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膽囊炎、膽囊結(jié)石,,肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)解剖：,膽囊解剖：為一外觀呈梨形的囊樣器官，位于肝的臟面膽囊窩內(nèi)；分底、體、頸三部；膽囊頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱為Hartmann袋，是膽囊結(jié)石滯留的常見部位。,膽囊炎 定義：是一種常見急腹癥，膽囊的炎癥反應(yīng)。根據(jù)膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，后者較少見。 病因：1.膽囊管梗阻；2.細(xì)菌感染（主要致病菌是革蘭陰性桿菌，常合并厭氧菌感染） 癥狀：1.腹痛：為右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩、肩胛、右背部。2.消化道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、厭食、便秘等。3.發(fā)熱：如出現(xiàn)寒顫、高熱，提示病變嚴(yán)重，可能出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。 體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。將左手壓于右上肋緣下，囑病人腹式呼吸，如出現(xiàn)突然吸氣暫停稱為Murphy征陽(yáng)性，是急性膽囊炎的典型體征。,膽囊結(jié)石 定義：指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病。主要見于成年人，40歲以后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈增高的趨勢(shì)，女性多見。 病因：主要與膽汁中膽固醇過飽和、膽固醇成核過程異常及膽囊功能異常有關(guān)。 癥狀：1.膽絞痛：是膽囊結(jié)石的典型癥狀，表現(xiàn)為右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射。常發(fā)生于飽餐、進(jìn)食油膩食物或睡眠中體位改變時(shí)。2.上腹隱痛：多數(shù)病人僅在進(jìn)食油膩食物、工作緊張或疲勞時(shí)感覺上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。 體征：1.腹部體征：有時(shí)可在右上腹觸及腫大的膽囊。若合并感染，右上腹可有明顯壓痛、反跳痛或肌緊張。2.黃疸：多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合征的病人。Mirizzi綜合征是特殊類型的膽囊結(jié)石，由于膽囊管與肝總管伴行過長(zhǎng)或膽囊管與肝總管匯合位置過低，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石或膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，引起肝總管狹窄；炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊肝總管瘺管，膽囊管消失、結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。,處理原則 1.手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的最佳選擇。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石不需積極手術(shù)治療，可觀察和隨訪。 （1）適應(yīng)證：結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀：結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管；慢性膽囊炎；無(wú)癥狀，但結(jié)石已充滿整個(gè)膽囊。 （2）手術(shù)方式：包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、開腹膽囊切除術(shù)（OC）、小切口膽囊切除術(shù)（OM），首選LC治療。 2.非手術(shù)治療：膽囊結(jié)石包括溶石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等方法，但這些方法危險(xiǎn)性大、效果不肯定；膽囊炎包括禁食、解痙、輸液、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)等。,腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1985年，德國(guó)醫(yī)師Muhe實(shí)施了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然曾遭到來(lái)自學(xué)院派外科學(xué)術(shù)界的質(zhì)疑，但很快腹腔鏡膽囊切除術(shù)就在全世界范圍內(nèi)得到迅速采用，并隨之被公認(rèn)為是膽石癥治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。相對(duì)于開腹膽囊切除術(shù)，LC的優(yōu)點(diǎn)十分令人滿意，也符合現(xiàn)代外科“微創(chuàng)化”的治療理念?，F(xiàn)在，LC作為一種成熟的治療方法，已使整個(gè)外科界跨入一個(gè)革命性的發(fā)展階段，展示出微創(chuàng)外科非同尋常的優(yōu)勢(shì)和令人關(guān)注的應(yīng)用前景。但個(gè)別情況下基于解剖或生理考慮，無(wú)法行微創(chuàng)手術(shù)，這時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開腹是明智的決斷。,護(hù)理措施 （一）術(shù)前護(hù)理 1.疼痛護(hù)理 評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素，評(píng)估疼痛與飲食、體位、睡眠的關(guān)系，為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供依據(jù)。對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。 2.合理飲食 進(jìn)食低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療。 3.LC術(shù)前的特殊準(zhǔn)備 （1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)進(jìn)路多在臍部附近，囑病人用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或液狀石蠟清潔；（2）呼吸道準(zhǔn)備：LC術(shù)中需將二氧化碳注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野清晰并保證腹腔鏡手術(shù)操作所需空間的目的。二氧化碳彌散入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后早日康復(fù)。,（二）術(shù)后護(hù)理 1.體位 協(xié)助病人取舒適體位，有節(jié)律地深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。 2.LC術(shù)后護(hù)理 （1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲食以無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)為主，逐漸過渡至低脂飲食。 （2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、二氧化碳分壓升高。為避免高碳酸血癥的發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)二氧化碳排出。 （3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔鏡中二氧化碳可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無(wú)需特殊處理，可自行緩解。 3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 觀察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生膽瘺。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。,健康教育 1.合理飲食 少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食；少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等，忌油膩食物。 2.合理作息 合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合，避免過度勞累及精神高度緊張。 3.疾病指導(dǎo) 告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因、解除其焦慮情緒；出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時(shí)就診。 4.定期隨診 中年以上未進(jìn)行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定期復(fù)查或盡早手術(shù)治療，以防結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激誘發(fā)膽囊癌。,敬謝觀賞,,