血液內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求血液內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求(一)病史1.現(xiàn)病史:重點(diǎn)詢問(wèn)與血液病有關(guān)的各種重要癥狀,如貧血、出血、感染、腫塊、骨骼疼痛等。(l)貧血:詳細(xì)描述貧血的表現(xiàn)(如疲乏無(wú)力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、氣短等)，發(fā)生的速度及與活動(dòng)的關(guān)系。貧血的原因或誘因、發(fā)展過(guò)程、程度及并發(fā)癥；診治經(jīng)過(guò)及療效。(2)出血:出血的表現(xiàn)及部位、程度、誘因、緩急、特點(diǎn)以及伴隨癥狀等。(3)骨骼疼痛:部位、性質(zhì)、程度,有無(wú)壓痛、叩擊痛；有無(wú)畸形、腫塊、骨折、活動(dòng)障礙及神經(jīng)壓迫癥狀等。（4）發(fā)熱：起病情況、病程、程度、誘因及頻度等，有無(wú)伴隨癥狀，診治經(jīng)過(guò)等。(5)皮膚、口咽、肛門(mén)等有無(wú)感染灶;有無(wú)淋巴結(jié)腫大、脾腫大,及其在病程中增大或縮小的變化情況。(6)有無(wú)食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物,有無(wú)應(yīng)用氯霉素、氨基比林、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無(wú)輸血,過(guò)去化療情況等。2.既往史:有無(wú)慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲(chóng)病、糖尿病,有無(wú)出血傾向等。3.個(gè)人史、月經(jīng)婚育史:居住地、職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣,有無(wú)放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史,女性患者月經(jīng)、妊娠、分娩、授乳等情況,兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。4.家族史:有無(wú)出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳疾病。(二)體格檢查應(yīng)特別注意面容、皮膚與粘膜的色澤與出血情況。皮膚粘膜有無(wú)蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃染,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。皮膚有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無(wú)出血?？谇?、咽峽、腸道或肛門(mén)等部位有無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。有無(wú)淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大,有無(wú)胸骨叩擊痛和其他部位骨骼痛及腫塊，有無(wú)特殊面容及血栓性靜脈炎。(三)輔助檢查:1、血尿便常規(guī)、各種凝血實(shí)驗(yàn)以及血漿凝血因子的測(cè)定，各種紅細(xì)胞酶的測(cè)定，血清鐵蛋白及血清鐵的測(cè)定，血液免疫學(xué)測(cè)定等。2、骨髓檢查。3、淋巴結(jié)和腫塊的穿刺、涂片的病理學(xué)檢查。