的基本原則,中將安全文化的概念作為一種重要的管理原則予以落實，并滲透到核電廠以及相關(guān)的核電保障領(lǐng)域。,國際原子能機構(gòu)在,1991,年編寫的,評審報告,中首次定義了安全文化的概念，并建立了一套核安全文化建設的思想和策略。,1992,年,核安全文化,一書的中文版出版。,23,如何建設,SMS,1993,年我國原勞動部部長李伯勇同志首次將“安全文化”的慨念應用到我國，他說：“要把安全工作提高到安全文化的高度來認識”。,我國安全科學界又把這一高技術(shù)領(lǐng)域的思想引入了傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，把核安全文化深化到一般安全生產(chǎn)與安全生活領(lǐng)域，從而形成一般意義上的安全文化，拓寬到全民的安全文化。,24,如何建設,SMS,安全文化的提出,建立安全文化的目的：,樹立全員主動的安全文化意識，實,現(xiàn)從員工被動參與安全管理到主動參與安全管理的轉(zhuǎn)變,。,主動報告的路徑有：,25,如何建設,SMS,正確的安全觀,安全是企業(yè)經(jīng)營管理中第一位的大事，安全生產(chǎn)管理部門是企業(yè)的第一部門；,安全是人力資源、投資管理、運營流程等一切經(jīng)營管理行為的否決標準；,管理人員對于事故預防有直接責任，所有員工必須對自己的安全行為負責。,26,如何建設,SMS,正確的安全意識,安全工作人人有責；,風險是客觀存在的；,事故是可以預防的；,安全的工作是一種工作技能；,.,27,如何建設,SMS,建設積極安全文化的途徑：,通過規(guī)范崗位標準操作程序，明確崗位安全責任，提高全體員工的規(guī)章意識。,通過建立主動報告減免責政策和途徑，提升員工參與安全管理的主動性和積極性。,通過安全培訓，提高全體員工的安全認識和安全工作技能。,通過安全宣傳、教育，營造良好的安全運行氛圍，增強全體員工的安全責任感。,28,如何建設,SMS,安全文化的建設,一、不斷提高從業(yè)人員安全觀念和安全意識。,決策層學習實踐貫徹科學發(fā)展觀，樹立“安全第一”的哲學觀；,提高全員的安全文化科技素質(zhì)，從“要我安全”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙踩薄?29,如何建設,SMS,安全文化的建設,二、安全文化建設需要管理創(chuàng)新,及時借鑒現(xiàn)代安全管理的方法，建立一種和諧的安全生產(chǎn)運行機制，達到安全管理的期望目標；,決策層中建立起“安全第一，預防為主”的機制，并貫徹于一切生產(chǎn)經(jīng)營活動中；,通過內(nèi)部審核、審計、檢查等形式，規(guī)范員工行為；,安全文化建設要與管理激勵相結(jié)合。,30,如何建設,SMS,三、加強教育培訓，規(guī)范員工行為,教育員工，安全生產(chǎn)，人人有責；,突出行業(yè)特點，探索開展安全文化宣傳教育的新形式、新途徑。,培養(yǎng)員工的責任感。,31,如何建設,SMS,安全文化的建設,四、依靠科技進步，增加安全投入，推廣先進安全技術(shù)和成果,推廣應用安全運行新技術(shù)；,改善工作環(huán)境和工作條件；,32,如何建設,SMS,安全文化的建設,33,Dryden,案例分析簡介,1989,年,3,月,10,日，安大略航空公司,1363,航班在,Dryden,起飛，機型為剛從土耳其航空公司購買的,F28,飛機。,機組情緒不穩(wěn)定，氣象條件愈來愈差、業(yè)載超過簽派計劃、航班延誤、保留故障。,起飛滑跑過程中，第一次抬頭沒有成功，第二次在,5700,英尺位置離地，跑道全長,6000,英尺。,離地到達機頭高度位置后墜毀，死亡人數(shù)共計,24,人。,34,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析事件描述,0640,，機組在,Winnipeg,機場報告執(zhí)勤；計劃,0725,起飛，往返,Thunderbay,兩次，,1530,結(jié)束飛行。,由于業(yè)載超標，計劃每個航段在,Dryden,短停加油；同時，由于飛機,APU,故障，,Dryden,機場沒有地面啟動設備，因此簽派員通知機組短停時保持發(fā)動機運轉(zhuǎn)。,飛機制造廠禁止在任何一發(fā)運轉(zhuǎn)情況下，進行除冰作業(yè)。,0729,飛機從,Winnipeg,起飛，,Dryden,短停后,1030Thunderbay,，延誤,24,分鐘；,乘客登機后，計劃人數(shù)為,55,名旅客，實際登機人數(shù)為,65,人，另外一個航班取消后，,10,名旅客轉(zhuǎn)移到這個航班上。,機組建議超過的,10,名旅客下飛機，飛機此時處于超載狀態(tài)；,公司簽派員要求機組卸油，卸油完成后，飛機延誤,1,個小時，乘客抱怨嚴重,。,35,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析事件描述,1155,飛機從,winnipeg,起飛，此時,Dryden,機場能見度很低、并且預報有凍雨；,飛機在,Dryden,機場落地后，機組通過地面電話和運行中心發(fā)生激烈爭吵，摔掉話筒后登機。,此時，機場開始下雪，機長詢問地面是否可以進行除冰作業(yè)，但是沒有要求執(zhí)行除冰作業(yè)，機組沒有對飛機進行檢查。,機組滑向跑道，管制員要求機組等待另外一架小型飛機落地之后上跑道起飛；,機長廣播通知旅客，飛機延誤；,此時，雪越下越大，能見度在半英里以下；,兩名乘務員、旅客都很擔心機翼積雪，但是沒有向機長報告；,1209,，飛機滑跑，,15,英尺高度后向地面墜毀，,47,名乘客（機組）生還。,36,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析公司歷史,安達略航空公司是加拿大第三大地區(qū)性支線公司，,1981,年由兩家支線航空公司合并成立，成立前主要航空業(yè)務包括包機、急救等業(yè)務。,合并之后管理體制發(fā)生變化，幾個關(guān)鍵崗位空缺，,F28,機隊主管是公司董事長的親戚，缺乏,F28,運營合管理知識。,楓葉航空公司控股該公司，但是沒有給該公司提供有力的運行支持，尤其是運營噴氣客機的初期。,37,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析外部因素,1988,年啟用,F28,，并不具備經(jīng)批準的飛行手冊和,MEL,；,事故發(fā)生時，局方?jīng)]有簽派員資格要求，也沒有,MEL,要求；除冰指南也沒有；,1980,年起，局方工作壓力很大，預算緊張，培訓經(jīng)費削減。,38,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析航空器,使用時間：,16,年,從土耳其航空公司購買；,是本公司的第一架噴氣客機；,39,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析維修組織,本航空公司維修組織存在缺陷：該航空器存在,6,處故障（保留），包括,APU,；,保留故障過多，導致該飛機改飛本次不定期航班；,飛行員發(fā)現(xiàn)操作困難、故障，不寫在飛行記錄本，寫在紙上交給下個航班。,APU,故障，自動駕駛故障、應急撤離燈故障、氧氣面罩丟失等。,40,案例分析及總結(jié),Dryden,案例分析客艙程序,乘務員和乘客注意到了機翼上的積雪，沒有任何人試圖通知機長；,乘務員培訓中沒有鼓勵將運行中的問題向機長通報；,41,案例分析及