MR對含脂質(zhì)肝腫瘤的診斷價值Characterization of Hepatic Tumors Contained Lipid: MR Imaging Findings摘要 目的 評估MRI對含脂質(zhì)肝腫瘤的診斷價值。 方法 回顧性分析了經(jīng)病理證實(shí)的34例含脂質(zhì)肝腫瘤的MRI表現(xiàn)和術(shù)前或穿刺前診斷。結(jié)果 T1WI上32例呈高信號、2例低信號，T2WI上32例呈高信號、1例等信號、1例低信號。用脂肪抑制后，15例肝細(xì)胞癌、7例血管平滑肌脂肪瘤、1例肝腺瘤和1例局灶結(jié)節(jié)性增生（1個病灶）在T1WI上的高信號完全消失，1例不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變和1例血管平滑肌脂肪瘤伴出血和囊變在T1WI上的高信號大部分消失，6例肝腺瘤和1例局灶結(jié)節(jié)性增生（1個病灶）在T1WI上的高信號無變化。24例血供豐富，4例血供不豐富。術(shù)前或穿刺前診斷：14例肝細(xì)胞癌、2例腺瘤、7例血管平滑肌脂肪瘤和1例局灶結(jié)節(jié)性增生診斷正確，2例血管平滑肌脂肪瘤診斷為良性腫瘤。1例肝細(xì)胞癌誤診為血管平滑肌脂肪瘤，1例不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變誤診為不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)，1例肝腺瘤誤診為局灶結(jié)節(jié)性增生，4例腺瘤和1例血管平滑肌脂肪瘤伴出血和囊變誤診為肝癌。 結(jié)論 MRI能顯示含脂質(zhì)肝腫瘤的特征性表現(xiàn)，對多數(shù)這類腫瘤術(shù)前或穿刺前能正確診斷。關(guān)鍵詞 含脂質(zhì)的肝腫瘤；磁共振成像AbstractObjective To evaluate the usefulness of MR imaging in characterization of hepatic tumors contained lipid. Methods The MR imaging features and diagnosis of 34 cases hepatic tumors contained lipid proved pathologically were retrospectively reviewed. Results Thirty-two lesions were hyper-intense and two lesions hypointense on T1WI, and thirty-two lesions were hyperintense and one isointense and one hypointense on T2WI. The high signal intensity within fifteen hepatocellular carcinomas (HCCs), and seven hepatic angiomyolipomas (HAMLs), and one focal nodular hyperplasis(FNH) on T1WI disappeared completely after using fat suppression. Most part of the high intensity within one dysplastic nodule with focal HCC, and one HAML with hemorrhage and cystic change on T1WI disappeared, and the high signal of six hepatic adenomas and one FNH remained unchanged after using fat suppression. Twenty-four lesions were hyper-vascular and four hypovascular. Preoperative or prebiopsy diagnosis: fourteen HCCs, two adenomas, seven HAMLs and one FNH were diagnosed correctly and two HAMLs were diagnosed as benign tumors. One HCC was mistaken for angiomyolipoma, one dysplastic nodule with focal HCC mistaken for dysplastic nodule, one adenoma mistaken for ENH, and four adenomas and one HAML with hemorrhage and cystic change mistaken for HCCs. Conclusion MR imaging can reveal the characteristic findings of hepatic tumors contained lipid and accurate preoperative or prebiopsy diagnosis in most of those tumors can be made.Key words Liver; fatty tumor; Magnetic resonance imaging確認(rèn)肝腫瘤中含有脂質(zhì)成分對縮小鑒別診斷范圍十分重要。