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惡性腫瘤患者的康復(fù),學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：惡性腫瘤康復(fù)的基本概念；康復(fù)目標(biāo)； 治療原則和方法； 熟悉：惡性腫瘤的康復(fù)評定；常見惡性腫瘤術(shù)后的康復(fù)； 了解：惡性腫瘤的病因；診斷；臨床治療。,中國癌癥現(xiàn)狀,每1分鐘就有6人被確診為癌癥 每天有8550人成為癌癥患者 每7到8人中就有1人死于癌癥 60%—80%的患者伴發(fā)疼痛,中國發(fā)病率排名前十腫瘤,男性：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、淋巴癌、腎癌 女性：乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、子宮頸癌、甲狀腺癌、子宮體癌、卵巢癌,癌癥離你有多遠(yuǎn)？你所在的地區(qū)是不是癌癥高發(fā)區(qū)？近日，《生命時(shí)報(bào)》官微發(fā)布的“中國癌癥地圖”在網(wǎng)上熱傳，其中，甲狀腺癌和乳腺癌為全國各個(gè)城市都高發(fā)的癌癥，這些高發(fā)癌癥與不健康的生活方式息息相關(guān)。值得注意的是，雖然地圖里沒有廣東，但據(jù)4月份廣東省疾控中心公布的數(shù)據(jù)表示，廣東仍是鼻咽癌全球高發(fā)地區(qū)。 科技部啟動(dòng)了“《中國癌癥地圖集》編制”項(xiàng)目。新版癌癥地圖，將更全面地了解我國目前癌癥負(fù)擔(dān)的分布，尤其是確定哪些地方高發(fā)，可以提高惡性腫瘤病因?qū)W的研究效率。,,康復(fù)的介入能為腫瘤患者帶來什么？,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,本章內(nèi)容,評定,常見病種,治療,概述,第一節(jié) 概述,惡性腫瘤的“三高一低”，發(fā)病率高，致殘率高，致死率高，治愈率低。 每一個(gè)惡性腫瘤患者都需要后續(xù)的康復(fù)治療。,,一、基本概念,定義：在腫瘤患者的整個(gè)疾病過程中預(yù)防、維持、恢復(fù)、再教育的過程。 康復(fù)目的：提高惡性腫瘤治愈率、延長患者生存期、改善功能狀況、提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。 康復(fù)需求：身體方面、心理方面、社會(huì)方面。,二、病因,腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動(dòng)因。,正常細(xì)胞,,癌細(xì)胞,癌細(xì)胞,腫瘤,,二、病因,環(huán)境因素與細(xì)胞遺傳物質(zhì)相互作用,,三、臨床表現(xiàn),（一）局部癥狀 局部腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻和轉(zhuǎn)移癥狀等。 （二）全身癥狀 貧血、低熱、消瘦、乏力等。如腫瘤影響營養(yǎng)攝入，如消化道梗阻或繼發(fā)感染、出血等，則可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡性腫瘤晚期?？沙霈F(xiàn)惡病質(zhì)、全身衰竭。,四、診斷,五、腫瘤分期（TNM）,T：原發(fā)腫瘤的范圍 N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T：按惡性腫瘤侵犯的范圍由小到大分為：T1、 T2、T3、T4 N:按區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況由輕到重分為N1、N2、N3 M：按有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為M0、M1,腫瘤轉(zhuǎn)移,指惡性腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)部位，對腫瘤臨近組織產(chǎn)生浸潤性破壞，同時(shí)由浸潤部位進(jìn)入靜脈、淋巴或神經(jīng)鞘膜等體內(nèi)的自然管道到達(dá)繼發(fā)組織或器官繼續(xù)增值生長，形成與原發(fā)腫瘤性質(zhì)相同的繼發(fā)腫瘤的全過程。 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,,（1）直接蔓延指惡性腫瘤連續(xù)不斷地浸潤、破壞周圍組織部分的生長狀態(tài)。例如胰頭癌可蔓延到肝臟、十二指腸；浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。,,（2）淋巴轉(zhuǎn)移上皮組織源性惡性腫瘤多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。瘤細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴流首先到達(dá)局部淋巴結(jié)，繼續(xù)增殖發(fā)展為淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。