農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷親愛(ài)的同學(xué)：你好！這是一份有關(guān)你們自己的問(wèn)卷調(diào)查，你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答。答題說(shuō)明:選擇題在選定的題號(hào)上打“”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（ ）內(nèi)性別 年齡 年級(jí)第一部分 留守兒童生活狀況一、 家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（ ）元2、主要收入來(lái)源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母 B外祖父母 （3）親戚監(jiān)護(hù) （4）同輩監(jiān)護(hù) （5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù) （6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲 B粗識(shí)字 C小學(xué) D初中 E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活 B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí) C負(fù)責(zé)人身安全 D進(jìn)行思想品德教育 E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛(ài) B沒(méi)辦法推托 C冷淡 D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況： A比父母在家時(shí)好 B與父母在家時(shí)一樣 C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)： A有 B無(wú)3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況： A常做 B偶然做一些 C不做第二部分 留守兒童心理狀況一、 性格：A開(kāi)朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上2、母親的文化程度：A文盲 B小學(xué) C初中 D高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi) B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A 1年以內(nèi) B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次? A一到三個(gè)月 B三個(gè)月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話 B書(shū)信 C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次? A一周以內(nèi) B一周到一個(gè)月 C不固定 D不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？ A一個(gè)月 B近半年 C一年多 D兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ? A每天B一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無(wú)所謂11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念 B有時(shí)想念 C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？ A愿意 B 愿意，但希望?；丶?C不愿意13、你有心理話最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？ A父親 B母親 C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人 D老師 E同學(xué) F朋友14、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)心里話嗎？ A常說(shuō) B有時(shí)說(shuō) C不愿說(shuō)15、愿意和老師說(shuō)心里話嗎？ A愿意 B 說(shuō)一點(diǎn) C不愿意16、你最希望和誰(shuí)住在一起？A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹D親戚 E同學(xué)朋友17、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？ A時(shí)常有 B有時(shí)有 C沒(méi)有18、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù) B自己膽小怕事 C別人故意挑釁 D其他原因（ ） 19、你喜歡班集體嗎？A喜歡 B比較喜歡 C不喜歡 20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大 B一般 C沒(méi)有21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡 B一般 C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？A愛(ài)和同學(xué)交往 B與不良青少年交往 C不愛(ài)交往，孤僻三、理想：你將來(lái)最想干什么？（ ）第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績(jī) A 優(yōu) B良 C一般 D差二、學(xué)習(xí)態(tài)度 1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 C一般 D不喜歡 2、不喜歡上學(xué)的原因是（ ）3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用 B沒(méi)有影響 C 起壞作用4、起壞作用體現(xiàn)在： A缺少監(jiān)督 B因思念父母精力分散 C其他三、學(xué)習(xí)滿意度1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是： A成績(jī)不理想 B可以更好 C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（ ）四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（ ）2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分 C沒(méi)有人3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意 B比較滿意 C不滿意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母 B老師 C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友 E其他人第四部分 留守兒童教育狀況一、 家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間：A 1小時(shí) B 2小時(shí) C 3小時(shí)2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管 B有時(shí)有人管 C沒(méi)有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有 B沒(méi)有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格 B有時(shí)過(guò)問(wèn) C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度： A堅(jiān)決反對(duì) B放任自流 C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加 B有時(shí)參加 C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系 B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系 8、你所在的學(xué)校有沒(méi)有舉辦過(guò)家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有 B沒(méi)有 C不清楚9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？ A愿意 B不知道 C不愿意 10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決？（ ）11、你的道德行為習(xí)慣： A好 B較好 D較差12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B有抽煙等不良行為 C很少參加集體活動(dòng) D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人 E其它不良行為（ ） 13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散 B不講衛(wèi)生 C愛(ài)講臟話 D小偷小摸 E早戀 其他二、學(xué)校教育、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？有沒(méi)有、你的老師做家訪的情況： A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1次 C一年或幾年1次 D沒(méi)有、你所在的學(xué)校開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期12次 B每年1次 C不清楚、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況? A有 B沒(méi)有、你在剛過(guò)去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？ A是 B不是6、你在接下來(lái)的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算？A有 B沒(méi)有7、你所在的學(xué)校有沒(méi)有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？A有 B沒(méi)有8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊(cè)？有 沒(méi)有三、社會(huì)教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：隨時(shí)有 至少一學(xué)期次一年或幾年次 沒(méi)有、村干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：隨時(shí)有 至少一學(xué)期次一年或幾年次 沒(méi)有、縣關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛(ài)行動(dòng)： 隨時(shí)有 至少一學(xué)期一年或幾年次沒(méi)有、村上是否有留守兒童活動(dòng)陣地？有 沒(méi)有、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛(ài)留守兒童工作機(jī)構(gòu)：有沒(méi)有、村、社是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童工作機(jī)構(gòu)：有沒(méi)有、村、社是否有留守兒童花名冊(cè)：有沒(méi)有