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1、實驗室標(biāo)本管理制度1 目的規(guī)范對標(biāo)本采集、運輸、簽收、核對、檢驗、儲存、處理等環(huán)節(jié)的管理，確保臨床標(biāo)本的檢驗質(zhì)量，符合生物安全要求。2 范圍適用于標(biāo)本采集、運輸、簽收、核對、檢驗、儲存、處理的管理。3 職責(zé)3.1 質(zhì)量技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織制定、審核發(fā)布本科臨床檢驗通訊和樣本采集手冊，對全院進(jìn)行分析前質(zhì)量控制培訓(xùn)；3.2 標(biāo)本采集人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的采集；3.3 中央配送人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的運輸；3.4 標(biāo)本簽收人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的簽收、拒收、前處理和分發(fā)；3.5 檢驗人員負(fù)責(zé)的標(biāo)本核收、檢驗、檢驗后的保存；3.6 清潔人員負(fù)責(zé)標(biāo)本的消毒、銷毀。4 要求4.1 質(zhì)量技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織制定、審核發(fā)布本科臨床檢驗通訊和

2、樣本采集手冊，對全院進(jìn)行分析前質(zhì)量控制培訓(xùn)，并保存相關(guān)培訓(xùn)記錄，如果出現(xiàn)新類型的標(biāo)本或SOP 文件發(fā)生改變，應(yīng)該及時進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。4.2 標(biāo)本采集4.2.1 條碼打印：住院病人由臨床醫(yī)生開具檢驗項目，病人交費，打印條碼。4.2.2 采集：由醫(yī)護(hù)人員采集的標(biāo)本，醫(yī)護(hù)人員按照標(biāo)識管理及核對制度做好病人身份管理識別，按照樣本采集手冊要求，根據(jù)檢驗?zāi)康牟杉铇?biāo)本，并標(biāo)本容器上貼好條碼。由患者自行留取標(biāo)本的（如大、小便等）需要在標(biāo)本容器上貼好條碼。4.3 標(biāo)本運輸4.3.1 標(biāo)本運輸條件醫(yī)院本部標(biāo)本運輸統(tǒng)一使用本科提供的標(biāo)本箱，密閉，防震，防漏，防污染，按照生物安全要求運輸。實業(yè)街和太升路分部標(biāo)本，除

3、特殊標(biāo)本需要溫室或保溫保存處，都采取冷鏈要求運輸，標(biāo)本箱要有溫度和濕度記錄，由專人運輸每天定時運輸，保證標(biāo)本質(zhì)量和運輸?shù)陌踩?.3.2 運送人員要求運送人員由醫(yī)院中央配送統(tǒng)一安排，應(yīng)保證足夠的工作人員值班，保持通訊暢通，工作人員應(yīng)經(jīng)過專門相關(guān)的培訓(xùn)。4.3.3 急診標(biāo)本的運送當(dāng)臨床有急診標(biāo)本運送需求，中央配送中心工作人員應(yīng)在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)，優(yōu)先配送，在 10 分鐘內(nèi)送達(dá)實驗室，并做好交接工作。4.3.4 平診標(biāo)本的運輸標(biāo)本采集后盡快送到實驗室，并根據(jù)項目 TAT 要求，與各專業(yè)組協(xié)調(diào)配合運送時間，以保證標(biāo)本質(zhì)量，若標(biāo)本不能及時轉(zhuǎn)運到實驗室或欲將標(biāo)本送到上級部門或檢測中心進(jìn)行分析時，應(yīng)將標(biāo)

