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膽囊結(jié)石護(hù)理查房,急診科,LOREM IPSUM DOLOR,1 病例介紹 2 六步問答法（PBL）,,,一般資料 姓名：高秋蘭 性別：女 年齡：53歲 主因“上腹不適一周伴頻繁嘔吐9小時”于 2017年2月15日01:10就診。,病例介紹,1,入院查體,BP：136/82mmHg ， HR：100bpm， R：:22bpm ，T：37.1°C. 神志清楚，精神差，正常面容，自主體位，查體合作。腹部平坦，右上腹觸診有壓痛，反跳痛不明顯。,入院查體,LOREM IPSUM DOLOR,輔助檢查 血常規(guī)：無異常 生化：JZGLU:10.4mmol/L(4.1-5.9 mmol/L)，Na：126.4mmol/L(135-145mmol/L)，Cl：80.3mmol/L(98-108mmol/L)。 凝血：未見異常 腹部B超： 膽囊多發(fā)泥沙樣結(jié)石。 心電圖：竇性心律，S-T改變。,,PBL教學(xué)法 1.什么是膽囊結(jié)石 2.是不是膽囊結(jié)石 3.是什么性質(zhì)和類型的膽囊結(jié)石 4.是什么原因?qū)е碌?5.如何治療和護(hù)理 6.預(yù)后如何,,,,,1.什么是膽囊結(jié)石 概念：膽囊結(jié)石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。別稱膽結(jié)石,,膽囊結(jié)石形成原因,解剖生理,膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面 膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi),膽囊的解剖,膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。膽囊管由膽囊頸延伸形成，成銳角與肝總管匯合成膽總管。,膽囊的解剖,膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角,解剖生理,,,膽汁的生成、分泌和作用,1 、生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人 每日分泌膽汁800～1200ml 2 、分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 3 、作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化，刺激 胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸,,,膽管的功能,1 、輸送膽汁至膽囊和十二指腸 2 、膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時， 肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血， 發(fā)生梗阻性黃疸,,,,膽囊的功能,1 、濃縮和儲存膽汁 2 、排出膽汁 3 、分泌功能,膽囊是儲存膽汁的倉庫。進(jìn)食后，膽囊會收縮釋放膽汁到十二指腸，膽汁對脂肪起乳化作用，參與消化油膩的食物。,膽囊的功能,,2.是不是膽囊結(jié)石,診斷條件 膽絞痛:（典型癥狀） 上腹隱痛 消化道癥狀 其他 膽囊增大、黃疸等,1.無 2.上腹不適一周 3. 頻繁嘔吐9小時 4.右上腹觸診有壓痛,初步診斷： 膽囊結(jié)石,,3.是什么性質(zhì)和類型的膽囊結(jié)石嚴(yán)重程度 膽固醇結(jié)石: 約占50%, 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。 膽色素結(jié)石: 約占37%，75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。 混合性結(jié)石: 約占6%，60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。,本病人,,4.是什么原因?qū)е碌?膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵 膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤 代謝因素:主要與脂代謝有關(guān) 膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽 囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成 致石基因,本病人,,5.如何治療和護(hù)理 手術(shù)治療 －－腹腔鏡膽囊切除術(shù) －－膽囊切除術(shù) －－膽囊切除術(shù)＋膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療 －－合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法,5.如何治療和護(hù)理,非手術(shù)治療 禁食* ,胃腸減壓 輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡 使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素 溶石或排石療法,5.如何治療和護(hù)理,手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇） 1.適應(yīng)證： 膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀 嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作 膽囊炎或膽囊壞疽穿孔 慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能， 長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌 結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）: 疼痛 與膽囊結(jié)石突然嵌頓及其周圍組織炎癥有關(guān) I（措施）： 協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸 禁食，減輕腹脹和腹痛 觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果 控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：營養(yǎng)失調(diào) 與攝入量、消耗增加有關(guān) I（措施） ： 積極補(bǔ)充體液、電解質(zhì)和足夠的熱量等，以維持病人水、電解質(zhì)、酸堿平衡和良好營養(yǎng)狀態(tài)。,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：有體液不足的危險(xiǎn) 與惡心嘔吐有關(guān) I（措施） ： 密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色 澤，記錄24 h出入量 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液 補(bǔ)液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：焦慮 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) I（措施） ： 多與病人溝通，有針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo) 介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護(hù)士，消除對環(huán)境的陌生感 與患者充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理,5.如何治療和護(hù)理（術(shù)后）,P（問題）：潛在并發(fā)癥：休克、腹腔感染、膽道結(jié)石殘留、肝功能不全等有無發(fā)生 I（措施） ： 加強(qiáng)病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì) 加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理 及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 及時傾聽患者主訴,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：舒適的改變 與切口疼痛以及引流管的放置有關(guān) I（措施） ： 提供適宜的環(huán)境 禁食及指導(dǎo)病人深呼吸放松 遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療 做好切口及引流管的護(hù)理 鼓勵患者表達(dá)自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：自理能力下降 與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān) I（措施）： 做好生活護(hù)理 向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足 按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后臥床及留置管道等有關(guān) I（措施） ： 向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施 協(xié)助患者修剪指（趾）甲 溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔 保持床單位清潔干燥 做好引流管周圍皮膚的護(hù)理,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：知識缺乏 缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識 I（措施）： 經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求 根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識 講解引流管引流的目的，及簡單的護(hù)理注意事項(xiàng) 講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。,5.如何治療和護(hù)理,P（問題）：焦慮 與疾病擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān) I（措施） ： 積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心感受 為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 盡量滿足病人各種需要 利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量,健 康 教 育,飲食宜少食多餐，每天以4—5餐為好。 少吃動物油、多吃植物油；少吃豬內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 忌食辣椒、濃茶、咖啡。 注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。 心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂觀開朗。 如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，及時復(fù)診。,,6.預(yù)后,謝謝聆聽！,