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肺部沖擊傷,肺部沖擊傷(blast lung injury ，BLI),沖擊波直接作用于機體，主要引起聽器、呼吸系統(tǒng)及胃腸道損傷稱之為原發(fā)性沖擊傷。 肺是最主要的靶器官，其損傷是原發(fā)性沖擊傷死亡的主要原因。 早期-空氣經(jīng)肺泡靜脈瘺 、支氣管靜脈瘺進人循環(huán)血液，并栓塞冠狀動脈及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、動脈；晚期-肺部病變的轉歸。 而肺出血 、水 腫是最主要的病變。,診斷,BLI通常無明顯胸部外傷 ，但有胸部外傷不能排除BLI的診斷。根據(jù)爆炸史，咳嗽、胸痛 、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，血氣分析提示進行性加重的低氧血癥、低血氧飽和度及胸部 x 線片(提示肺滲出陰影)等可初步確診。,癥狀及體征,胸痛 、胸悶或憋氣感；咳嗽、咯血或血痰；呼吸困難、發(fā)紺、躁動不安、抽搐以至窒息，口鼻部流出大量血性泡沫樣或血性液體 。 呼吸音減弱，并可聞及較廣泛的濕噦音。部分患者傷后可出現(xiàn)典型的“呼吸暫停、心動過緩、低血壓”的胸部沖擊傷三聯(lián)征。 早期相對平穩(wěn)，但在傷后48小時內(nèi)可迅速發(fā)展，有的發(fā)展成為ARDS。BLI常合并氣胸、血氣胸和多發(fā)性肋骨骨折。 BLI可伴有空氣栓塞 。,輔助檢查,胸部 x 線片與CT 動脈血氣：?？梢?SaO2下降，PaO2明顯降低，PaCO2大多呈下降趨勢 ，而伴有胸壁損傷的患者則顯示 PaCO2升高。 肺部分流量：傷后早期就有顯著變化，其變化程度與傷情基本一致 ，傷前肺部分流量多在 5％以內(nèi)，傷后最高達20％以上。 空氣栓塞的檢查：眼底鏡下見視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣泡，舌部蒼白或網(wǎng)狀瘀斑，四肢皮膚呈紅藍色斑駁的顏色改變。,,,,,肺部分流量Qs,每一次右心室搏出的血液均進入肺循環(huán)，經(jīng)過氧合作用后流回左心。生理條件下，心排血量（Qt）只有很小部分未經(jīng)氧合直接回入左心，此部分血量稱為解剖分流。在沒有房、室間隔或其他心血管缺陷的前提下，生理性的解剖分流由支氣管動脈的部分血液營養(yǎng)支氣管后，血中氧已被消耗，流回入肺靜脈，還有少量冠狀靜脈血流通過迷走靜脈（Thebesian Vein）也直接回入左心所形成，一般均在5%以下。 在病理情況下，如因炎性滲出液或水腫液充滿肺泡腔或因肺不張肺泡完全萎陷時，吸入氣完全不能進入該病變區(qū)肺泡內(nèi)，雖然血流仍經(jīng)過此區(qū)域但不能進行氣體交換，含還原血紅蛋白的靜脈血直接回入左心，宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的總和稱為肺內(nèi)分流,,當肺內(nèi)分流占心排血量成分過大時，將引起低氧血癥。此種低氧血癥與上述V/Q失調(diào)所引起的低氧血癥有所不同，它不伴有CO2分壓的升高，而PA-aO2顯著增加，而且不能因提高吸入氣氧濃度使之得到改善。 肺內(nèi)分流量(Qsp)包括功能性分流(QvA)和解剖分流(Qs)。前者是由于V/Q比例失調(diào)所致，后者系肺動脈血流由于解剖缺陷直接混入肺靜脈系所致，也包括V/Q=0時的毛細血管分流。Qs/Qt計算公式如下：(PA-aDO2×0.0331)/PA-aDO2X0.0331+(CaO2-CvO2) 。用于了解生理分流量，協(xié)助心肺疾病的診斷和評價。 肺內(nèi)分流量（Qsp,Qs/Qt）正常值：正常人呼吸空氣時Qs/Qt為2%～5%，并與年齡呈正相關。,BLI 嚴重程度分級,肺沖擊傷程度的評估對于患者后送、指導治療和預后預測等具有重要意義,治療原則,1 轉運 海拔變化可能會加重沖擊波導致的肺氣壓傷。因此懷疑有BLI患者空運后送時應盡量降低飛行高度，空運過程中給予吸氧，并且密切監(jiān)測SaO2，如患者合并有氣胸，則在轉運前應先行胸腔閉式引流，搬運時應使患者取頭低于足部的左側臥位 。,,1.保持呼吸道通暢 2.轉運：降低高度，吸氧 3.吸氧 4.液體復蘇 5.