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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),醫(yī)學(xué)課件,*,thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP,血栓性血小板減少性紫癜,醫(yī)學(xué)課件,1,thrombotic thrombocytopenic pu,目錄,流行病學(xué)病理,病因,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,治療,預(yù)后及預(yù)防,醫(yī)學(xué)課件,2,目錄醫(yī)學(xué)課件2,定義,血栓性血小板減少性紫癜,(thrombotic thrombocytopenic purpura,，,TTP),為一種罕見的微血管血栓,-,出血綜合征。這是一組由于微循環(huán)中形成了血小板血栓，血小板數(shù)因大量消耗而減少所

2、形成的紫癜。由于小動(dòng)脈與微血管的栓死，導(dǎo)致器官缺血性功能障礙乃至梗死，對(duì)微循環(huán)依賴性強(qiáng)的器官,(,腦、腎等,),最易出現(xiàn)癥狀,醫(yī)學(xué)課件,3,定義 血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic,流行病學(xué)病理,TTP,的發(fā)病率較低，每年約,1100,萬。但的統(tǒng)計(jì)表明，中國的病例數(shù)在增加，已報(bào)道,500,例以上；國外僅,血栓性血小板減少性紫癜病理圖,美國每年的發(fā)病數(shù)也在,500,1000,例，如果加上某些不典型的病人則數(shù)量還要增多。病人以女性為多，,20,60,歲，沒有地域或種族的差異,醫(yī)學(xué)課件,4,流行病學(xué)病理 TTP的發(fā)病率較低，每年約1100萬。但,TTP,的病因,尚未完全闡明。多數(shù)病人無誘因

3、可尋，稱為原發(fā)性。,少數(shù)病人可有遺傳、免疫異常、感染、妊娠或用藥史等背景，如繼發(fā)于藥物過敏,(,抗生素如青霉素類、磺胺藥、碘、苯妥英鈉、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普魯卡因胺、口服避孕藥等,),；,中毒,(CO,、染料、漆、蜂和狗咬等,),；感染,(,細(xì)菌、立克次體、呼吸道及腸道病毒、流感、單純皰疹,Coxakie B,、支原體肺炎屬等,),；,免疫性疾病,(,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、,SLE,多動(dòng)脈炎 舍格倫綜合征,),；,妊娠后期 腫瘤化療,(,絲裂霉素多見,),、環(huán)孢素,A,，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等 報(bào)道,HIV,感染相關(guān)的,TTP,，伴有嚴(yán)重貧血和血小板減少，以及輕度腎功能不全。

4、,醫(yī)學(xué)課件,5,TTP的病因 尚未完全闡明。多數(shù)病人無誘因可尋,發(fā)病機(jī)制,關(guān)于,TTP,的發(fā)病機(jī)制尚無定論，較流行的學(xué)說為血小板聚集能力過強(qiáng)，形成血小板栓子，黏附于血管內(nèi)皮，引起其繼發(fā)性改變，可能的發(fā)病機(jī)制主要有：,1.,小血管病變 在有明顯病變的毛細(xì)血管中，電鏡下可見內(nèi)皮有血栓形成前病理變化，由于微循環(huán)中發(fā)生病變，故可引起微血管病性紅細(xì)胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病變較廣泛，則可導(dǎo)致血小板減少，文獻(xiàn)報(bào)告,TTP,可伴發(fā)盤形或系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等，這些疾病的特點(diǎn)都有一定程度的血管炎病變,。,醫(yī)學(xué)課件,6,發(fā)病機(jī)制 關(guān)于TTP的發(fā)病機(jī)制尚

