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1、,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄,劉 敏,山東英才學(xué)院,,第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄劉 敏,1,第一節(jié) 概述,醫(yī)療與護(hù)理文件包括：,病歷,醫(yī)囑單,整體護(hù)理記錄文件,護(hù)理記錄單,病室交班報(bào)告,,第一節(jié) 概述醫(yī)療與護(hù)理文件包括：,2,第一節(jié) 概述,有利于信息的交流,提供評(píng)價(jià)的依據(jù),提供教學(xué)與科研資料,提供法律依據(jù),4,1,2,3,一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義,,第一節(jié) 概述有利于信息的交流提供評(píng)價(jià)的依據(jù)提供教學(xué)與科研,3,二、醫(yī)療與護(hù)理文件,記錄的原則,及時(shí),準(zhǔn)備,清晰,簡(jiǎn)要,完整,第一節(jié) 概述,,二、醫(yī)

2、療與護(hù)理文件及時(shí)準(zhǔn)備清晰簡(jiǎn)要完整第一節(jié) 概述www,4,（一）管理的要求,1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，,記錄和使用后必須放回原處。,2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。,3、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單,4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。,三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管,,（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，2、必,5,三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管,住院患者病案排列順序,體溫單,醫(yī)囑單,入院記錄,病史及體格檢查,病程記錄,會(huì)診記錄,各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告,護(hù)理記錄單,住院病歷首頁(yè),門急診病歷,出院患者病案排列順序

3、,住院病歷首頁(yè),出院或死亡記錄,入院記錄,病史及體格檢查,病程記錄,會(huì)診記錄,各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告,護(hù)理記錄單,醫(yī)囑單,體溫單,(二)病歷排列順序,,三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管住院患者病案排列順序出院患者病案,6,第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫,一、體溫單,二、醫(yī)囑單,三、護(hù)理記錄單,四、病室報(bào)告,五、護(hù)理病歷,,第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單www.ycxy.,7,一、體溫單,體溫單,排列在,住院病例的首頁(yè),，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。,,一、體溫單,8,一、體溫單,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。,一般以七天為一頁(yè)，用于

4、繪制患者的T、P、R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。,用,藍(lán)墨、紅墨水或,紅,藍(lán)鉛筆,書寫，禁用圓珠筆。,,一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。www.ycxy.,9,1,4,3,2,一、體溫單,1.用藍(lán)鋼筆填寫姓名、,年齡、科別、病室、,人院日期和住院號(hào)。,2.填寫入院日期一欄時(shí)，每頁(yè)的,第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余,6天只寫日，如在6天內(nèi)遇到新的,年份或月份開始，則應(yīng)填寫年、,月、日或月、日,3.住院天數(shù)從入院后,的第一天開始算起，,直至出院,4.用藍(lán)墨水鋼筆填寫手術(shù),后天數(shù)，以手術(shù)次日為第一,日，連續(xù)填寫7天。若

5、在7天,內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第,一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第,二次手術(shù)日作為分子。,(一)眉欄,,1432一、體溫單1.用藍(lán)鋼筆填寫姓名、2.填寫入院日,10,（二）4042之間的記錄：,體溫4042之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。如人院于10點(diǎn)15分；手術(shù)于11點(diǎn)。,一、體溫單,,（二）4042之間的記錄：體溫4042之間用紅鋼筆,11,一、體溫單,（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制,,一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制www.ycxy.,12,1、體溫曲線的繪制,（1）體溫符號(hào)：腋溫用藍(lán)“,”表示，口溫用藍(lán)“,”表示，肛溫用藍(lán)“,0,”表

6、示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。,（2）物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“,0,”表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連；下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度相連。,（3）體溫不升，于35處用藍(lán)筆畫一藍(lán)“,”，并于相連溫度相連，在藍(lán)筆處向下劃一箭頭，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。,（4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母：“v”(verified,核實(shí)),（5）擅自外出會(huì)拒絕測(cè)體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。,,1、體溫曲線的繪制（1）體溫符號(hào)：腋溫用藍(lán)“”表示，口溫用,13,2、脈搏曲線的繪制,（1）脈

7、搏用紅“,”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅“,0,”表示，相鄰的心率用紅線相連；,（2）當(dāng)患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時(shí)，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿；,（3）當(dāng)體溫與脈搏在一點(diǎn)上相重時(shí)，在體溫符號(hào)外劃一紅圈。,,2、脈搏曲線的繪制（1）脈搏用紅“”表示，相鄰的脈搏用紅,14,3、呼吸曲線的繪制,呼吸在體溫單34以下、相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)，記錄1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯(cuò)開書寫。,,3、呼吸曲線的繪制呼吸在體溫單34以下、相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄,15,底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量

8、單位。,1.大便次數(shù)每24 h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”，排大便一次記“l(fā)”，大便失禁符號(hào)以“*”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示。,2.尿量與出入液體量記錄前一日24 h的總量。,3.體重kg計(jì)算填寫。一般新人院患者應(yīng)記錄體重，以后每周記錄1次。,4.血壓在體溫單34以下，血壓欄內(nèi)記錄。記錄采用分?jǐn)?shù)式，即收縮壓舒張壓kPa(或mmHg)；如果連續(xù)測(cè)量血壓，則應(yīng)記錄在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)(上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi))。,5.頁(yè)數(shù)用藍(lán)鋼筆逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,。,一、體溫單,（四）底欄記錄,,底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后,16,二、醫(yī)囑,醫(yī)師,在醫(yī)療