4、本裝入試管密封，置冰箱或冷藏箱，必要時分離血液成分保存。4.3.5 高危樣品的運輸如果標(biāo)本具有高致病性或高傳染性，應(yīng)按國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)要求和生物安全要求運輸，如乙肝病人標(biāo)本、艾滋病病人標(biāo)本、病原微生物標(biāo)本等，在本級實驗室不能運輸?shù)臉?biāo)本禁止運輸。4.4 標(biāo)本簽收4.4.1 簽收：標(biāo)本的簽收由前處理工作人員完成。標(biāo)本采集或送達(dá)后，應(yīng)立即簽收。按照標(biāo)識管理及核對制度進(jìn)行標(biāo)本核查，登錄簽收程序，電腦簽收標(biāo)本，如果標(biāo)本不合格應(yīng)拒收，按 4.5 執(zhí)行。對于急診標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先簽收。4.4.2 如果需要臨時補單或一份標(biāo)本做多項檢驗，開單科室或醫(yī)生需先與實驗室專業(yè)組聯(lián)系，視標(biāo)本情況和檢驗項目決定是否能補單，并

5、在申請單上注明“補單”字樣。4.5 標(biāo)本拒收4.5.1 不合格的標(biāo)本按標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行4.5.2 拒收的不合格標(biāo)本，電話通知臨床科室重新抽血，并做好相關(guān)記錄。只退回申請單，標(biāo)本由實驗室保存 7 天。4.6 標(biāo)本前處理4.6.1 合格標(biāo)本簽收成功后，按照各專業(yè)組要求進(jìn)行編號、分離、分發(fā)等。急診標(biāo)本應(yīng)優(yōu)先處理。4.6.2 如果是外包標(biāo)本，應(yīng)填寫外送標(biāo)本登記本，按照外送標(biāo)本要求處理標(biāo)本，通知外包方盡快取走標(biāo)本檢驗，并做與外包方的標(biāo)本交接記錄。4.7 檢驗中標(biāo)本的管理4.7.1 標(biāo)本發(fā)放到專業(yè)組后，應(yīng)先進(jìn)行核收。4.7.2 檢驗中的標(biāo)本按專業(yè)組編號原則進(jìn)行分類編號，對未檢驗和已經(jīng)檢驗還未出報告的標(biāo)本應(yīng)

6、嚴(yán)格區(qū)域分開，防止標(biāo)本混淆，如果需要放置的標(biāo)本，注意與已檢驗的標(biāo)本區(qū)分。4.8 標(biāo)本的重新采集4.8.1 檢驗過程中，如果發(fā)現(xiàn)以下情況（標(biāo)本簽收時不能發(fā)現(xiàn)的不合格標(biāo)本）應(yīng)通知重新采集標(biāo)本：4.8.1.1 標(biāo)本溶血；4.8.1.2 標(biāo)本脂血；4.8.1.3 標(biāo)本凝固；4.8.1.4 結(jié)果與臨床不符需要復(fù)查的等。4.8.2 通知：通知臨床重新抽血，不合格標(biāo)本只退回申請單，標(biāo)本由實驗室保存七天。4.8.3 重抽標(biāo)本的簽收：簽收時注明重抽標(biāo)本的時間并在報告時在備注欄注明重抽時間。4.9 檢驗后標(biāo)本的保存4.9.1 出具報告后的標(biāo)本應(yīng)注明檢驗日期、檢驗項目、專業(yè)組、編號，分類放置冰箱保存，標(biāo)本至少放置七

7、天以上。4.9.2 免疫組的感染性疾病的標(biāo)本應(yīng)分離血清，-20保存至少半年，其他成分至少保存 7 天以上。4.9.3 如需特殊保存的標(biāo)本（如微生物、骨髓片、細(xì)胞形態(tài)片等）按相關(guān)專業(yè)保存。4.10 廢棄標(biāo)本處理對于保存期到的標(biāo)本，按生物安全要求處理，具體按醫(yī)療實驗室廢棄物處理辦法執(zhí)行。4.11 標(biāo)本管理應(yīng)急預(yù)案4.11.1 當(dāng)標(biāo)本出現(xiàn)采集錯誤、遺失、不合格、濺灑事故等應(yīng)按標(biāo)本管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行。4.11.2 按不良事件上報醫(yī)院相關(guān)部門。5 相關(guān)文件急診檢驗管理制度檢驗通訊樣本采集手冊生物安全手冊醫(yī)療實驗室廢棄物處理辦法標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本管理應(yīng)急預(yù)案6 附則實驗室標(biāo)本管理流程實驗室標(biāo)本保存、處理登記本