醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告表報告人:企業(yè)名稱：電話：報告日期：年 月 日患者姓名：性別： 男女口出生日期：年 月曰民族體重（kg）國家器械不良反應(yīng)： 有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往器械不良反應(yīng)情況： 有無不詳原患疾病不良反應(yīng)名稱不良反應(yīng)發(fā)生時間：年 月曰不良反應(yīng)的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈好轉(zhuǎn)有后遺癥口表現(xiàn)：死亡直接死因：死亡時間：年 月曰對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口 病情加重口 導致后遺癥口表現(xiàn)：導致殘死亡口關(guān)聯(lián)性評價省級 ADR監(jiān)測機構(gòu) 肯定很可能可能不大可能未評價無法評介簽名： 國家ADR監(jiān)測中心 肯定很可能可能不大可能未評價無法評介簽名：商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產(chǎn)量懷疑引起不良 的應(yīng)的器械并用器械曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況）國內(nèi)：國外：其它：職務(wù):報告人簽名: