兒童生長發(fā)育遲緩,兒童生長發(fā)育遲緩概述,生長發(fā)育遲緩包括下面2項內(nèi)容（1）身高低于同年齡同性別同種族兒童的第3百分位或2個標(biāo)準(zhǔn)差； （2）生長速度比同年齡同性別同種族兒童平均速度慢2個標(biāo)準(zhǔn)差，青春期突增年齡比同齡同性別兒童落后2個標(biāo)準(zhǔn)差。,兒童生長發(fā)育遲緩的診斷與治療,生長發(fā)育遲緩病因?qū)W分類,內(nèi)分泌異常 骨病 生長障礙性疾?。?宮內(nèi)發(fā)育不良GH缺乏癥 軟骨發(fā)育不全 營養(yǎng)不良Laron型侏儒 成骨不全糖尿病 脊柱畸形 代謝性疾病甲狀腺功能減低癥 粘多糖病 腎小管性酸中毒抗D性佝僂病假性甲狀旁腺功能減低 糖原累積病遺傳性(家族性)矮小 慢性系統(tǒng)性疾病體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲 消化吸收不良宮內(nèi)生長遲緩 肝、腎、肺功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 先天性心臟病顱面中線發(fā)育缺陷 慢性感染腦積水 染色體異常下丘腦、垂體腫瘤 先天性卵巢發(fā)育不全(Turner)精神心理障礙 21-三體綜合征 其他染色體異常及畸形綜合征,生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查 (一),正常變化：64.7% 包括: 青春期延遲：37.4% 家族性矮小：16.5% 2種因素同時存在：11.0%,生長發(fā)育遲緩病因調(diào)查（二）,病理性原因特發(fā)性矮?。?7.9%生長激素缺乏性矮?。?7.9%性早熟： 3.2%骨發(fā)育障礙： 2.3% 宮內(nèi)發(fā)育遲緩： 1.4%Turner Syndrome: 1.4%其他染色體異常： 0.8%其他： 5.0%,矮身材分類（1）,1：勻稱性：身材矮小，但身體各部比例正常，符合其相應(yīng)的年齡特點。如GHD，家族性矮小，體質(zhì)性青春發(fā)育延遲，小于胎齡兒，唐氏綜合癥，性早熟，先天性卵巢發(fā)育不全及繼發(fā)于某些疾病的矮小。2：非勻稱性：身體各部比例不正常，短肢型如先天型甲低，先天性軟骨發(fā)育不全。短軀干型如脊柱骨骺發(fā)育不良，粘多糖病。,矮身材分類（2）,按對智力影響分類：1：伴智力障礙：先天型甲低，唐氏綜合癥，粘多糖病2：不伴智力障礙：家族性，體質(zhì)性，GHD，軟骨發(fā)育不全，腎小管酸中毒等,生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（1）,1:詳細詢問病史:包括患兒出生時的胎齡、分娩方式、出生情況、母親的妊娠及生產(chǎn)史,個人生長發(fā)育史和患病史、生后及養(yǎng)育環(huán)境(物質(zhì)及精神)等.收集患兒以往測量的身高記錄,繪制身高生長曲線。,生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（2）,2：體格檢查：除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測量和記錄以下各項： 當(dāng)前身高和體重的測定值和百分位數(shù)； 身高年增長速率（至少觀察3個月以上）； 根據(jù)其父母身高測算的靶身高； BMI值； 性發(fā)育分期。,生長發(fā)育遲緩的診斷步驟（3）,3:實驗室檢查：骨齡，垂體MRI, 骨密度。女孩身材矮小或有輕度畸形時應(yīng)做染色體,以排除Turner綜合癥。甲狀腺功能和測定生長激素(各種激發(fā)試驗),測定血中IGF-1、IGFBP3水平皆有助于判斷GH-IGF軸的功能。對疑為青春發(fā)育延遲性矮小及垂體功能障礙者可進行LHRH激發(fā)試驗和HCG激發(fā)試驗。,生長激素和下丘腦_GH_IGF軸,GH激發(fā)試驗,GH激發(fā)試驗分為兩大類:篩選試驗和功能試驗。功能試驗所用藥物分為兩大類第1類:興奮促生長激素釋放激素分泌的藥物：如可樂寧、左旋多巴類第2類:為刺激GH分泌：如精氨酸、胰島素、去甲腎上腺素等。