例如乳腺癌常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)；肺癌首先轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié)，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流再繼續(xù)發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。在臨床上最常見的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是左鎖骨上淋巴結(jié)，其原發(fā)部位多位于肺和胃腸道。,,（3）血性轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞脫落進(jìn)入血管后，隨血流到其他部位繼續(xù)生長，進(jìn)入血管系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞常與纖維蛋白及血小板共同粘聚成團(tuán)，稱為瘤栓。血道轉(zhuǎn)移的途徑與栓子運(yùn)行途徑相同，即進(jìn)入體循環(huán)靜脈的腫瘤細(xì)胞經(jīng)右心到肺，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤，例如絨癌的肺轉(zhuǎn)移；侵入門靜脈系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞，首先發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，例如胃、腸癌的肝轉(zhuǎn)移等；進(jìn)入肺靜脈的腫瘤細(xì)胞或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通過肺毛細(xì)血管而進(jìn)入肺靜脈的瘤細(xì)胞，可經(jīng)左心隨主動(dòng)脈血流到達(dá)全身各部分，常見轉(zhuǎn)移到腦、骨、腎及腎上腺等處；侵入與椎靜脈叢有吻合支的靜脈內(nèi)的瘤細(xì)胞，可引起脊椎及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移。例如前列腺癌的脊椎轉(zhuǎn)移。,,（4）種植性轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的為胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，可在腹腔和盆腔臟器表面形成廣泛的種植性轉(zhuǎn)移。卵巢的Krukenberg瘤多為胃粘液癌經(jīng)腹腔種植到卵巢表面漿膜再侵入卵巢所形成的腫瘤。值得注意是手術(shù)也可造成醫(yī)源性種植，雖然可能性較小，但應(yīng)盡量避免。,六、臨床治療,生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療,六、臨床治療,生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療,定義：改善那些伴有致命性疾病的患者及其親屬的生活質(zhì)量的所有醫(yī)學(xué)手段,第二節(jié) 康復(fù)評定,一、心理評定 二、疼痛評定 三、軀體功能評定 四、活動(dòng)功能評定 五、生活質(zhì)量評定,一、心理評定,惡性腫瘤患者正常的心理反應(yīng),,,恐懼與否認(rèn)期,自卑與失望期,需要層次紊亂期,癌癥個(gè)體接受期,喪失感期,接受期,心理評定,漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓抑郁量表 艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnai,EPQ),二、疼痛的評定,疼痛是一種主觀感受，相信患者的疼痛主訴是真實(shí)的，盡管其中有可能有隱瞞的部分。 部位，是否有放射痛 性質(zhì)（酸痛、跳痛、燒灼痛） 強(qiáng)度分級時(shí)間特征（持續(xù)時(shí)間、時(shí)程、波動(dòng)情況） 影響因素（坐、走、排便、咳嗽、平躺等會(huì)加重還是緩解疼痛） 疼痛的影響（ADL、睡眠、工作） 既往的疼痛治療及效果,（一）視覺模擬評分法,用0-10代表不同程度的疼痛。 應(yīng)該詢問患者疼痛的程度，作出標(biāo)記，或者讓患者自己畫出一個(gè)最 能代表自身疼痛程度的數(shù)字。 此方法在臨床上較為常用。 0 無痛 1-3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠） 4-6 中度疼痛 7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）,（二）多因素調(diào)查評分法（McGill疼痛問卷調(diào)查）,軀體感受 精神心理 疼痛程度 多方面因素 多用于科研,（三）痛閾的測定,主觀測評方法 1）機(jī)械傷害感受閾 2）溫度痛閾（熱痛閾、冷痛閾） 3）電刺激痛閾,（四）疼痛五級評定標(biāo)準(zhǔn),三、軀體功能評定,1.惡性腫瘤本身所致功能障礙,2.惡性腫瘤治療所致功能障礙,四、活動(dòng)功能評定,1.