5、無定論，較流行的學(xué)說為血小,發(fā)病機(jī)制,2.,彌散性血管內(nèi)凝血,(DIC),血栓性血小板減少性紫癜主要病理變化為微循環(huán)中有血栓形成，有人認(rèn)為血栓性血小板減少性紫癜的本質(zhì)是,DIC,。,Takahashi,等檢測(cè)了,10,例急性,TTP,患者的血漿凝血酶,-,抗凝血酶,復(fù)合物,(TAT),和纖溶酶,-2-,抗纖溶酶復(fù)合物,(PAP),。病人的,TAT,和,PAP,值均高于正常對(duì)照，但兩者之間未見相關(guān)性。,5,例患者緩解后，其,PAP,和,TAT,值均明顯下降，但其他止凝血指標(biāo)未見異常,醫(yī)學(xué)課件,7,發(fā)病機(jī)制2.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)血栓性血小板減少性紫,發(fā)病機(jī)制,3.,前列環(huán)素,(PGI2),

6、合成減少或血漿中缺乏某些防止,PGI2,降解的因子。約,60%,的,TTP,患者用全血或血漿可以獲得緩解，若用,5%,白蛋白治療則病情惡化。經(jīng)研究，患者,PGI2,生成正常，但其降解速度加速，提示正常血漿中有一種能防止,PGI2,迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期為,2,周，它能延長,PGI2,的生物活性 其缺乏可導(dǎo)致,PGI2,減少，伴發(fā)微血管血栓形成。,Hensby,等,(1979),報(bào)道,TTP,患者血漿中,6,酮,-PGF1a,減少，進(jìn)一步證實(shí)這一學(xué)說。,醫(yī)學(xué)課件,8,發(fā)病機(jī)制3.前列環(huán)素(PGI2)合成減少或血漿中缺乏某些防,發(fā)病機(jī)制,4.,免疫學(xué)說,有人認(rèn)為在血栓性

7、血小板減少性紫癜中所見到的血管病變系免疫損傷所致，用,3H,脯氨酸標(biāo)記內(nèi)皮細(xì)胞，用,TTP,患者的血漿孵育可使內(nèi)皮細(xì)胞殺傷,42%,，對(duì)照組僅,8.6%,此外用,TTP,血清中的,IgG,可使內(nèi)皮細(xì)胞殺死率達(dá),70%,，而對(duì)照組僅,16.8%,醫(yī)學(xué)課件,9,發(fā)病機(jī)制4.免疫學(xué)說 有人認(rèn)為在血栓性血小板減少性紫癜中所見,臨床表現(xiàn),(1),血小板減少引起的出血,(2),微血管病性,溶血性貧血,(3),神經(jīng)精神癥狀,(4),腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。,(5),發(fā)熱：,醫(yī)學(xué)課件,10,臨床表現(xiàn)(1)血小板減少引起的出血醫(yī)學(xué)課件10,臨床表現(xiàn),起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、

8、虛弱、少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速 出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女陰道流血為最初主訴。,1.,典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn),(1),血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一,。,醫(yī)學(xué)課件,11,臨床表現(xiàn) 起病急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱、少數(shù),臨床表現(xiàn),(2),微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有,1/2,的病例出現(xiàn)黃疸、,20%,有肝脾腫大，少數(shù)情況下有,Raynaud,現(xiàn)象。,醫(yī)學(xué)課件,12,臨床表現(xiàn)(2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧

9、血。約有1/,臨床表現(xiàn),(3),神經(jīng)精神癥狀：,典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定血栓性血小板減少性紫癜的預(yù)后,Silverstein,所報(bào)道的,168,例中,151,例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,(,占,90%),，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過性，,50%,可改善，可以反復(fù)發(fā)作。患者均有不同程度的意識(shí)紊亂，,30%,有頭痛和,(,或,),失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。,45%,有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為血栓性血小板減少性紫癜的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。,

10、醫(yī)學(xué)課件,13,臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)精神癥狀：醫(yī)學(xué)課件13,臨床表現(xiàn),(4),腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。,(5),發(fā)熱：,90%,以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：,繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性；,下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂；,組織壞死；,溶血產(chǎn)物的釋放；,抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。,醫(yī)學(xué)課件,14,臨床表現(xiàn)(4)腎臟損害：肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功,臨床表現(xiàn),(6),其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異?；蚋鞣N心律失常，尸解為急性心肌梗死