磁共振成像（MRI）的脂肪抑制技術(shù)對肝腫瘤中脂質(zhì)成分的發(fā)現(xiàn)與定性診斷具有高度的敏感性和特異性。國內(nèi)外系統(tǒng)報(bào)道含脂質(zhì)肝臟腫瘤MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)少1-4。我們回顧笥分析了經(jīng)病理證實(shí)的34例含脂質(zhì)肝腫瘤的MRI表現(xiàn)與診斷，并與病理所見對照，探討MRI對這類腫瘤的診斷價值。材料與方法1996年10月至2001年7月，在我院經(jīng)MRI檢查后，由病理組織學(xué)證實(shí)含脂質(zhì)肝腫瘤共34例，男19例，女15例，2071歲，平均46歲。采用GE 1.5T超導(dǎo)MRI儀，Torso相控表面線圈，矩陣256256，層厚58mm，間隔13mm，視野40cm40cm；掃描序列包括：自旋回波（SE）T1WI：TR/TE=500600/1015ms，快速自旋回波（FSE）脂肪抑制的T2WI：TR/TE=20005000/86104ms，回波鏈長=812，脂肪抑制的SE T1WI：TR/TE=600/10ms和脂肪抑制快速多層面擾相位梯度重聚成像（FMPSPGR）或擾相位梯度重聚成像（FSPGR）。多時相動態(tài)增強(qiáng)掃描（用FMPSPGR或FSPGR序列，屏氣1823s，1416層，Gd-DTPA的劑量按0.1mmol/kg，磁共振高壓注射器的速度為1.53ml/s，注射Gd-DTPA后1620s行第一次動脈期掃描，重復(fù)掃描門靜脈期36次，每次掃描之間間歇510s）?；颊咂届o呼吸，加呼吸門控，不加腹帶。4例還采用了化學(xué)位移成像技術(shù)（In phase: TR 150ms，TE：4.2ms；Out of phase：TR 150ms，TE：1.92.1ms，13層，屏氣19s）。由四位經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI醫(yī)師回顧性分析了上述病例的MRI（34例平掃，其中28例行多時相動態(tài)增強(qiáng)掃描，其中1例行磁共振特異性造影劑菲立磁feridex增強(qiáng)掃描）表現(xiàn)與術(shù)前或穿刺前診斷，并與病理所見對照，評估MRI對這類腫瘤的診斷價值。結(jié)果34例患者中，26例行手術(shù)切除（26個病灶），7例行US引導(dǎo)下活檢（7個病灶），1例行超聲引導(dǎo)下活檢1個病灶、活檢后手術(shù)切除1個病灶。病理組織學(xué)診斷包括：15例肝細(xì)胞癌（HCC：15個病灶），1例不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變，7例腺瘤（7個病灶，其中6例的MRI表現(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道5），10例血管平滑肌脂肪瘤（HAML，10個病灶，其中8例的MRI表現(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道3）和1例局灶結(jié)節(jié)性增生（FNH：2個病灶）；所有病理切片均能觀察到從局灶至彌漫分布不同程度的脂質(zhì)。術(shù)前或穿刺前診斷：14例HCC、2例腺瘤、7例HAML和1例FNH診斷正確，2例HAML診斷為良性腫瘤。1例HCC誤診為HAML，1例肝臟不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變誤診為不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)，1例肝腺瘤誤診為FNH，4例肝腺瘤和1例HAML伴出血和囊變誤診為肝癌。圖1男，61歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右葉前上段見一直徑3.0cm的病灶（）呈混雜高信號，肝硬化背景明確圖2同圖1病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號（）圖3同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（）圖4同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（）輕度強(qiáng)化圖5同圖1病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，門脈期：病灶強(qiáng)化程度較動脈期下降，假包膜出現(xiàn)輕度強(qiáng)化（）。