9、活動(dòng),中下達(dá)的指令。,,二、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng),17,（一）概念,醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用的，也是護(hù)士執(zhí)行查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù)。,(二）醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及次數(shù))、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。,二、醫(yī)囑,,（一）概念二、醫(yī)囑,18,(三)醫(yī)囑的種類,1、長(zhǎng)期醫(yī)囑,長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，從醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止。例,如，內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、流質(zhì)飲食、安茶堿0.1 Tid。,2、臨時(shí)醫(yī)囑,臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)

10、在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次，有,的限定執(zhí)行時(shí)間。例如心痛定10mg舌下含服st。,3、備用醫(yī)囑,(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(pm)有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí),間限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。,(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)有效時(shí)間在12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行,則失效。例如，可待因0.03 p0 sos。,4、特殊醫(yī)囑,二、,醫(yī)囑,,(三)醫(yī)囑的種類二、醫(yī)囑,19,（四）醫(yī)囑的處理：原則,先急后緩、先臨時(shí)后長(zhǎng)期。,二,、醫(yī)囑,,二、醫(yī)囑,20,醫(yī)囑的處理：方法,二、醫(yī)囑,護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種,執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲

11、食單等，,并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護(hù)士執(zhí)行,后，必須在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。,1、長(zhǎng)期醫(yī)囑,醫(yī)囑處理的方法,,醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的,21,醫(yī)囑的處理：方法,二、醫(yī)囑,護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí),行單上，如輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯蔚?，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃,鉤，然后簽全名。護(hù)士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽,全名。,2、臨時(shí)醫(yī)囑,醫(yī)囑處理的方法,,醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的,22,醫(yī)囑的處理：方法,二、,醫(yī)囑,(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 。寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時(shí)間。,例如，哌替啶50mg im q6h pm，護(hù)士每次

12、執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí),行時(shí)間并簽全名，供下一班參考。,(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑。寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。,例如，地西泮5mg p0 sos，過(guò)時(shí)未執(zhí)行，由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi),寫“未用”二字。,3、備用醫(yī)囑,醫(yī)囑處理的方法,,醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 。寫在長(zhǎng),23,（四）醫(yī)囑的處理：方法,4、,停止醫(yī)囑處理,把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間,在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名,二、醫(yī)囑,,（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑,24,（四）醫(yī)囑的處理：方法,5、重整醫(yī)囑,凡長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整

13、醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽名。當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下劃一紅橫線，并在其下面用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開寫新的醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。,二、醫(yī)囑,,（四）醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑,25,（五）注意事項(xiàng),1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。,2.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑

14、必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。,3.凡需要下一班執(zhí)行的I臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明。,4.對(duì)已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。,5.醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月核對(duì)，核對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名。,二、醫(yī)囑,,（五）注意事項(xiàng)二、醫(yī)囑,26,（一）目的,危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。,三,、護(hù)理記錄單,,（一）目的三、護(hù)理記錄單,27,（二）記錄內(nèi)容,記錄內(nèi)容包括患者

15、姓名、病室、日期、住院號(hào)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果等。,三、護(hù)理記錄單,,（二）記錄內(nèi)容三、護(hù)理記錄單,28,(1)眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫。,(2)白班7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫，夜班7pm7am用紅鋼筆填寫。,(3)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施以及效果，每次記,錄后應(yīng)簽全名,(4)各班交班前應(yīng)將病情變化及治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，作一簡(jiǎn)明扼要的,小結(jié)。24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。,(5)患者出院或死亡后危重患者護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存。,（三）書寫要求,三、護(hù)理記錄單,,(1)眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫。（三）書寫要求三、護(hù)理記錄,2

16、9,四、病室護(hù)理交班報(bào)告,,四、病室護(hù)理交班報(bào)告,30,（一）目的,病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。接班護(hù)士閱讀病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況，使護(hù)理工作連續(xù)地、有計(jì)劃地進(jìn)行。,（二）交班內(nèi)容,1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng),2.書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。,四、病室護(hù)理交班報(bào)告,,（一）目的四、病室護(hù)理交班報(bào)告www.ycxy.c,31,（三）書寫要求,1.交班志填寫時(shí)間應(yīng)在各班(白、晚、夜)下班前完成,2.一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名,3.“特殊交班”是值班護(hù)士用來(lái)交代有關(guān)事項(xiàng)的書面提示，要求語(yǔ)句簡(jiǎn)單明了，,4.在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。,5.書寫患者動(dòng)態(tài)時(shí)白班、晚班、夜班之間空1行。,四、病室護(hù)理交班報(bào)告,,（三）書寫要求四、病室護(hù)理交班報(bào)告,32,五、護(hù)理病歷,有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄,主要內(nèi)容,病人入院