惡性腫瘤急癥的診斷和處理,惡性腫瘤的常見急癥,發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關反應出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,惡性腫瘤的常見急癥,發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關反應出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性,發(fā)熱性粒缺 (febrile neutropenia, FN),定義,根據(jù)美國傳染病學會 (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 的定義，發(fā)熱性粒缺的診斷需滿足以下2個條件：發(fā)熱：單次口溫測定38.3，或體溫38.0持續(xù)超過1小時中性粒細胞 (absolute neutrophil count, ANC) 減少：ANC<500細胞/mm3，或以后48小時預期ANC減少至<500細胞/mm3嚴重：中性粒細胞<100細胞/mm3,FN的危害,化療相關性死亡的最常見原因迫使化療推遲、減量或更改方案往往需要緊急入院，消耗醫(yī)療資源治療設施和藥物費用昂貴導致醫(yī)護人員和患者交叉感染,FN致死的相關因素,常規(guī)檢查項目,病史采集：包括出現(xiàn)新的特定部位癥狀、有關預防性應用抗菌素的信息、感染暴露風險、以前確診的感染或病原菌以及同時存在非感染原因的發(fā)熱體格檢查：應注意容易發(fā)生感染的部位實驗室檢查：全血細胞計數(shù)，肝腎功能，電解質(zhì)，大小便常規(guī)（常規(guī)）；C反應蛋白和降鈣素原（有一定參考價值）血培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)（常規(guī)）和厭氧菌培養(yǎng)（可疑患者）。如留置中心靜脈置管，推薦另外在置管處靜脈采血進行培養(yǎng)其他培養(yǎng)：可疑感染部位的標本，如唾液、痰液、大小便、腦脊液等胸片或胸部CT：針對有呼吸道癥狀和體征的患者,危險因素評分 (MASCC),低危： 21；高危：< 21,聯(lián)合抗革蘭氏陽性菌藥物的適應證,血液動力學不穩(wěn)定或伴有其他嚴重敗血癥證據(jù)影像學檢查確認的肺炎血培養(yǎng)革蘭氏陽性細菌陽性臨床懷疑具有嚴重導管相關感染 (例如經(jīng)導管輸液時發(fā)冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎)伴有皮膚或軟組織感染血培養(yǎng)證實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、或耐青霉素肺炎鏈球菌在預防應用氟喹諾酮類或經(jīng)驗性應用頭孢他啶治療后出現(xiàn)的嚴重粘膜炎,中國指南,診斷流程,危險因素,我國細菌感染情況,能夠明確感染部位者占54.7%，最常見的感染部位是肺，能夠明確感染微生物的比例為13.0%常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌包括耐萬古霉素腸球菌（VRE）、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌 不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動桿菌為主,急性腫瘤溶解綜合征 (tumor lysis syndrome, TLS),TLS的發(fā)病機理,TLS對腎臟的危害,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風險 (1),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風險 (2),* LRD: low risk disease, IRD: intermediate risk disease, HRD, high risk disease,Cairo-Bishop定義,實驗室TLS：化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項的實驗室指標異常臨床TLS：實驗室TLS + 至少1項臨床相關癥狀,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS分級,Cairo MS, et al. Br J Haematol 2004;127:3,TLS的處理,水化,水化量：2-3 L/m2/d目標尿量：80-100 mL/m2/h水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水避免加入鉀離子堿化：僅適用于合并代謝性酸中毒的患者優(yōu)點：有助于減少尿酸的沉積缺點：有可能加重磷酸鈣在腎臟、心臟或其他器官的沉積,Coiffier B, et al. J Clin Oncol 2008;26:2767,控制尿酸,別嘌呤醇和拉布立酶的比較,III期隨機對照研究的結(jié)果,Cortes J, et al. J Clin Oncol 2010;28:4207,分層處理原則,低?；颊撸红o脈輸液別嘌呤醇每天實驗室檢查中?；颊撸红o脈輸液別嘌呤醇和拉布立酶住院觀察每8-12小時實驗室檢查,高?；颊哽o脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測每6-8小時實驗室檢查已經(jīng)發(fā)生TLS的患者靜脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測重癥監(jiān)護病房觀察每4-6小時實驗室檢查,Howard SC, et al. N Engl J Med 2011;364:1844,上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome, SVCS),SVCS的病因,病因：大部分血管外部（右肺、縱隔或淋巴結(jié)）的病變壓迫所致，小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成腫瘤類型：造成90%的SVCS非小細胞肺癌：50%小細胞肺癌：25%淋巴瘤：10%淋巴瘤亞型淋巴母細胞性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤 - 原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤,SVCS的臨床表現(xiàn),SVCS的診斷,影像學診斷：胸部增強CT：金標準胸部平片：適用于無法平臥的患者胸部MRI：適用于碘過敏的患者血管造影：適用于診斷靜脈血栓或準備放置支架PET/CT：適用于明確全身病變病理診斷：經(jīng)皮粗針穿刺縱隔鏡氣管內(nèi)超聲引導下活檢 (EBUS),胸片和PET/CT,SVCS分級系統(tǒng) (耶魯大學),Yu JB, et al. J Thorac Oncol 2008;3:811,SVCS的處理,病因處理：系統(tǒng)治療：化療敏感腫瘤大劑量激素、利妥昔單抗：淋巴瘤全身化療：小細胞肺癌、淋巴瘤放療：化療不敏感或失敗后的解救治療輔助處理：支持治療：吸氧、限制補液、利尿、平喘等抗凝治療：針對合并血栓的患者放置支架：針對緊急情況、缺乏診斷或放化療失敗的患者,縱隔淋巴瘤化療前后的CT,硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression, ESCC),ESCC的發(fā)生和死亡率,發(fā)病原因肺癌 (24.9%)前列腺癌 (16.2%)多發(fā)性骨髓瘤 (11.1%)死亡率：3.4%多發(fā)性骨髓瘤 (15.0%)淋巴瘤 (13.9%)前列腺癌 (5.5),Mak KS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:824,ESCC的解剖示意圖,ESCC的病理生理學,ESCC的典型臨床表現(xiàn),后背部疼痛肢體乏力對稱性 (上運動神經(jīng)元受損)非對稱性 (下運動神經(jīng)元受損)膀胱和直腸括約肌功能障礙,ESCC的診斷,全脊髓MRI：金標準脊髓造影CT：針對不適合進行MRI的患者CT、X片和骨掃描：假陰性很高,ESCC的處理,解除脊髓壓迫：大劑量激素：首劑10 mg，維持16 mg病因治療：全身化療：一般是首選手術(shù)：針對孤立轉(zhuǎn)移放療：針對化療效果不佳或已經(jīng)出現(xiàn)截癱的患者其他：積極止痛：WHO三階梯原則雙膦酸酸鹽藥物：針對多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移或破壞嚴重的患者,謝謝！,