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兒童哮喘診治中的幾個熱點問題及對策,,支氣管哮喘（哮喘）是影響兒童健康的最常見疾病之一。近二十年來，兒童哮喘的患病率和病死率的上升比成人更為明顯。哮喘患者中約半數(shù)是在12歲以前開始發(fā)病的，因此，對兒童哮喘的防治是 整個哮喘防治中的一個十分重要的組成部分,指南不斷推出 然現(xiàn)狀依然堪憂,哮喘發(fā)病率逐年上升 臨床診斷及治療方面還有許多問題困惑著臨床醫(yī)生，也是爭議的焦點,問題一 嬰幼兒哮喘的診斷,全球哮喘起病年齡情況,兒童哮喘的診斷,1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。 2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型,（1）早期一過性喘息 （2）早期起病的持續(xù)性喘息 （3）遲發(fā)性喘息/哮喘,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者 喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟 大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,早期起病的持續(xù)性喘息,患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息 本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史 喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分病人在12歲時仍然有癥狀 小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感染有關(guān),遲發(fā)性喘息/哮喘,這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹 哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期 氣道有典型的哮喘病理特征,5歲以下兒童喘息的評估,80%以上的哮喘起始于3歲前 具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期 從喘息的學(xué)齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預(yù)是必要的。,,,,,,,,,,,父母哮喘 有吸入變應(yīng)原 致敏的依據(jù) 特應(yīng)性皮炎,主要標準,兒童哮喘的預(yù)測,哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去一年喘息≥4次，具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素,如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療 盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴重程度和縮短喘息時間,,均為過敏的條件，前兩項的兒童喘息是否可以診斷為哮喘呢？,兒童哮喘有痊愈機會,3-5歲 早期一過性喘息好了 12歲左右早期起病的持續(xù)性喘息好了,不要懼怕診斷,問題二嬰幼兒哮喘的治療,,,什么人要治療？ 治療的療程？,治療,對于反復(fù)喘息而抗生素治療無效的學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物治療2~6周后進行再評估 定期（3－6個月）重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療 治療效果不好，查吸入技術(shù)，反思診斷,問題三季節(jié)性哮喘的診治,,問題,季節(jié)性哮喘僅喘1-2次/年，需要常年治療嗎？ 每年喘1-2次的哮喘需要長期治療嗎？,對策,確定是否為季節(jié)性哮喘 查是否為季節(jié)性哮喘的過敏原 追問病史，是否確實無其他癥狀 是否反復(fù)咳嗽，夜間清晨及運動后明顯 查肺功能及呼出氣一氧化氮,,如肺功能有異常，呼出氣一氧化氮增高，提示有氣道高反應(yīng)性，應(yīng)規(guī)范治療 如肺功能正常，呼出氣一氧化氮正常，提示為間隙哮喘，無氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性，可僅對癥治療,問題四兒童哮喘病情監(jiān)測指標的作用度,,問題,哮喘患者，低劑量吸入激素1年，無臨床癥狀，但肺功能不正常，F(xiàn)EV1低于80%，該如何進一步治療？,做激發(fā)試驗、舒張試驗 呼出氣一氧化氮、過敏原測定,氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測意義,痰或誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細胞 呼出氣一氧化氮水平 目前尚無前瞻性研究證實這些無創(chuàng)炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案。,問題五如何降級停藥,,控制治療的劑量調(diào)整和療程,單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50% 單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每天1次給藥 聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA 如使用最低劑量病人的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥,問題,最低劑量是多少？可以隔日嗎？ 停藥后復(fù)發(fā)怎么辦？,對策,最低劑量每日用，隔日無依據(jù) 該停藥時就停藥，不是人人復(fù)發(fā)，但要做好評價 肺功能、氣道炎癥指標、過敏原,問題六哮喘控制還行，需要脫敏治療嗎？輕度過敏，需要脫敏嗎？,,,藥物可以控制癥狀，但是過敏本身卻未被控制哮喘 過敏不是一成不變，會加重，會出現(xiàn)新的過敏,脫敏治療-預(yù)防復(fù)發(fā)、預(yù)防癥狀 加重、預(yù)防新的致敏,脫敏治療無效怎么辦？,,客觀對待,是否聯(lián)合用藥 隨時觀察病情 預(yù)先溝通,問題,嬰幼兒無法脫敏，需要做過敏原測定嗎？,過敏狀態(tài)檢測很重要,吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素 兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，并可預(yù)測持續(xù)性哮喘的發(fā)生 對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,哮喘治療效果不佳時怎么辦？,,,加倍激素 LABA 白三烯拮抗劑 緩釋茶堿 無效或反復(fù)發(fā)作？,,確定是否為哮喘患者 患者的藥物應(yīng)用的依從性及使用方法的正確性 尋找并存的疾病 感染鼻胃食道 考慮是否為激素抵抗,總 結(jié),指南明確指方向 問題很多要思考 哮喘治療---任重道遠,謝謝大家,