,CH篩選試驗:,運動試驗:實用于4歲以上的兒童,上、下樓梯20 min后平臥,于運動結(jié)束后20、40min各抽血一次,不需空腹。判斷:生長激素峰值>15g/L可排除GH缺乏。睡眠試驗:GH的分泌與睡眠覺醒周期關(guān)系密切。放置靜脈留置針作取血用, 入睡后30、60、90 min各取血一次測生長激素判斷:GH峰值>15g/L可排除生長激素缺乏。,確診試驗,胰島素激發(fā):以胰島素(RI)按0.05-0.1 U/kg體重用NS稀釋約至2ml靜推。試驗時注射前后0、20、30、60、90 、120 min各取血1次測GH,低血糖在注射后15-30 min發(fā)生,癥狀嚴重者可靜注葡萄糖緩解。判斷:血糖值10g/L屬正常,5 -10g/L為部分性生長激素缺乏,<5g/L為完全性生長激素缺乏。,確診試驗,精氨酸激發(fā)生長激素分泌試驗:靜脈注射精氨酸(0.25 g/mL),0.5 g/kg體重,最大劑量不超過30g。用NS溶液3ml/kg稀釋于30 min內(nèi)滴完,需空腹試驗。滴注前及注完后30、60、90、120 min各取血1次測生長激素.判斷:同胰島素試驗。,確診試驗,可樂寧激發(fā)試驗:空腹測定?？诜蓸穼?-5g/kg,于空腹及服藥后30、60、90、12min各取血1次測GH。判斷同胰島素試驗。,確診試驗,左旋多巴激發(fā)試驗:空腹測定?？诜笮喟?0mg/kg,于空腹及服藥后30、60、90、120min各取血1次測GH。判斷同胰島素試驗。,常見發(fā)育遲緩所致矮小癥：,1：GH缺乏癥：垂體GH分泌缺乏或不足引起的矮小稱為垂體性矮小, 亦可伴有多垂體激素功能低下。病因可分為:（1):GH分泌障礙:大腦皮質(zhì)功能障礙:GH神經(jīng)分泌功能不全和神經(jīng)傳遞缺陷;下丘腦性GH缺乏癥:如中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、外傷、腫瘤、浸潤性病變特發(fā)性等;垂體性GH缺乏癥:如腫瘤、外傷、基因突變和特發(fā)性等。,(2):GH分泌后疾病:存在GH抗體;GH結(jié)合球蛋白顯著增多;GH受體缺陷;存在抗GH受體抗體;GH受體后缺陷。 (3):IGF-1合成缺陷:IGF-1產(chǎn)生部位缺陷;IGF-1結(jié)合蛋白變化;IGF-1抗體存在。 (4):IGF-1不敏感:IGF1受體數(shù)量減少;IGF1受體缺陷;IGF1受體后缺陷; 靶組織對IGF1不敏感。,2:宮內(nèi)發(fā)育遲緩:通常將足月兒體重低于2.5kg者診斷為IU-GR。目前本癥可分為兩類:（1):普通型,表現(xiàn)為勻稱性矮小, 無性別差異, 不伴有畸形。內(nèi)分泌檢查可有GH分泌不足或分泌異常。(2):不對稱身材矮小(Russell-Silver綜合征);除出生體重低和身材矮小外,常伴多種畸形或發(fā)育異常。,3:體質(zhì)性生長和發(fā)育延遲:多見于男孩,矮小癥中占1/3以上。其父母可有青春期發(fā)育延遲的歷史。GH水平經(jīng)藥物激發(fā)后,可呈部分缺乏或暫時性缺乏現(xiàn)象。本癥的特點是遲到的自然青春發(fā)動后,有身高增長的加速及循序推進的性發(fā)育過程, 可在20歲或更遲達到成年終身高,并有正常的生育功能。,4:特發(fā)性矮小特發(fā)性矮小(ISS):需排除所有其他的病因, 其GH生理性分泌及藥物激發(fā)后的峰值在正常范圍內(nèi),通常身高可在-2.2(±0.6) SD水平,身高增長的速度可近似正常兒童或稍偏緩,其他內(nèi)分泌激素及生化指標(biāo)均無明顯改變, 近年來有人試用GH治療,用rhGH治療ISS對最終身高的改善與劑量有一定關(guān)系。,5：營養(yǎng)缺乏性矮小：最主要的病因是因貧窮而營養(yǎng)攝入不足,但亦見于因主觀自限飲食,攝取營養(yǎng)不合理導(dǎo)致生長受累。營養(yǎng)缺乏生長遲緩病因可源于器質(zhì)性疾患或非器質(zhì)性病因。6、精神、心理障礙性矮?。撼０l(fā)生在有父母感情不和,離異家庭或單親子女家庭,患兒精神心理受挫,影響了下丘腦-GH-IGF軸功能, GH分泌可正?；蛉狈Α?