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：含脂肪血供豐富的肝細(xì)胞癌；活檢后病理診斷：肝臟高分化透明細(xì)胞癌圖6男，55歲。（脂肪抑制FSE）T2WI：肝右葉前上段見一直徑2.4cm的病灶（）呈低信號，肝硬化背景明確圖7同圖6病例，SET1WI：病灶為彌漫高信號（）圖8同圖6病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的 高信號大部分消失，表明該病灶含脂肪（）圖9同圖6病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（）輕微強(qiáng)化。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)：活檢后病理診熠：肝重度不典型腺瘤樣增生伴局部高分化透明細(xì)胞癌圖10女，33歲。SET1WI：肝右葉前上段一直徑4.0cm的病灶（）呈彌漫高信號為主的混雜信號圖11同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR：T1WI的高信號消失，表明該病灶含豐富脂肪（）圖12同圖10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR，動脈期：病灶（）不均勻顯著強(qiáng)化。超聲引導(dǎo)下活檢前MRI診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤：活檢后病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合型）MRI平掃：14例HCC在T1和T2WI上呈以高信號為主的混雜信號、1例HCC在T1WI呈高信號、T2WI等信號；1例肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變在T1WI呈高信號、T2WI低信號；8例HAML在T1和T2WI上呈以高信號為主的混雜信號、2例HAML在T1WI呈低信號、T2WI混雜高信號；7例肝腺瘤在T1和T2WI上呈以高信號為主的混雜信號；1例FNH（2個病灶）在T1和T2WI上呈高信號。用脂肪抑制后，15例HCC、7例HAML、1例腺瘤和1例FNH（1個病灶）在T1WI上的高信號完全消失，1例肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變和1例HAML在T1WI上的高信號大部分消失，6例肝腺瘤和1例FNH（1個病灶）在T1WI上的高信號無變化。15例HCC和1例肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變的肝實(shí)質(zhì)在T1WI和T2WI上能清楚地觀察到彌漫分布的再生結(jié)節(jié)（肝硬化背景明確）。動態(tài)增強(qiáng)掃描顯示：動脈期11例HCC、6例肝腺瘤和1例FNH（1個病灶）呈輕度至中等程度高信號，門脈期呈等信號或輕度高信號，延遲期為輕度高信號，時間信號強(qiáng)度曲線在動脈期和門脈期呈“快進(jìn)快出”型，延遲期仍輕度強(qiáng)化；8例HAML在動脈期為明顯高信號，門脈期和延遲期呈輕度或中等程度高信號，時間信號強(qiáng)度曲線呈“快進(jìn)快出”或“快進(jìn)慢出”型；3例HCC和1例肝臟不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變在動脈期和門脈期為稍低信號，延遲期呈輕度高信號，時間信號強(qiáng)度曲線呈“緩慢上升”型：1例FNH（1個病灶）在動脈期、門脈期和延遲期未見異常強(qiáng)化。討論過去認(rèn)為含脂質(zhì)的肝腫瘤少見，英語和中文文獻(xiàn)中未見大樣本報(bào)道。早期的幾篇文獻(xiàn)局限在病例少，無脂肪抑制技術(shù)，且不能評估這類腫瘤的強(qiáng)化方式1,2。我們回顧性分析發(fā)現(xiàn)含脂質(zhì)的肝腫瘤并不少見，下面分別討論這類腫瘤的MRI表現(xiàn)與診斷。HCC：過去文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為含脂質(zhì)的HCC少見，而且影像檢查能夠顯示HCC所含脂質(zhì)者僅有幾例，但病理組織學(xué)切片發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的HCC均存在不同程度局灶或彌漫的脂肪變性2。