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分枝桿菌屬是一類細長微彎的細菌，因繁殖時有分枝生長趨勢而得名。,分枝桿菌屬,,,特點 1.細胞壁含有大量的脂類 2.菌體不易著色，不易脫色，故采用抗酸染色，故又稱抗酸桿菌 3.致病與菌體成分有關，形成慢性肉芽腫性病變 4.營養(yǎng)要求高，生長緩慢 5.可分為三大類：結核分枝桿菌、非結核 分枝桿菌、麻風分枝桿菌,,,第一節(jié) 結核分枝桿菌,,,公元前5000～10 000年人的頸椎骨化石 (1904年在德國出土)有結核病變 埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結核病變 17世紀結核病在歐洲猖獗蔓延 17～18世紀歐洲國家法律規(guī)定焚燒病人用品,結核病被認識的歷史,,,1869年動物實驗證明結核病的傳染性 1882年由郭霍發(fā)現(xiàn)結核桿菌為病原 1887年英國開設結核病院 1897年提出結核病的飛沫傳染學說,1895年W C Rontgen 發(fā)現(xiàn)了X線 1908年結核菌素試驗方法(C.Mantoux) 1931年純蛋白衍化物(PPD)Seibert,代替 了舊結核菌素 1930年發(fā)明羅氏(L?wenstein)培養(yǎng)基 1936年X線間接攝影,,,19世紀療養(yǎng)法 19世紀外科療法 1882年人工氣胸、1911年胸廓成形術、 1933年人工氣腹法、1937年萎陷療法、 1940年肺切除術 化學療法 美國人Selman A Waksman于1944年從土壤中分離出的一種灰色鏈絲菌－鏈霉素,,,直接面視下短程療法(Directly Observed Treatment，Short-course, DOTS)的問世 INH（異煙肼) 高效的早期殺菌作用，RFP（利福平）和PZA（吡嗪酰胺）的特殊滅菌作用，短程化療方案研究成功（2HRZ/4HR）,,,結核病流行現(xiàn)狀,進入21世紀是結核病控制的最好時期，國家向WHO承諾加快結核病控制、頒布了法規(guī)、政策、十年規(guī)劃，進行了重點投入及支持，對結核病的認識也極大地提高。但是要實現(xiàn)《全國結核病防治規(guī)劃（2001－2010年）》仍有一定的難度，結核病防治任重而道遠。,,,一．全球,結核病感染嚴重：1/3人感染了結核菌 結核病人不斷增加：現(xiàn)有結核病2000萬，95%在發(fā)展中國家，每年新發(fā)800~1000萬，75%年齡在15~50歲 結核病死亡達歷史最高水平，成為頭號傳染病殺手，每天8000人死于結核病，每年約300萬人死于結核病 貧困、人口增多、移民、流動人口增多；多耐藥結核病增多；艾滋病流行與結核病雙重感染使結核病問題雪上加霜,,,二．中國：呈現(xiàn)“五高一低”,感染多：全人口的結核感染率為44.5%，全國有4-5億人受感染 患病多：居世界第二，西太區(qū)居首位，全國有450萬，傳染性病人200萬，青壯年患病多,活動性肺結核占53%，涂陽肺結核占61.6% 死亡多：每年死于肺結核患者15萬，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的2倍,青壯年死亡比例高,占48%,,,農(nóng)村患病多：2:1 結核病控制進程緩慢，涂陽年遞降率3.2%；活動性肺結核年遞降率5.4%，某些地區(qū)回升。 耐藥多：初始耐藥18.6%,繼發(fā)耐藥高達46.5%，全國1/4以上菌陽患者耐藥,,,當前的結核病疫情特點： 1、高感染率 2、高肺結核患病率 3、高耐藥率 4、死亡人數(shù)多 5、遞降率低 6、中青年患病多 7、地區(qū)患病率差異大 8、實施DOTS（全程督導短程化學治療） 項目的地區(qū)患病率低,,,生物學性狀,形態(tài)染色 菌體細長微彎，有 分枝，排列不規(guī) 則，多單個散在， 有莢膜，抗酸染色 陽性，易發(fā)生L 型，呈顆粒狀、串 球狀、長絲狀等。