癲癇持續(xù)狀態(tài)及特殊癲癇人群的診治策略,癲癇持續(xù)狀態(tài),定義,1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識(shí)恢復(fù)2001年：超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到基線,癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間,Gastaut等通過對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間62秒（16-108秒）。Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。,癲癇持續(xù)狀態(tài)分類,全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) -全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) -Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài),診斷原則,患者有癲癇發(fā)作史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要意義腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值,治療目的,盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護(hù)心、肺功能。,治療原則,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療：靜脈注射安定或氯羥安定，用法同驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)恢復(fù)和調(diào)整原口服藥物癲癇專業(yè)專家會(huì)診,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),一般措施,保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治觥DEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,安定（地西泮）：為首選藥物。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度<25mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注氯羥安定（勞拉西泮）：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度<2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；仍無效，需采取其他措施。12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯巴比妥：成人靜脈注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次。極量每次250mg，每日500mg。丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg靜脈推注后，以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸。,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),超過30分鐘終止發(fā)作的治療,請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖：0.05-0.4mg/kg/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持1-10mg/kg/h 必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),病因治療,確定病因進(jìn)行病因治療,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過30分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià),治療中的評(píng)價(jià),多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)；如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止,全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,明確診斷、建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電圖，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉,條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時(shí)吸出分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，胸片，必要時(shí)呼吸、血壓支持，必要時(shí)行腰穿檢查。,10min,30min,60min,特殊癲癇人群的診治策略,老年人癲癇,老年期發(fā)病的癲癇癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期,老年人癲癇-病因,腦血管疾病是老年期發(fā)病的癲癇最常見的病因，主要包括：腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等代謝或中毒性疾病，主要包括：酒精戒斷、低血糖、非酮性高血糖、肝腎功能衰竭、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)紊亂、藥物相關(guān)性等腦腫瘤，包括原發(fā)性腦腫瘤和腦部轉(zhuǎn)移瘤癡呆是老年人癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腦外傷或腦部手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,老年人癲癇-臨床特點(diǎn),復(fù)雜部分性發(fā)作最常見，約占50%全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作約占25%簡(jiǎn)單部分性發(fā)作約占15%10%-30%的患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至以持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀,老年人癲癇-診斷,老年期癲癇的診斷原則與青年人基本一致，但應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)： -病史：老年人智力、記憶力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家屬及目擊者對(duì)病史的陳述在一定程度上更具診斷價(jià)值 -重視神經(jīng)系統(tǒng)檢查 -重視其他系統(tǒng)檢查：利于鑒別診斷和病因診斷。如：血液學(xué)常規(guī)和生化檢查、甲狀腺和甲狀旁腺功能檢查、睡眠多導(dǎo)監(jiān)測(cè)、體位性血壓測(cè)量、心臟超聲、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈超聲檢查等 -腦電圖檢查 -神經(jīng)影像學(xué)檢查：包括CT、MRI，以明確或排除顱內(nèi)病變,老年期發(fā)病癲癇的治療,AEDs的選擇充分考慮老年人生理變化對(duì)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的影響，選擇合適的藥物和劑量，加強(qiáng)必要的血藥濃度監(jiān)測(cè)首選AEDs單藥治療，從低劑量給藥，逐漸加量，減少不良反應(yīng)系統(tǒng)性考慮患者服用的非AEDs與AEDs的相互作用以及多種AEDs聯(lián)合應(yīng)用之間的相互作用對(duì)患者、家屬及護(hù)理人員進(jìn)行癲癇相關(guān)知識(shí)的宣傳教育并采取有效措施以提高患者的依從性,癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期的治療,根據(jù)生理和病理變化重新評(píng)價(jià)AEDs的治療確定藥物的種類和劑量,謝謝！,