我們回顧性分析的結(jié)果顯示：MRI發(fā)現(xiàn)在肝硬化背景基礎(chǔ)上含脂質(zhì)的HCC并不少見，所有病灶在T1WI呈局灶或彌漫的高信號，用脂肪抑制后T1WI的高信號完全或部分消失，表明HCC含有明確的脂質(zhì)，而且與病理組織切片的對應(yīng)關(guān)系良好。動態(tài)增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)11例血供豐富，3例血供不豐富。根據(jù)上述征象在術(shù)前或穿刺前MRI將15例HCC中的14例診斷準(zhǔn)確。需要注意的是：乙型肝炎病史和肝硬化背景是診斷HCC重要的輔助征象。本組有一例含豐富脂質(zhì)的HCC在術(shù)前因忽略了肝硬化背景而誤診為HAML。肝不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)伴局灶癌變6：不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)是一種癌前病變，代表了肝癌發(fā)生過程中的中間環(huán)節(jié)，本身具有特殊的MRI信號（T1WI上高信號、T2WI上低信號，脂肪抑制后T1WI上的高信號無異常變化），部分不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)可出現(xiàn)局灶癌變，并進(jìn)展成為肝癌，而血供的變化和脂肪變是提示局灶癌變的重要征象。本組一例不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)出現(xiàn)明確的脂肪變，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)僅考慮到癌前病變而忽略了局灶癌變，這在今后的鑒別診斷中應(yīng)予重視。肝腺瘤：肝腺瘤在我國以中青年女性見常，無乙型肝炎病史和肝硬化背景，與口服避孕藥無明確關(guān)系，中青年男性亦不少見，影像表現(xiàn)缺乏特異性。本組7例僅2例在術(shù)前診斷正確，4例誤診為HCC，1例誤診為FNH。我們回顧性分析發(fā)現(xiàn)：無乙型肝炎病史和肝硬化背景，T1WI上呈高信號、有假包膜的多血供肝臟腫塊應(yīng)考慮到肝腺瘤的可能性5。肝腺瘤T1WI上的高信號在用脂肪抑制后6例無變化，1例完全消失，即多數(shù)肝腺瘤在MRI圖像上未見明顯的脂肪成分，而病理組織學(xué)切片發(fā)現(xiàn)該7例肝腺瘤均存在不同程度局灶至彌漫分布的脂肪變性，因此對肝腺瘤T1WI上高信號的病理基礎(chǔ)除脂質(zhì)外需進(jìn)一步研究。此外，將無肝炎病史和肝硬化背景的肝腫塊診斷為HCC容易出錯，應(yīng)特別小心。HAML：以中青年女性常見，與口服避孕藥無關(guān)，無肝炎病史和肝硬化背景，影像表現(xiàn)的特異性較高3,7，本組大多數(shù)HAML診斷正確。1例HAML伴明顯囊變和出血，因缺乏經(jīng)驗(yàn)誤診為肝癌。今后，對無肝硬化含脂質(zhì)血供豐富的肝腫塊伴囊變和出血應(yīng)考慮到HAML的可能性3,7。FNH：以中青年女性常見，與口服避孕藥無關(guān)，無肝炎病史和肝硬化背景，影像表現(xiàn)（尤其是肝脾特異性造影劑菲立磁對FNH診斷）的特異性高8,9。據(jù)筆者所知：文獻(xiàn)中含脂質(zhì)FNH的報(bào)道很少。本組僅1個FNH病灶用脂肪抑制技術(shù)能確認(rèn)含豐富的脂質(zhì)，而非特異性造影劑（Gd-DTPA）增強(qiáng)MRI卻發(fā)現(xiàn)病灶血供不豐富，與FNH的典型表現(xiàn)矛盾；但用菲立磁后顯示該病灶在T2WI上為明顯的低信號，與FNH吻合，因此明確診斷為FNH，超聲引導(dǎo)下活檢證實(shí)活檢前診斷正確。對Gd-DTPA增強(qiáng)表現(xiàn)不典型的FNH，菲立磁能提供有價值的診斷信息。綜上所述：MRI能顯示含脂質(zhì)肝腫瘤的特征性表現(xiàn)，對大多數(shù)這類腫瘤在術(shù)前或穿刺前能正確診斷。參考文獻(xiàn)1 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Hepatic MR imaging with ferumoxides: a multicenter clinical trial of safety and efficacy in detection of focal hepatic lesions. Radiology, 1995, 196: 481-488.（作者：葉慧義 趙瑞峰 李永才 梁燕 于國 高元桂 單位：中國人民解放軍總醫(yī)院、山西晉城晉煤集團(tuán)總醫(yī)院、河北邢臺市人民醫(yī)院）