,,,抗酸染色,抗酸染色法(acid-fast stain) ：以5％石炭酸復紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍復染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細菌和背景物質為藍色(-)。,,,,,,,,,培養(yǎng)特性 專性需氧，溫度37℃，pH偏酸6.5-6.8 營養(yǎng)要求高，羅氏培養(yǎng)基（蛋黃、甘油、天門冬素、馬鈴薯、無機鹽、孔雀綠等） 生長緩慢，18h分裂 一次，3-4W形成R 型菌落，“菜花樣菌落”， 乳酪色干燥不透明， 表面堅硬呈顆粒結節(jié)， 邊緣不整齊,,,生化反應,活性低，不發(fā)酵糖類 觸酶試驗陽性，而熱觸酶試驗陰性,抵抗力,四怕 乙醇（數(shù)分鐘） 濕熱（62-63度15分鐘） 紫外線（2-3小時） 抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）,,,四不怕 干燥（干痰6-8個月） 酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力 堿性染料（結晶紫、孔雀綠） 青霉素等抗生素,,,變異性,形態(tài)結構變異： 結核桿菌的L型：顆粒狀、絲狀、Much顆粒 毒力變異： 卡介苗BCG： 1908年，Calmette與Gerin 兩人將有毒的牛型結核桿菌培養(yǎng)在含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中經(jīng)13年230次傳代，獲得減毒株。 耐藥性變異： 耐異煙肼及其他抗結核藥物的結核菌株日益增多,,,致病性和免疫性,結核桿菌無侵襲性酶，不產(chǎn)生內(nèi)、外 毒素，其致病性主要由于: 菌體成分---尤其是大量脂質 細菌繁殖引起炎癥 誘導機體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應性損傷 代謝產(chǎn)物毒性作用,,,(一)致病物質,1.莢膜：,2.脂質：與細菌毒力相關，含量愈高毒力 愈強。,（1）索狀因子:與結核分枝桿菌毒力密切相 關。它能破壞細胞線粒體膜， 影響細胞呼吸，抑制白細胞游 走和引起慢性肉芽腫。,與細胞表面受體結合（粘附與入侵作用）,含多種酶（分解利用營養(yǎng)物質）,保護（阻止有害物質的進入菌體）,,,（2）磷脂:使單核細胞增生,炎癥灶中的巨噬 細胞轉變?yōu)轭惿掀ぜ毎?，從而? 成結核結節(jié),（3）硫酸腦苷脂:抑制吞噬細胞中吞噬體與 溶酶體的結合，使結核分 枝桿菌能在吞噬細胞中長 期存活。,（4）分枝菌酸:是細胞壁脂質中的主要成分， 與結核分枝桿菌的抗酸性有關。,（5）蠟質D:可激發(fā)機體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應。,,,臨床類型,肺部感染 （1）原發(fā)感染——常見兒童（外源性感染）,肺泡滲出性炎癥 （原發(fā)灶）,肺門淋巴結 （淋巴結腫大）,沿淋巴管擴散 （淋巴管炎）,原發(fā)綜合癥 （啞鈴型）,,,,結局：,機體抵抗力強： 形成結核結節(jié)→纖維化→鈣化→自愈 （但病灶內(nèi)常有細菌的潛伏） 機體抵抗力差： 活動性肺結核→干酪樣壞死 全身播散→粟粒樣結核,特點： 特異免疫沒有建立，故局部病變較輕，但易擴散。,,,,（2）繼發(fā)感染—常見成人（原發(fā)病灶— 內(nèi)源性感染） 特點：局部病變重，但不易擴散。 