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1、血液透析與血液透析濾過(guò)的區(qū)別 血液透析與血液透析濾過(guò)的區(qū)別 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥病人對(duì)透析方式有越來(lái)越多的選擇，從以往血液透析，逐步發(fā)展到血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)。三者之間到底有哪些區(qū)別和聯(lián)系，無(wú)論是對(duì)醫(yī)生還是病人來(lái)說(shuō)，都有必要詳細(xì)了解一下，以便做出更適合自身的選擇。 　　1 血液透析 　　1.1 定義及作用機(jī)制 　　血液透析是根據(jù)膜平衡的原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過(guò)，分子透過(guò)半透膜做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。病人體內(nèi)積累的小分子有害物質(zhì)得以清除，人體所需物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充。血液透析主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用

2、進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除率與分子量成反比，對(duì)尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率，而對(duì)中分子物質(zhì)的清除效能較差。血液透析具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）迅速清除血鉀，糾正酸中毒（2）價(jià)格比較便宜，可以被廣大患者及家屬接受。 　　1.2 血液透析適應(yīng)證 　?。?）急性腎衰竭；（2）慢性腎衰竭；（3）急性藥物或毒物中毒：（4）其他 ①頑固性心力衰竭伴有嚴(yán)重的液體潴留及難治的致死性高鉀血癥、腎衰竭或BUN明顯升高；②肝臟疾病，如肝硬化腹水。 　　1.3 血液透析相對(duì)禁忌證 　　相對(duì)禁忌證有：（1）嚴(yán)重感染可引起播散；（2）出血；（3）嚴(yán)重心功能不全伴有休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重的低氧血癥；（4）嚴(yán)重低血壓或

3、休克。 　　1.4 臨床急性并發(fā)癥 （1）失衡綜合征：失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)源性癥狀的總稱。其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的組成，血液pH的變化和HCO3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過(guò)大、過(guò)快等都是造成失衡綜合征的因素。（2）透析低血壓：透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以致休克，使透析不可能充分進(jìn)行。（3）心律失常。（4）高血壓（5）肌肉痙攣。（6）突然死亡。 　　1.5 血液透析并發(fā)癥的原因

4、及處理 　　（1） 低血壓 　　在血液透析的并發(fā)癥中，低血壓的發(fā)病率為30%,其發(fā)生機(jī)制未完全闡明。但它受多種因素的影響，其中最重要的是由于低蛋白所致的循環(huán)血量不足，除水量過(guò)多或過(guò)快，超過(guò)細(xì)胞外液向血漿再充盈的速度，使循環(huán)血量急劇下降，產(chǎn)生低血壓。另外，患者在透析中清除肝素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，驅(qū)使水分移向組織間液或細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。還有內(nèi)分泌神經(jīng)功能紊亂，透析膜的生物相容性等都對(duì)血壓有影響。 　（2） 高血壓 　　常見(jiàn)原因有失衡綜合征、輸入高張溶液過(guò)多或過(guò)快、精神緊張、交感神經(jīng)興奮以及超濾太快或過(guò)多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使外周血管

5、收縮，心輸出量增加等。患者在透析中發(fā)生的高血壓，很少能自行緩解，對(duì)降壓藥物反應(yīng)也較差。有些病人甚至被迫停止透析。 ?。?）失衡綜合征 　　對(duì)輕者可靜脈注射高張溶液，給予鎮(zhèn)靜劑等。要考慮縮短治療時(shí)間。對(duì)重癥患者，如抽搐、昏迷等，則中斷透析，靜滴甘露醇。 　（4） 肌肉痙攣 　　較常見(jiàn)。發(fā)生率為10%～15%。一般發(fā)生在透析的中后期。多見(jiàn)于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁。主要原因是超濾過(guò)快和過(guò)多及低血鈉，引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低所致。最有效的處理是在靜脈回路管中注射生理鹽水100ml或高滲糖50ml或碳酸氫鹽溶液。 ?。?） 心律失常 　　原因很多，如心臟病、電解質(zhì)紊亂等

6、。發(fā)生率為10%～30%,甚至更高?？捎贸Ｒ?guī)處理方法處理。 ?。?） 突然死亡 　　較少見(jiàn)。多與心血管疾病或并發(fā)癥有關(guān)。若患者在透析中突然感到胸悶、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、呼吸急促、血壓下降、發(fā)紺等，往往提示嚴(yán)重意外可能發(fā)生，應(yīng)立即停止透析，尋找原因。 　　　2 血液濾過(guò) 　　2.1 定義及作用機(jī)制 　　血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò)），以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后