并發(fā)癥防治,,2 保持呼吸道通暢 有呼吸困難者應保持半坐位；有支氣管痙攣者，可做頸部迷走神經(jīng)封閉，或給予支氣管擴張劑。氣道內(nèi)分泌物應及時吸出；如有嚴重上呼吸道阻塞或窒息危險時，應盡早行氣管切開術,,3 吸氧 BLI 患者常有呼吸困難、SpO2下降等癥狀和體征，應盡早給予面罩或鼻插管給氧 。如吸氧后仍不能糾正低血癥，且PaO 2／FiO ：<200時，則采取機械輔助通氣。由于傷后肺潮氣量變小、氣道阻力增加、肺順應性降低 ，一般可采用間歇正壓通氣 (interm ittent positive pressure ventilation ，IPPV ) ，以提高有效肺泡通氣量 ，減少生理無效腔肺流。 如應用 IPPV一定時間后PaO 2 < 80mmHg，宜改用持續(xù)正壓通氣(con-tinuous positive airway pressure，CPAP)，但在治療前已有氣栓者應禁用，在治療過程中出現(xiàn)氣栓時，也應立即停用,,氧合指數(shù)（OI）：(PaO2?? Mpaw)/FiO2，其中PaO2為動脈氧分壓，Mpaw為平均氣道壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。 另附正常值為400-500mmhg,如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無助于進一步提高PaO2，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示,肺呼吸功能障礙。,,4 液體復蘇 血容量不足時應及時輸血輸液 ，但嚴重BLI 時肺泡膜損傷，肺毛細血管通透性增強，短時間內(nèi)過量的液體復蘇可促進或加重肺水腫，影響氣體交換 ，甚至誘發(fā)ARDS 。補液時應適當限制晶體液 ，多補充血漿、白蛋白等膠體制劑 ，膠體和晶體以 1：1為宜，并加強血流動力學監(jiān)測,,5 并發(fā)癥防治 （1）防止肺水腫和保護心功能：給予脫水、利尿和強心藥物，早期大劑量皮質(zhì)類固醇激素對沖擊傷所致的間質(zhì)性肺水腫有較好的效果，但對于多發(fā)傷或伴有燒傷者大劑量激素可能增加感染的風險。,,（2）治療氣栓 ：懷疑有空氣栓塞的患者 ，應予以輔助吸氧，其目的是改善氣體交換及促進血管內(nèi)的空氣溶解?；颊弑３诸^ 低足高體位。單側 BLI應向健側臥位 ，可減小患側肺的肺泡 內(nèi)壓，從而減小空氣經(jīng)肺泡血管瘺進入血管形成栓塞的風 險，同時可采用健側肺單肺通氣，阻止患側肺內(nèi)氣體 流動 ，必要時可行高壓氧治療。,,（3）防治出血和感染 ：為防止繼發(fā)出血 ，可適當予以止血藥物。如有肺破裂伴大出血時，應立即手術 ，縫合肺裂口或行肺葉切除術 。此外，適當應用抗生素預防感染。,,（4）氣胸或血氣胸：有氣胸或血氣胸的患者，可行胸腔穿刺術或胸腔閉式引流 ，以促進萎陷的肺復張。如果患者出現(xiàn)不對稱 的呼吸音減低或休克表現(xiàn)，應當考慮張力性氣胸的可能，需緊急處理 ，及時排除胸腔內(nèi)高壓氣體。,,（5）防治彌散性血管內(nèi)凝血和低血鉀 ：嚴重 BLI 時，可并發(fā)DIC和低血鉀。對發(fā)生DIC 的患者給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸注可取得理想的效果；部分患者就診時即有低血鉀 ，與應激反應機體兒茶酚胺大量分泌有關，應及時補鉀。,,6 手術及麻醉 BLI后24-48小時對全身麻醉耐受力差，如需行胸部手術，應盡可能延期至 48小時后，手術過程應盡量簡潔，按照損害控制的要求完成 。 推薦采用局部麻醉、區(qū)域阻滯麻醉或脊髓麻醉。,預 后,單純BLI預后通常較好。部分患者在傷后 1 年內(nèi)會有胸悶、氣短等呼吸癥狀 ，動脈血氣分析提示血氧分壓低 ，肺功能檢查提示輕度限制性通氣障礙，吸氧可改善上述癥狀。1 年以后上述癥狀多可逐漸消失，肺功能檢查多已恢復正常，少數(shù)患者可能需長期吸氧 ?？諝馑ㄈ徽J為是暴露于沖擊波后立即死亡的主要原因 。栓塞可位于全身任何地方 ，栓塞腦和心臟時可導致嚴重后果。,診治流程,沖擊傷的救治從現(xiàn)場就開始。從現(xiàn)場急救 、轉運 ，到后送醫(yī)療機構檢查、治療，每個環(huán)節(jié)都應爭分奪秒完成。為了提高救治患者的效率，可參考以下診治流程圖進行救援。,,,