美國FDA批準(zhǔn)rhGH治療適應(yīng)癥,1985 生長激素缺乏癥（GHD）1993 慢性腎功能衰竭（CRF）1996 特納綜合癥（TS）2000 Prader-willi綜合癥2001 宮內(nèi)發(fā)育遲緩（小于胎齡兒）2003 特發(fā)性矮?。↖SS）,軟骨發(fā)育不全低磷抗D性佝僂病甲狀腺功能低下,rhGH在其他方面的應(yīng)用,rhGH在其他方面的應(yīng)用,小于胎齡兒：大部分小于胎齡兒在生后23年內(nèi)都會呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察，一般在3周歲時,如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療.,rhGH在其他方面的應(yīng)用,特發(fā)性矮身材：2003年FDA核準(zhǔn)GH用于特發(fā)性矮身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25 SD以上；預(yù)計其成人期終身高在-2SDS以下。,治 療,（1）劑型 國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長效應(yīng)稍好。（2）劑量 目前國內(nèi)常用劑量是0.10.15 U/（kg.d）；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.150.U/（kg.d）。,病例分享1,患兒男肖XX，11歲，因發(fā)現(xiàn)“肺動脈狹窄”8年，矮小多汗6年于2010年5月5日入院?；純喝朐翰轶w：身高120cm，體重22.5kg，呼吸18次/分，心率80次/分，神智清楚，精神可，發(fā)育落后，營養(yǎng)欠佳，消瘦，。眼距寬，高鄂弓?？梢婎i蹼，盾形肩。 入院診斷：1：肺動脈瓣狹窄，矮小多汗查因。,病例分享1,入院后行檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；肝、腎功能、心肌酶、血糖、血脂、電解質(zhì)及血氣分析正常，C反應(yīng)蛋白正常，甲狀腺功能無異常，乙肝三對示HbsAb(+)，微量元素示鐵為：7.51mmol/L，稍低。 行胰島素及左旋多巴生長激素復(fù)合激發(fā)試驗，結(jié)果示：0分鐘：0.8ng/ml；30分鐘：4.2 ng/ml；60分鐘:3.6 ng/ml；90分鐘:1.1 ng/ml；120分鐘:5.8 ng/ml，結(jié)果提示為不完全性生長激素 缺乏,病例分享1,心臟彩超提示：肺動脈內(nèi)徑增寬流速增高；睪丸B超示睪丸內(nèi)散在細小強光點。 為進行基因診斷, 發(fā)現(xiàn)患兒PTPN 11基因第8對引物擴增的片段存在突變，經(jīng)分析突變類型為PTPN 11 923 A>G；診斷： Noonan綜合征 ：是一種罕見的常染色體顯性遺傳疾病,又稱先天性侏儒癡呆綜合征或翼狀頸綜合征,病例分享1,PTPN11基因外顯子3的DNA測序圖上圖：正向 A>G:下圖：反向,病例分享2,患兒唐XX, 13 歲女孩,因身材矮小，無 月經(jīng)來潮就診。查體: 身高 140cm，體重 42. 5kg，彩超示:未見明顯子宮。外周血淋巴細胞培養(yǎng): 染色體核型為45，X( 見附圖) 。,病例分享2,Turner 綜合征又稱 45，X 或 45，XO 綜合征，女性先天性性腺發(fā)育不全或先天性卵巢發(fā)育不全綜合征。患者表型為女性，身材矮小，智力一般正常，乳頭和乳腺發(fā)育差。泌尿生殖系統(tǒng)的異常主要是卵巢發(fā)育差，無卵泡形成，子宮發(fā)育不全。,病例分享2,病例分享3,男,劉XX,12歲,因發(fā)現(xiàn)身體矮小8年入院,低于同年齡、同性別正常兒童身高均值2.5個標(biāo)準(zhǔn)差。查體:身高128 cm,體重27 kg, 面容幼稚。, 陰莖長約3·5 cm,睪丸容積約1·5m,無陰毛。檢查回報：左腕X線正位片示左腕部7個骨化中心，MRI可見垂體偏小，生長激素激發(fā)試驗：0 min ：1.723 ng/ml；30 min：2.094 ng/ml ；60 min ：1.444 ng/ml ；90 min： 0.372 ng/ml； 120min 0.201 ng/ml。