7、（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。 2.2 血液濾過(guò)的適應(yīng)證 　　（1） 急、慢性腎衰竭 　　血液濾過(guò)與血液透析一樣適用于急慢性腎衰竭的治療。但由于血液濾過(guò)的特點(diǎn)，更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體內(nèi)中分子物質(zhì)聚集、皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，一般在血液透析的間隔配合應(yīng)用血液濾過(guò)治療。 　?。?） 肝腎綜合征 　　與血液透析相同。但由于血液濾過(guò)治療時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，對(duì)心血管方面的影響較小，患者耐受性好；以及血液濾過(guò)對(duì)腎衰竭和肝衰竭時(shí)體內(nèi)蓄積的中分子物質(zhì)的清除明顯優(yōu)于血液透析，因此，血液濾過(guò)可作為肝腎綜合征患者血液透析的一項(xiàng)補(bǔ)充治療，尤其是不能耐受血液透析治療的

8、患者，如心功能不全、胸腹腔大量積液、透析時(shí)低血壓及高血壓等情況。 　?。?） 頑固性高血壓 　　血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有學(xué)者曾反復(fù)測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。 　　（4） 低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%～50%，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)

9、生率可降至5%。 （5） 尿毒癥心包炎 　　在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%，原因未明，改做血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。 　?。?） 肝昏迷 　　許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。主要因?yàn)楦位杳詴r(shí)的病理重量學(xué)改變比較復(fù)雜，血液透析的治療作用有限。 　　2.3 血液濾過(guò)的并發(fā)癥 　　（1） 置換液污染 　　由于置換液輸入量大，污染機(jī)會(huì)多，故有可能發(fā)生敗血癥，但幾率極低。 　?。?） 氨基酸與蛋白質(zhì)丟失 　　氨基酸平均分子量140，蛋白質(zhì)丟失量各家報(bào)道不一，有3

10、～14g之間，也有為2～4g。 　?。?） 激素丟失 　　濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長(zhǎng)激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對(duì)血漿濃度影響不大?？赡苁茄獮V時(shí)可清除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。 　?。?） 血壓下降 　　主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過(guò)快所致。 　　2.4 血液濾過(guò)的禁忌證 　　同血液透析。有嚴(yán)重出血傾向，重癥心臟疾病及血容量嚴(yán)重不足，血壓過(guò)低者應(yīng)禁用或慎用血液濾過(guò)。 　　　大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)：（1）在血液濾過(guò)中，血漿滲透壓的改變比血液透析相對(duì)較小，低血壓和失衡綜合征發(fā)生率也較少。（2）血液濾過(guò)透析中能很好地控制鈉和分子的入量，高血壓

11、患者血壓則可以相對(duì)穩(wěn)定。（3）在血肌酐和尿素氮下降幅度與血液透析相似的情況下，血液濾過(guò)患者的腦電圖明顯趨于正常。 3、血液透析、血液濾過(guò)和血液透析濾過(guò)三者間的區(qū)別和聯(lián)系 從血液透析到血液濾過(guò)，再到血液透析濾過(guò)，應(yīng)該說(shuō)，這是為了提高慢性腎功能不全病人生活質(zhì)量和生存空間而不斷改進(jìn)的血液凈化技術(shù)。血液透析僅僅能夠?qū)⒉∪梭w內(nèi)的小分子代謝產(chǎn)物、有毒物質(zhì)和多余的水分排出體外；而血液濾過(guò)則可以將病人體內(nèi)的中、小分子物質(zhì)全部濾過(guò)而排出體外，其效果優(yōu)于前者。 血液透析濾過(guò)技術(shù)綜合了普通血液透析和血液濾過(guò)兩者的優(yōu)點(diǎn)，不但能夠高效的清除病人體內(nèi)的小分子物質(zhì)，還能充分地清除體內(nèi)的中分子代謝廢物。這樣就大大減少了因普通血液透析對(duì)中分子代謝毒素清除不足和因血液透析濾過(guò)對(duì)小分子毒素不能充分清除所引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大改善了患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步降低了死亡率。另外，血液透析濾過(guò)與普通的血液透析相比，更具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，使患者在透析過(guò)程中低血壓、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯減少。因此，血液透析濾過(guò)尤其適用于對(duì)普通透析不能耐受的病人。