日常生活活動(dòng)能力評定(ADL) 2.Karnofsky患者活動(dòng)狀況評定 80-100分 不需特殊照顧 50-70分 不能正常工作，基本能自理生活 0-40分 不能自我照料，病情發(fā)展需特殊照顧,五、生活質(zhì)量評定,Raven生活質(zhì)量分級 根據(jù)患者的腫瘤是否得到治療、控制及殘疾狀況分三級（能正常生活；生活質(zhì)量好；生活質(zhì)量差，生存期有限） 只能對腫瘤患者的殘疾做大致分類，對其生活質(zhì)量做大體分級，沒達(dá)到量化評定,康復(fù)的介入能為腫瘤患者帶來什么？？,,惡性腫瘤 進(jìn)展性殘疾,,,惡性腫瘤 進(jìn)展性殘疾,,,第三節(jié) 康復(fù)治療,1/3惡性腫瘤患者可以通過改變生活方式有效預(yù)防； 1/3惡性腫瘤經(jīng)早期診斷、早期治療可治愈； 1/3惡性腫瘤患者依靠綜合治療可延長生存期、改善生活質(zhì)量,一、康復(fù)治療目標(biāo),1.預(yù)防性康復(fù)：預(yù)防殘疾的發(fā)生，減輕可能發(fā)生的功能障礙 2.恢復(fù)性康復(fù)：促進(jìn)患者康復(fù)，提高ADL及回歸社會(huì) 3.支持性康復(fù)：減緩腫瘤的發(fā)展、改善身體健康及功能，延長生存期 4.姑息性康復(fù)：盡可能改善一般狀況，控制疼痛，使患者得到精神上的支持和安慰,二、康復(fù)治療原則,1.早期同步 2.綜合措施 3.全面康復(fù) 4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作,三、康復(fù)治療方法,1.心理康復(fù) 2.軀體康復(fù) 3.疼痛康復(fù) 4.其他對癥治療 5.康復(fù)教育,（一）心理康復(fù),心理因素與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。 針對處于不同階段患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的心理干預(yù)。 善醫(yī)者先醫(yī)其心，后醫(yī)其身，其次醫(yī)其未病，醫(yī)人疾病，斯為下矣—華陀《青囊秘錄》,（二）軀體康復(fù),推薦低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)肌力，保持或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高心肺功能。,約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。 在歐洲11個(gè)國家和愛爾蘭最新的流行病學(xué)資料顯示，腫瘤患者臨終前幾個(gè)月內(nèi)患有中度到重度疼痛的發(fā)生率是56%，其中69%的患者報(bào)告因?yàn)樘弁磳?dǎo)致日常活動(dòng)受限。WHO估計(jì)超過80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰當(dāng)?shù)闹委煛?最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一 世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛學(xué)會(huì)已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問題,（三）疼痛康復(fù),1.藥物治療,口服簡單、經(jīng)濟(jì)、方便 藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控 療效切確，安全性高，值得信賴 易于調(diào)整劑量 患者最易接受，長期應(yīng)用依從性高，獨(dú)立性高,為什么要推薦口服首選？,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型 + NSAIDs + 輔助用藥 右丙氧酚，或輔以可待因、丙氧芬或曲馬多等,WHO 三階梯的更新,,,基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié),2.物理治療-- 熱療、冷療、運(yùn)動(dòng)療法、手法治療,損傷（不嚴(yán)重的）初期（48 小時(shí)內(nèi)）使用冷療，冰水10-20分鐘、冰5-7分鐘。,3.針灸、推拿和按摩,4.神經(jīng)阻滯療法,神經(jīng)阻滯法通過藥物麻醉和消炎作用，使組織松弛，緊張消失，疼痛消失。 經(jīng)皮、激痛點(diǎn)注射、腱鞘內(nèi)注射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、椎管內(nèi)硬膜外給藥、神經(jīng)根封閉、神經(jīng)破壞因子,5.神經(jīng)外科手術(shù),手術(shù)尚不滿意，需慎重選擇,簽字？,6.心理治療,杜克大學(xué)癌癥研究中心，發(fā)現(xiàn)在對女性乳房活檢時(shí)，冥想能減輕患者的疼痛和焦慮。,瑜伽-冥想,（四）康復(fù)教育,康復(fù)的介入能為腫瘤患者帶來什么？？？,,吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院,謝謝大家！,