心臟瓣膜病,二 尖 瓣 狹 窄(mitral stenosis MS ),心 臟 瓣 膜,瓣膜向心室或動脈方向開放,單向閥門,瓣膜的口徑保持一定血量,何謂心臟瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導(dǎo)致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。,心臟為何會有瓣膜病?,風濕性心臟病先天性畸形缺血性壞死：冠心病、心肌梗死退行性病變感染性心內(nèi)膜炎：細菌、真菌等,什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral stenosis ,MS),二尖瓣狹窄(mitral stenosis),正常成人二尖辯口面積為4.06.0cm2，當二尖瓣口的面積因某種原因變小時(當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25的病人為單純二尖瓣狹窄，約40的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導(dǎo)致瓣口變形和狹窄 ；瓣葉鈣化進一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis ),狹窄程度 正常 輕 中 重瓣口面積(cm2) 46 21.5 11.5 1.0,二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房壓力,三部曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓力,心臟血流動力學,二尖瓣狹窄 左房壓力 肺靜脈壓和肺毛細血管壓左室充盈不足 心輸出量肺淤血、肺水腫肺小動脈硬化 肺動脈壓 勞力性呼吸困難右室肥大 右心衰,無癥狀,左房衰竭癥狀,右心衰竭癥狀,三部曲,食欲不振,腹脹,惡心、嘔吐,(一)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,1、呼吸困難：,瓣口面積 1.5cm2始癥狀明顯,2、咯血：1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽4、擴大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）心臟外體征,二尖瓣面容：見于部分病人。,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征） 心尖博動正?；虿幻黠@心尖區(qū)可聞第1心音亢進、開瓣音心尖部舒張期“隆隆”樣 雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動 后左側(cè)臥位時才能聽到。 嚴重狹窄的 病人可無雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。,右心衰竭體征,頸靜脈征,肝臟腫大,下肢水腫,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）,肺動脈高壓和右室擴大的體征,肺動脈高壓時有肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或伴分裂。,肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可聞及GrahamSteell雜音。,右室增大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。,心電圖 電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣波”可表現(xiàn)為心房纖顫,心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏,二尖瓣波,(二)特殊檢查,重度二尖瓣狹窄有“二尖瓣型”P波：P>0.12s伴切跡，PV1終末負向電量增大； 肺高壓時可有右室肥厚。,II,V1,X線檢查 左心房增大、右心室擴大、肺淤血,MS-輔助檢查,正常心影,MS心影,后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。,二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn),MS輔助檢查,超聲心動圖,M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動,鑒 別 診 斷,1、左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位的改變而改變，其前有腫瘤撲落音,超聲心動圖可資鑒別。,Ningyifuyuan,2、嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）：不伴第l心音亢進和開瓣音，有嚴重的主動脈瓣關(guān)閉不全的體征，超聲心動圖可資鑒別。,3、相對性二尖瓣狹窄：在嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴重貧血的病人，二尖瓣口的面積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒張期雜音，但不伴第一心音亢進和開瓣音。超聲心動圖可資鑒別。,4、縮窄性心包炎：縮窄如發(fā)生于左房室溝處將產(chǎn)生舒張期雜音：心包炎病史、胸片示心包鈣化、超聲心動圖示二尖瓣口面積無變小、瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)無增粗和鈣化等可資鑒別。,Ningyifuyuan,MS-并發(fā)癥,心房顫動：常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫：重度MS的嚴重并發(fā)癥充血性心力衰竭：發(fā)生率20%栓塞：常見并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎：較少見肺部感染：常見,心臟瓣膜病的 治療 Therapy,內(nèi)科治療過渡措施強心利尿改善心功能，糾正心衰預(yù)防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,(一) 一般治療,1原則：對于風心病，主要原則是防治咽部鏈球菌感染與風濕活動及預(yù)防感染性心膜炎 2具體措施： 一般堅持至患者40歲甚至終生每月應(yīng)肌注長效青霉素120萬。 避免劇烈體力活動，呼吸困難者限制水鈉攝入，必要時輔以利尿劑,(二)并發(fā)癥的處理,咯血處理： a.采取坐位，使用鎮(zhèn)靜劑，防止窒息。 b.降低肺靜脈壓：靜注利尿劑，應(yīng)用血管擴張 劑 (如硝酸甘油等)。 c.適當應(yīng)用止血劑，但不宜應(yīng)用垂體后葉素（含抗利尿激素，能收縮血管使血壓升高）。,(二)并發(fā)癥的處理,急性肺水腫處理：同急性左室衰竭所致肺水腫大致相似： 相同點：半臥位、吸氧、注射嗎啡、鎮(zhèn)靜、快速利 尿、使用血管擴張劑及氨茶堿等。 不同點： a.避免用擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的的血管擴張藥物，應(yīng)選擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物； b.洋地黃應(yīng)用要慎重，僅當心房顫動伴快心室率時注西地蘭以降低心室率。,(二)并發(fā)癥的處理,心房顫動的處理原 則：控制心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。具體措施： a可復(fù)律者(Af病程<1年，左房直徑<60mm，無高度或完全性AVB，無SSS)，可采用電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)(如奎尼丁、胺碘酮)。 b不宜復(fù)律者： 1). 控制心室率：地高辛、維拉帕米、受體阻滯劑；2). 長期抗凝治療：華法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),人工瓣膜置換術(shù),機械瓣置換,生物瓣置換,課外作業(yè),二尖瓣狹窄是如何引起右心功能不全的？,Ningyifuyuan,