提示生長激素完全缺乏。,病例分享3,甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸4.92 pmol/L,游離甲狀腺素17.95 pmol/L,促甲狀腺激素0.874mU/L；診斷：診斷為生長激素缺乏性矮小癥,予生長激素注射液3 U,每天1次皮下注射。,病例分享3,GHD患者經(jīng)過2年生長激素治療后,患兒, 女, 12歲, 因身材生長遲緩，易摔跤，骨痛，多處骨骼畸形就診；查體:身高125cm,體重27kg, X型腿、雞胸、肋緣外翻檢查回報：血清磷明顯減(0.69-0.91mmol/L), 血堿性磷酸酶升高780mmol/L,血鈣正常或稍低,24小時尿鈣正常,尿常規(guī)、肝腎功能及血氣分析正常,病例分享4,病例分享4,X線表現(xiàn) 左腕骨平片見長骨呈不同程度的活動性佝僂病表現(xiàn)長骨干骺端毛刷狀、杯口狀改變、骨質(zhì)疏松診斷：兒童低磷抗維生素D佝僂病；本病遺傳方式多為X連鎖顯性遺傳,因此女性患者較多；是由于近端腎小管回吸收磷和25(OH)D3不能轉(zhuǎn)換為1,25(OH)2D3兩方面的缺陷,造成血磷降低,尿磷排出增加,骨質(zhì)不能鈣化。,病例分享5,患兒, 男, 10歲, 因身材矮小就診. 體格檢查見,身高為110 cm, 體重為21kg, 上下部比例正常, 幼稚面容, 生長激素刺激試驗,結(jié)果見, 生長激素峰值為2.13ug / L, 血清游離甲狀腺素值為7.24 pmol/ L, 促甲狀腺激素水平正常, 骨齡為7.1歲, MRI 檢查結(jié)果示, 蝶鞍擴大, 蛛網(wǎng)膜下腔突入鞍內(nèi), 鞍內(nèi)充填腦脊液, 垂體受壓而縮小. 診斷為原發(fā)性空泡蝶鞍綜合征.,病例分享6,患兒, 男, 7 歲, 因“矮小，雙膝外翻4年余”入院.體檢: 體重16kg , 身長105cm, 血壓13/ 10.5kPa, 神清, 生長發(fā)育遲緩, X形腿, 。輔助檢查:尿常規(guī)示PRO+ , BLD+ , 尿比重1. 010, 尿PH 值6. 5; 血生化: BUN 11. 1mmol/L, ALP303u/L, 血鈣1.92mmol/L, 血磷1.32mmol/L, 血鈉、鉀、氯正常, 24 小時尿鈣定量0.59mmol/L ，ESR、ASO 正常, 血氣分析示: 代謝性酸中毒; 左手腕正位片示骨齡延遲 ; 雙腎B 超示: 左腎積水, 右腎體積較小, 右腎實質(zhì)彌漫性病變,病例分享6,腎性矮小綜合征:亦稱腎性佝僂病, 是由各種腎臟疾引起小兒生長發(fā)育低下的一組病征。該該患者左腎積水, 右腎實質(zhì)彌漫性病變, 影響小兒生長發(fā)育。病因主要是由于慢性營養(yǎng)吸收障礙, 慢性酸中毒, 鈣的負平衡, 反復(fù)感染等引起骨代謝的紊亂, 繼而影響生長發(fā)育。,病例分享7,患兒,女,4歲。出生后發(fā)育遲緩，容易骨折不能行走，前來我院診治?；純耗赣H身材矮小，身高132cm，自述小時因外傷后就不能獨立行走，體查：頭大，藍色鞏膜，智力正常，囪門未閉，四肢肌無力.血鈣2.2mmol/L，血磷正常，X線攝片檢查:全身各骨密度普遍減低，骨皮質(zhì)明顯變薄呈蛋殼狀，骨小梁消失呈網(wǎng)紋狀改變。診斷為：遺傳性成骨不全,病例分享8,患兒，男，11歲?；純篏1P1，因胎盤老化，剖宮產(chǎn)娩出，出生體重2.8kg，生后喂養(yǎng)困難 ，3歲后，患兒出現(xiàn)食欲亢進，不挑食，食量大，體重每年增加10kg左右。智力發(fā)育低下。入院查體：身高138cm，體重62kg，體型肥胖。表情呆滯，滿月臉，發(fā)際低，眼距無增寬，鼻梁低平，無色素沉著，無多毛外陰：陰莖短小，小睪丸，手足小，手足小。,病例分享8,輔助檢查：血常規(guī)正常；尿糖（+），尿酮體（-）；空腹血糖13.2mmol/L;餐后2h血糖21.3mmol/L; B超顯示，睪丸容積約2ml，甲狀腺功能檢查、腎上腺彩色超聲、NRI均正常。染色體：父母正常，患兒為15q11-q13缺失。診斷：Prader-Willi綜合征合并糖尿病,下課啦！,