一般局限于肺部，易發(fā)生干酪樣壞死，可形成空洞和開放性肺結核,2.肺外感染：腦、腎結核，腸結核、 結核性腹膜炎、胸膜 炎、子宮結核、骨結 核等。,,,,,免疫力 人體對該菌有較強免疫力（感染率高，發(fā)病率低） 主要是細胞免疫（有菌免疫） 細胞免疫與遲發(fā)型超敏反應并存,1.郭霍現(xiàn)象 注射結核桿菌于豚鼠皮下 初次注射 局部反應小 全身擴散 無免疫 無超敏反應 再次注射 局部反應大 不擴散 有免疫 有超敏反應,,,,以前感染過或免疫豚鼠,正常豚鼠,24-48小時,10-14天,局部紅腫、淺潰瘍,局部紅腫、潰瘍,不擴散， 脫落后自行愈合,壞死，經(jīng)久不愈,有毒TB菌,全身擴散,,,,,,,皮下,郭霍現(xiàn)象,,,,,,2.結核菌素試驗,(1)概念,(2)結核菌素試劑,①舊結核菌素（OT）,②純蛋白衍化物(PPD):是OT經(jīng)三氯醋酸沉 淀后的純化物。PPD 有種：PPD-C和BCG- PPD。,(3)方法： 前臂皮膚注射，48-72h后觀察結果,,,(4)結果判斷及意義： 紅腫硬結≥5mm為陽性:若PPD－C側紅腫大 于BCG－PPD側為感 染，反之BCG－PPD 側大于PPD－C側， 卡介苗接種所致。 ≥15mm為強陽性:可能有活動性結核感染，應進 一步追查病灶。 ﹤5mm為陰性:表明受試者未感染過結核分枝桿 菌，無免疫力。,,,陰性：無硬結或局部皮膚輕度發(fā)紅 可疑（±）：硬結平均直徑小于5mm 陽性（+）：硬結平均直徑5～9mm 中度陽性（++）：硬結直徑10～19mm 強陽性（+++）：硬結直徑大于20mm （++++）：除硬結外，皮膚表面還出現(xiàn) 水 皰、壞死或淋巴管炎,,,PPD試驗結果的意義,陽性，表示受試者曾經(jīng)受到過結核菌感染或已經(jīng)接種過卡介苗，但不能判定其是否患有結核病。 強陽性，表示體內(nèi)有活動性結核病。 對于3歲以下，特別是1歲以下尚未接種過卡介苗的小兒，如果呈陽性反應，則表示體內(nèi)有新的結核病灶。年齡越小，患活動性結核的可能性越大。 如果2年之內(nèi)結核菌素皮試結果由陰性轉為陽性，或反應強度從原來的硬結直徑小于10mm增至大于10mm，提示新近感染或可能存在活動性病灶。 陰性，表示受試者未受到過結核菌感染，也未接種過卡介苗，或接種未成功。,,,注意假陰性!!!,初次感染結核桿菌8周內(nèi)，由于機體的變態(tài)反應尚未建立，結核菌素試驗可出現(xiàn)陰性結果。 免疫功能低下或受抑制時，如嚴重營養(yǎng)不良、重癥結核、腫瘤、HIV感染、麻疹、百日咳、猩紅熱、重度脫水、重度水腫等，可呈假陰性反應。 使用糖皮質激素、免疫抑制劑者，結核菌素反應也可暫時消失。 某些老年人的結核菌素試驗結果經(jīng)常為陰性。,,,(5)實際應用,A.用于選擇卡介苗接種對象及免疫效果的測定 B.作為嬰兒結核病診斷的參考。 C.測定腫瘤患者的細胞免疫功能。 D.在未接種卡介苗的人群中作結核分枝桿菌感 染的流行病學調查。,,,五、微生物學檢查法,標本處理：濃縮集菌(氫氧化鈉處理） 直接鏡檢：抗酸染色 分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時間（2~4周后見結果） 動物試驗：豚鼠等 快速診斷：PCR等,痰液等,標 本:,,,六、防治原則,預防 一般性預防：衛(wèi)生宣傳、提高機體抵抗力 特異性預防： 發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽性者 新生兒接種卡介苗（24小時內(nèi)、7歲、12歲） 治療 一般治療：合理營養(yǎng)，注意休息,,,治療原則 （1）早期發(fā)現(xiàn)和早期治療 （2）聯(lián)合用藥，徹底治愈。 （3）一線藥物：異煙肼、 利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺、鏈霉素。 二線藥物：對氨基水楊酸（PAS）、乙 硫異煙胺、丙硫異煙胺、卡 那霉素、卷曲霉素、阿米卡 星等。,,,第三節(jié)　　麻風分枝桿菌,流行廣泛。 全世界約有病例1200萬，主要分布在亞、非和拉丁美洲。 我國建國前流行較嚴重，估計約有50萬例病人。 1981衛(wèi)生部要求提出在20世紀末基本消滅麻風的指標是發(fā)病率≤0.01‰。 目前，發(fā)病率已大幅度下降。1996年統(tǒng)計尚有現(xiàn)病人6200余例，患病率為0.0056‰。07年1月28日衛(wèi)生部副部長王隴德說，全國約90%的縣（市）麻風病患病率已控制在1/10萬以下，現(xiàn)癥麻風病人數(shù)由建國初期的約50萬人減少到現(xiàn)在的6000余人。 2011年9月29日衛(wèi)生部提出目標：中國計劃到2015年全國麻風病患者數(shù)量減少20%。 近3年病例已穩(wěn)定在2000例左右。但治愈后有一定復發(fā)率（約3.7%)，,生物學特性　　 形態(tài)、染色與結核分枝桿菌相似。 　是一種典型胞內(nèi)菌，病人滲出物標本涂片中可見大量麻風分枝桿菌存在于細胞內(nèi)。這種細胞的胞漿呈泡沫狀，稱麻風細胞。這與結核分枝桿菌區(qū)別有重要意義。 體外人工培養(yǎng)至今仍未成功。有人將麻風分枝桿菌注入小鼠足墊，并將足墊溫度降低，即可見麻風分枝桿菌繁殖并能傳代。此法可供藥物篩選和免疫及治療研究之用。,致病性與免疫性　　 感染途徑： 通過破損的皮膚、粘膜 瘤型麻風患者早期鼻粘膜分泌物含有大量麻風分枝桿菌，可通過呼吸道傳播。 接觸傳播：痰、汗、淚、乳汁、精液和陰道分泌物,根據(jù)機體的免疫狀態(tài)、病理變化和臨床表現(xiàn)可將大多數(shù)患者分為瘤型、結核型、界線類和未定類。,1.瘤型： 有細胞免疫缺損，巨噬細胞功能低下。鼻粘膜涂片中可見有大量抗酸性細菌。傳染性強，為開放性麻風。惡化快，累及神經(jīng)系統(tǒng)。自身抗體和受損組織釋放的抗原結合，形成免疫復合物。沉淀在皮膚或粘膜下，形成紅斑和結節(jié)，稱為麻風結節(jié)，是麻風的典型 病灶。面部結節(jié)融合可呈獅面狀。,2.結核樣型 細胞免疫正常。病變早期在小血管周圍可見有淋巴細胞浸潤，隨病變發(fā)展有上皮樣細胞和巨噬細胞浸潤。細胞內(nèi)很少見有麻風分枝桿菌。傳染性小，屬閉鎖性麻風。病變都發(fā)生于皮膚和外周神經(jīng)，不侵犯內(nèi)臟。早期皮膚出現(xiàn)斑疹，周圍神經(jīng)由于細胞浸潤變粗變硬，感覺功能障礙。該型穩(wěn)定，極少演變?yōu)榱鲂?，故亦稱良性麻風。,3.界線類 兼有瘤型和結核型的特點，但程度可以不同，能向兩型分化。大多數(shù)患者麻風菌素試驗陰性。但也有陽性。病變部位可找到含菌的麻風細胞。 4.未定類 屬麻風病的前期病變，病灶中很少能找到麻風分枝桿菌。麻風菌素試驗大多陽性，大多數(shù)病例最后轉變?yōu)榻Y核樣型。,微生物學檢查法　　 主要是標本涂片染色顯微鏡檢查。　　　顯微鏡檢查可從患者鼻粘膜或皮損處取材，用抗酸性染色后檢查。一般瘤型和界線類患者標本中可找到細菌在細胞內(nèi)存在，有診斷意義。結核樣型患者中很少找到細菌。 金胺染色后以熒光顯微鏡檢查，可提高檢查的陽性率,防治原則　　 目前尚無特異性預防方法。 特別要對密切接觸者作定期檢查。早發(fā)現(xiàn)，早治療。 治療藥物主要有砜類、利福平、氯苯吩嗪及丙硫異煙胺。目前多采用二三種藥聯(lián)合治療，以防止耐藥性產(chǎn)生。,美國科學家揭秘 首例麻風病人可能是由犰狳所傳染,