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低血糖的重要認識----也談糖尿病合理治療,,低血糖的威脅必須面對 －－真實的挑戰(zhàn) 走出困境的出路何在？ －－實踐出真知,EDIC研究結(jié)果四：大血管并發(fā)癥,DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53.,常規(guī)治療: 原DCCT使用常規(guī)治療, 的患者 強化治療: DCCT中已使用強化治療的患者,長期使用強化治療的患者的心血管是事件的風險較原使用常規(guī)治療組降低42%,,UKPDS 早期二甲雙胍治療的益處,UKPDS 早期血糖控制的益處,指南--- 早治療,早聯(lián)合,早用胰島素,早用胰島素！,,,,,,UKPDS: P=0.052—留給內(nèi)分泌醫(yī)生的遺憾！,UKPDS=UK Prospective Diabetes Study. UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,心?；颊?(%),隨訪（年）,,,,,,,,,,,30 20 10 0,0 3 6 9 12 15,風險降低 16% (95% CI: 0%-29%),P=0.052,傳統(tǒng)治療,強化治療,,,,,強化降糖是否可獲得心血管收益？？,血糖控制越來越嚴格 UKPDS -7.0% ADVANCE-6.5% ACCORD - 6.0%,2008 令人失望的新探索 更低的血糖—更多的死亡,《老年人群》中的探索,VADT研究的嚴重低血糖風險,*表示既無意識障礙也無意識喪失的低血糖，有些患者則兩者皆有。,,VADT低血糖是心血管事件的重要危險因素,,,,對心血管有益,對心血管有害,EASD 2008,風險化,*主要終點,ADVANCE：嚴重低血糖與不良臨床結(jié)局風險升高相關(guān),Zoungas S. American Diabetes Association 2010 Scientific Sessions; June 25 - 29, 2010; Orlando, FL.,,低血糖－－索命 心率加快 心律失常（房顫） 缺血心絞痛、心梗 QT延長 左心室收縮不協(xié)調(diào)、扭曲 壓力感受敏感性下降 低血糖－－報復性高血糖,女 50歲 1.60米 80公斤 糖尿病一年 胰島素 RI RI RI + N=106單位 FPG 15mM PG2H 20mM 輪椅推入，戴墨鏡 每天都有低血糖 空腹血糖15mmol/l,餐后血糖23mmol/l 沒人敢減少胰島素劑量 停用全部胰島素后 FPG 8mM PG2H 10mM,低血糖的報復（反跳）－－嚴重高血糖,胰島素治療----低血糖是難以回避的副產(chǎn)品,不可避免（非按需提供！） 后果可能非常嚴重，遠遠超過高血糖 可能十分隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn) 必然破壞血糖達標 低血糖誘導加餐致體重增加----CVD風險加重,血糖控制策略,美國糖尿病協(xié)會ADA(2008) 達標就是盡可能使HbA1c接近正常值而無明顯低血糖發(fā)生,1. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12–S54. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187–192. 3. Joint statement from ACC, ADA and AHA revises recommendations for glycemic targets for some patients [press release]. December 17, 2008. 4. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6) 541,,低血糖的威脅必須面對 －－真實的挑戰(zhàn) 走出困境的出路何在？ －－實踐出真知,低血糖誰之過？,藥物選擇不當？ 藥物使用方式？,抗糖尿病藥物與低血糖,,,,,危險面前的藥物選擇（第44屆EASD）,,,,,血糖代謝紊亂,糖尿病,代謝——血液動力學改變,血糖水平,相對風險,1.0,,,CVD,微血管,,治 療,加強降低心血管風險 評估風險利益比值 個體化治療 考慮抗高血糖藥 vs. 降血糖藥,,Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains. 胰島素是給智者準備的，無論你是醫(yī)生還是患者。 每個人都知道，延長糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰島素，我們需要動更多的腦筋。,Elliott Proctor Joslin,胰島素是給智者準備的…,胰島素治療糖尿病目的－－將血糖控制在最佳水平,打擊方向 欲達目的 高血糖 挽救生命 延緩并發(fā)癥 保護?細胞,,,,,靈活的治療原則,感染、應激、事故或手術(shù)創(chuàng)傷及青春期可使胰島素用量增加。 腎功不全、肝功不全、內(nèi)分泌紊亂疾病(如愛迪森綜合癥、垂體機能減退癥或腹部疾病患者胰島素需要量會減少。 妊娠及哺乳 妊娠及哺乳期間胰島素需要量改變，故需有經(jīng)驗的醫(yī)師時常進行評估。 通常在妊娠末二到三月胰島素需求量會增加。,《理念》,總量合理性原則 (正常人每日分泌量和節(jié)律,胖者附加量) 基礎(chǔ)/餐時（Basal－Bolus） 原則,《技巧》,最小劑量原則 （高胰島素血征危害） 靜脈通路開放原則 (吸收完全，消滅極高血糖的毒性) ‘歸零’原則 (進退唯谷，走投無路，消除一切干擾) 誘導蜜月期－－－果斷停藥試驗 低血糖高血糖糾結(jié)－－優(yōu)先消滅低血糖,《技巧》,胰島素修正治療：植根于就診血糖 （高血糖＋低血糖，更看重低血糖，低血糖否決） 高血糖伴頻繁嚴重低血糖： 用胰島素初始治療逾兩周――停用胰島素 用多年胰島素治療――胰島素劑量減少1/3,1/2 高血糖伴明顯低血糖： 用胰島素初始治療逾兩周――停用胰島素 用多年胰島素治療――胰島素劑量減少1/5,1/3,《技巧》胰島素劑量合理布局－－新入院患者胰島素治療方案 ----30R、銳30,早餐前 16u 5 午餐前 7u 2 晚餐前 13u 4 天津醫(yī)科大學——馮憑,個體化HbA1c目標 (2011,ADA)（正視現(xiàn)實，不得已而求其次）,<6.5% (AACE) <7.0% (ADA) Why the type 2 diabetes glucose goal should be A1c 6.0% ~ <8.0% with personalization? 強化的聯(lián)合治療增加死亡,基于ADA指南的推薦-2008（特異性達標）,在成人中HbA1c <7% 個體化：基于病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖的無意識和妊娠 HbA1c 接近正常范圍（如<6.5%） 選擇性適用于那些具有可實踐性和達到該目標而不明顯增加負擔和無低血糖癥的患者 較不嚴格的血糖控制目標 對于存在低血糖癥、預期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者,根據(jù)HbA1c決定治療方式治療,HbA1c 6.5％，餐后血糖高 加用中、長效胰島素（基礎(chǔ)）會夜間低血糖 HbA1c 7％－7.9％ OHA+BASAL(一針） HbA1c >＝8％ 預混胰島素 HbA1c >＝9％ Bolus＋Basal,降血糖治療中的寬&嚴,HbA1c（糖化血紅蛋白）維持在6.5-7.5%或更低是比較理想，但是很難不引起低血糖；24小時內(nèi)不可能均達到“血糖正常”而不出現(xiàn)低血糖損傷。 建議患者一天中大部分時間應保持血糖餐前4-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L），短暫高于這個值也是可以接受的； 應盡量防止血糖濃度低于4 mmol /L。 病人應找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周調(diào)整胰島素用量一到二次。,65歲以上糖尿病患者HbA1c目標從8%強化至7%無益,生活質(zhì)量不能改善 不減少死亡率 不減少冠心病事件發(fā)生（非致死性心梗除外） 較小的微血管收益 費用昂貴 存在消極后果（低血糖） 可能轉(zhuǎn)移了對需要優(yōu)先治療的方面（如血壓） 的注意,Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.,ICU病房 血糖高于10 mmol/L開始靜脈胰島素強化治療 開始靜脈胰島素治療后，應將血糖水平控制在7.8－10.0 mmol/L之間 對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標范圍6.1－7.8 mmol/L ? 不推薦 10 mmol/L的目標值,AACE/ADA 推薦的ICU病房血糖控制目標,,單位：mmol/L,,深化對低血糖的認識低血糖是腦功能障礙,低血糖不只是血糖水平?jīng)Q定，是腦功能障礙 How low is low? 非常困難，因人而異 血糖攝取和分布個體變異很大 為降低低血糖腦損害－－－低糖時腦利用酮體 可訓練狗發(fā)現(xiàn)狗主人低血糖,低血糖腦功能障礙,男 57歲 1.76米 83公斤（原95公斤） 2009年9月體檢FPG 17mM 格列齊特40mg BID 二甲雙胍 0.25 TID 兩周后中午1：00 不能說話，說不清，能聽見人說話， 知道什么意思但是不能回答。 想回答，嘴不聽使喚。 沒感到心慌、出汗、饑餓！ 其女：見病人煩躁不安、走來走去不理人，意識不清。,低血糖是病人全方位的感受,低血糖似乎以胰島為中心 實際上腦代謝問題（神經(jīng)傳導介質(zhì)變化）： 令人心情不快、危險、致命 它不只是一紙化驗單！ ‘眼見是虛，耳聽是實’ 一次問話勝于‘一打’（血糖）化驗！,低血糖‘無處不在， 無時不有’,也許離你十萬八千里 若不用降血糖藥 或者離你半小時 注射胰島素后 最多離你兩星期 初次SU或胰島素 低血糖----糖尿病糖尿病治療中難以避免副產(chǎn)品 后果可能非常嚴重，遠遠超過高血糖 可能十分隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn),某男 40歲 2001年3月 空腹血糖300mg/dl 達美康 80mg BID 拜糖平 50 mg TID? 2002 年6月 30R 6U 4U 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 94 118 126 123? 2003年1月 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 84 106 124 116 2005年3月（已經(jīng)用胰島素治療兩年九個月） 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 62 77 48 123 126 71 116 52 118 95 143,低 血 糖 常 見 又 隱 蔽,2005年3月 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 62 77 48 123 126 71 116 52 118 95 143 追問病史 每日6餐（餐后2--3小時加餐） 頻繁低血糖 停藥2天 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 81 123 96 144 78 146,識別不典型低血糖,沒有心慌出汗 一到低血糖就尋人吵架 無目的的亂走，意識朦朧 心房纖顫 舌根發(fā)麻 頭發(fā)豎立 上午10點鐘下午3點難受頭痛頭暈 平常舉止端莊，低血糖那幾天衣冠不整,避免低血糖特殊手段－－尋找幸運者,初治病例－－發(fā)掘蜜月期 不吃藥不打針數(shù)年血糖正常－－－低血糖無憂的選擇 Who is the lucky person？ 初診或病程小于5年 未經(jīng)任何抗糖尿病治療治療 現(xiàn)仍超重或肥胖,特殊手段對待特殊病例－－職業(yè)決定用藥,指揮家 糖尿病2年，肥胖 高血糖 SU+MF 血糖可接受 有無更好的治療模式 胰島素短期強化治療 ME+RS,,小心使得萬年船??！,,,