11、。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致,。,醫(yī)學(xué)課件,15,臨床表現(xiàn)(6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，,2.,分型,(1),急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，,7,14,天出現(xiàn)癥狀。約有,75%,的患者在發(fā)病后,3,個(gè)月內(nèi)死亡。常見死亡原因?yàn)槌鲅X血管意外，或心肺腎功能衰竭。,慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。,反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作,1,5,次，存活平均,9,個(gè)月,12,年，中位存活期,5.1,年。,先天型：有同卵雙胎發(fā)生,TTP,。,醫(yī)學(xué)課件,16,2.分型(1)急性型：多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，714天出,(2),繼發(fā)型：,

12、妊娠并發(fā),TTP,，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前 也可發(fā)生在生產(chǎn)后第,1,周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道一組,151,例,TTP,其中,23,例同時(shí)存在,SLE,。另有報(bào)道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生,TTP,，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時(shí)發(fā)生,TTP,，也有,ITP,間隔,4,個(gè)月后發(fā)生,TTP,腫瘤可引起,TTP,，如淋巴瘤，可在,2,6,個(gè)月后發(fā)生,TTP,。,醫(yī)學(xué)課件,17,(2)繼發(fā)型：醫(yī)學(xué)課件17,1,、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),張之南主編的,血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn),一書中根據(jù)中國外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 主要診斷依 據(jù)：,(1),微血管病性溶血性貧血：,貧血多

13、為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。,微血管病性溶血。,A.,黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性，偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。,B.,血片中破碎紅細(xì)胞,2%,，偶見有核紅細(xì)胞。,C.,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。,D.,骨髓紅系高度增生,粒,/,紅比下降。,E.,高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。,F.,血漿結(jié)合珠蛋白,(haptoglobin),、血紅素結(jié)合蛋白,(hemopexin),減少，乳酸脫氫酶升高,。,醫(yī)學(xué)課件,18,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)醫(yī)學(xué)課件18,1,、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),(2),血小板減少與出血傾向：,血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。,皮膚和,(,或,),其他部位出血

14、。,骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，可伴成熟障礙。,血小板壽命縮短,。,醫(yī)學(xué)課件,19,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(2)血小板減少與出血傾向：醫(yī)學(xué)課件,1,、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù),(3),神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛 性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙、抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。,以上,3,項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。,(4),腎臟損害：表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型、血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。,(5),發(fā)熱：多為低、中度。,醫(yī)學(xué)課件,20,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)(3)神經(jīng)精神異常：可出現(xiàn)頭痛 性格改,2.

15、,輔助診斷根據(jù),組織病理學(xué)檢查可作為診斷,TTP,的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，,PAS,染色陽性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積 小動(dòng)脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死 但無炎性細(xì)胞浸潤或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種,。,醫(yī)學(xué)課件,21,2.輔助診斷根據(jù) 組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助,病理分型,(1),根據(jù)病程分型：,急性：起病快，治愈后至少,6,個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。,慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。,復(fù)發(fā)性：治愈后,6,個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在,1,個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，,1,個(gè)月后

16、復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。,慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù),7.5%,。,(2),根據(jù)病因分型：,特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。,繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染 癌癥、藥物等,。,醫(yī)學(xué)課件,22,病理分型(1)根據(jù)病程分型：醫(yī)學(xué)課件22,3.,診斷評(píng)析,(1),典型的,TTP,具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血，血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征就可診斷,TTP,，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于血栓性血小板減少性紫癜預(yù)后兇險(xiǎn)，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了,DIC,等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮血栓性血小板減少性紫癜，并盡快開始治療。,醫(yī)學(xué)課件,23,3.診斷評(píng)析(1)典型的TTP具備五聯(lián)征：但不少學(xué)者認(rèn)為,3.,診斷評(píng)析,(2)TTP,缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過性 需仔細(xì)了解。,(3),診斷,TTP,時(shí)：應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等，隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發(fā),TTP,的報(bào)道逐漸增多，而且有些理