惡性腫瘤患者的康復,學習目標,掌握：惡性腫瘤康復的基本概念；康復目標； 治療原則和方法；熟悉：惡性腫瘤的康復評定；常見惡性腫瘤術(shù)后的康復；了解：惡性腫瘤的病因；診斷；臨床治療。,中國癌癥現(xiàn)狀,每1分鐘就有6人被確診為癌癥每天有8550人成為癌癥患者每7到8人中就有1人死于癌癥60%80%的患者伴發(fā)疼痛,中國發(fā)病率排名前十腫瘤,男性：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌、前列腺癌、膀胱癌、胰腺癌、淋巴癌、腎癌女性：乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌、食管癌、子宮頸癌、甲狀腺癌、子宮體癌、卵巢癌,癌癥離你有多遠？你所在的地區(qū)是不是癌癥高發(fā)區(qū)？近日，生命時報官微發(fā)布的“中國癌癥地圖”在網(wǎng)上熱傳，其中，甲狀腺癌和乳腺癌為全國各個城市都高發(fā)的癌癥，這些高發(fā)癌癥與不健康的生活方式息息相關(guān)。值得注意的是，雖然地圖里沒有廣東，但據(jù)4月份廣東省疾控中心公布的數(shù)據(jù)表示，廣東仍是鼻咽癌全球高發(fā)地區(qū)?？萍疾繂恿恕爸袊┌Y地圖集編制”項目。新版癌癥地圖，將更全面地了解我國目前癌癥負擔的分布，尤其是確定哪些地方高發(fā)，可以提高惡性腫瘤病因?qū)W的研究效率。,康復的介入能為腫瘤患者帶來什么？,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,本章內(nèi)容,評定,常見病種,治療,概述,第一節(jié) 概述,惡性腫瘤的“三高一低”，發(fā)病率高，致殘率高，致死率高，治愈率低。每一個惡性腫瘤患者都需要后續(xù)的康復治療。,一、基本概念,定義：在腫瘤患者的整個疾病過程中預(yù)防、維持、恢復、再教育的過程?？祻湍康模禾岣邜盒阅[瘤治愈率、延長患者生存期、改善功能狀況、提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸家庭和社會?？祻托枨螅荷眢w方面、心理方面、社會方面。,二、病因,腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動因。,正常細胞,癌細胞,癌細胞,腫瘤,二、病因,環(huán)境因素與細胞遺傳物質(zhì)相互作用,三、臨床表現(xiàn),（一）局部癥狀 局部腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻和轉(zhuǎn)移癥狀等。（二）全身癥狀 貧血、低熱、消瘦、乏力等。如腫瘤影響營養(yǎng)攝入，如消化道梗阻或繼發(fā)感染、出血等，則可出現(xiàn)明顯的全身癥狀。惡性腫瘤晚期?？沙霈F(xiàn)惡病質(zhì)、全身衰竭。,四、診斷,五、腫瘤分期（TNM）,T：原發(fā)腫瘤的范圍N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況M：遠處轉(zhuǎn)移T：按惡性腫瘤侵犯的范圍由小到大分為：T1、 T2、T3、T4N:按區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況由輕到重分為N1、N2、N3M：按有無遠處轉(zhuǎn)移分為M0、M1,腫瘤轉(zhuǎn)移,指惡性腫瘤細胞脫離原發(fā)部位，對腫瘤臨近組織產(chǎn)生浸潤性破壞，同時由浸潤部位進入靜脈、淋巴或神經(jīng)鞘膜等體內(nèi)的自然管道到達繼發(fā)組織或器官繼續(xù)增值生長，形成與原發(fā)腫瘤性質(zhì)相同的繼發(fā)腫瘤的全過程。直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移,（1）直接蔓延指惡性腫瘤連續(xù)不斷地浸潤、破壞周圍組織部分的生長狀態(tài)。例如胰頭癌可蔓延到肝臟、十二指腸；浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。,（2）淋巴轉(zhuǎn)移上皮組織源性惡性腫瘤多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移。瘤細胞侵入淋巴管后，隨淋巴流首先到達局部淋巴結(jié)，繼續(xù)增殖發(fā)展為淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。例如乳腺癌常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)；肺癌首先轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站的其他淋巴結(jié)，最后可經(jīng)胸導管進入血流再繼續(xù)發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。在臨床上最常見的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是左鎖骨上淋巴結(jié)，其原發(fā)部位多位于肺和胃腸道。,（3）血性轉(zhuǎn)移癌細胞脫落進入血管后，隨血流到其他部位繼續(xù)生長，進入血管系統(tǒng)的腫瘤細胞常與纖維蛋白及血小板共同粘聚成團，稱為瘤栓。血道轉(zhuǎn)移的途徑與栓子運行途徑相同，即進入體循環(huán)靜脈的腫瘤細胞經(jīng)右心到肺，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移瘤，例如絨癌的肺轉(zhuǎn)移；侵入門靜脈系統(tǒng)的腫瘤細胞，首先發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，例如胃、腸癌的肝轉(zhuǎn)移等；進入肺靜脈的腫瘤細胞或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤通過肺毛細血管而進入肺靜脈的瘤細胞，可經(jīng)左心隨主動脈血流到達全身各部分，常見轉(zhuǎn)移到腦、骨、腎及腎上腺等處；侵入與椎靜脈叢有吻合支的靜脈內(nèi)的瘤細胞，可引起脊椎及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移。例如前列腺癌的脊椎轉(zhuǎn)移。,（4）種植性轉(zhuǎn)移癌細胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見的為胃癌破壞胃壁侵及漿膜后，可在腹腔和盆腔臟器表面形成廣泛的種植性轉(zhuǎn)移。卵巢的Krukenberg瘤多為胃粘液癌經(jīng)腹腔種植到卵巢表面漿膜再侵入卵巢所形成的腫瘤。值得注意是手術(shù)也可造成醫(yī)源性種植，雖然可能性較小，但應(yīng)盡量避免。,六、臨床治療,生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療,六、臨床治療,生物治療、中醫(yī)中藥治療、綜合治療、姑息治療,定義：改善那些伴有致命性疾病的患者及其親屬的生活質(zhì)量的所有醫(yī)學手段,第二節(jié) 康復評定,一、心理評定二、疼痛評定三、軀體功能評定四、活動功能評定五、生活質(zhì)量評定,一、心理評定,惡性腫瘤患者正常的心理反應(yīng),恐懼與否認期,自卑與失望期,需要層次紊亂期,癌癥個體接受期,喪失感期,接受期,心理評定,漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓抑郁量表艾森克人格問卷(Eysenck Personality Questionnai,EPQ),二、疼痛的評定,疼痛是一種主觀感受，相信患者的疼痛主訴是真實的，盡管其中有可能有隱瞞的部分。部位，是否有放射痛性質(zhì)（酸痛、跳痛、燒灼痛）強度分級時間特征（持續(xù)時間、時程、波動情況）影響因素（坐、走、排便、咳嗽、平躺等會加重還是緩解疼痛）疼痛的影響（ADL、睡眠、工作）既往的疼痛治療及效果,（一）視覺模擬評分法,用0-10代表不同程度的疼痛。 應(yīng)該詢問患者疼痛的程度，作出標記，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。 此方法在臨床上較為常用。0 無痛1-3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）4-6 中度疼痛7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）,（二）多因素調(diào)查評分法（McGill疼痛問卷調(diào)查）,軀體感受 精神心理 疼痛程度 多方面因素 多用于科研,（三）痛閾的測定,主觀測評方法1）機械傷害感受閾2）溫度痛閾（熱痛閾、冷痛閾）3）電刺激痛閾,（四）疼痛五級評定標準,三、軀體功能評定,1.惡性腫瘤本身所致功能障礙,2.惡性腫瘤治療所致功能障礙,四、活動功能評定,1.日常生活活動能力評定(ADL)2.Karnofsky患者活動狀況評定 80-100分 不需特殊照顧 50-70分 不能正常工作，基本能自理生活 0-40分 不能自我照料，病情發(fā)展需特殊照顧,五、生活質(zhì)量評定,Raven生活質(zhì)量分級根據(jù)患者的腫瘤是否得到治療、控制及殘疾狀況分三級（能正常生活；生活質(zhì)量好；生活質(zhì)量差，生存期有限）只能對腫瘤患者的殘疾做大致分類，對其生活質(zhì)量做大體分級，沒達到量化評定,康復的介入能為腫瘤患者帶來什么？,惡性腫瘤進展性殘疾,惡性腫瘤進展性殘疾,第三節(jié) 康復治療,1/3惡性腫瘤患者可以通過改變生活方式有效預(yù)防；1/3惡性腫瘤經(jīng)早期診斷、早期治療可治愈；1/3惡性腫瘤患者依靠綜合治療可延長生存期、改善生活質(zhì)量,一、康復治療目標,1.預(yù)防性康復：預(yù)防殘疾的發(fā)生，減輕可能發(fā)生的功能障礙2.恢復性康復：促進患者康復，提高ADL及回歸社會3.支持性康復：減緩腫瘤的發(fā)展、改善身體健康及功能，延長生存期4.姑息性康復：盡可能改善一般狀況，控制疼痛，使患者得到精神上的支持和安慰,二、康復治療原則,1.早期同步2.綜合措施3.全面康復4.團隊協(xié)作,三、康復治療方法,1.心理康復2.軀體康復3.疼痛康復4.其他對癥治療5.康復教育,（一）心理康復,心理因素與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。 針對處于不同階段患者的心理特點進行有針對性的心理干預(yù)。 善醫(yī)者先醫(yī)其心，后醫(yī)其身，其次醫(yī)其未病，醫(yī)人疾病，斯為下矣華陀青囊秘錄,（二）軀體康復,推薦低強度有氧運動，以增強肌力，保持或改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高心肺功能。,約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。在歐洲11個國家和愛爾蘭最新的流行病學資料顯示，腫瘤患者臨終前幾個月內(nèi)患有中度到重度疼痛的發(fā)生率是56%，其中69%的患者報告因為疼痛導致日常活動受限。WHO估計超過80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰當?shù)闹委?。最影響患者生活質(zhì)量的癥狀之一世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛學會已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問題,（三）疼痛康復,1.藥物治療,口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應(yīng)用依從性高，獨立性高,為什么要推薦口服首選？,阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥右丙氧酚，或輔以可待因、丙氧芬或曲馬多等,WHO 三階梯的更新,基本原則：1、按階梯給藥；2、（口服）無創(chuàng)給藥；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié),2.物理治療- 熱療、冷療、運動療法、手法治療,損傷（不嚴重的）初期（48 小時內(nèi)）使用冷療，冰水10-20分鐘、冰5-7分鐘。,3.針灸、推拿和按摩,4.神經(jīng)阻滯療法,神經(jīng)阻滯法通過藥物麻醉和消炎作用，使組織松弛，緊張消失，疼痛消失。經(jīng)皮、激痛點注射、腱鞘內(nèi)注射、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、椎管內(nèi)硬膜外給藥、神經(jīng)根封閉、神經(jīng)破壞因子,5.神經(jīng)外科手術(shù),手術(shù)尚不滿意，需慎重選擇,簽字？,6.心理治療,杜克大學癌癥研究中心，發(fā)現(xiàn)在對女性乳房活檢時，冥想能減輕患者的疼痛和焦慮。,瑜伽-冥想,（四）康復教育,康復的介入能為腫瘤患者帶來什么？,吉林大學白求恩第二醫(yī)院,謝謝大家！,