某省新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書(shū)（通用版第二版）受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日【疾病簡(jiǎn)介】新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對(duì)全球公眾健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。根據(jù)當(dāng)前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開(kāi)展新型冠狀病毒疫苗接種?！疽呙缱饔谩拷臃N本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒引起的疾病?！窘臃N禁忌】疫苗接種禁忌參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。通常接種疫苗的禁忌包括：（1）對(duì)疫苗或疫苗成分過(guò)敏者；（2）患急性疾病者；（3）處于慢性疾病的急性發(fā)作期者；（4）正在發(fā)熱者；（5）妊娠期婦女。【不良反應(yīng)】接種疫苗后發(fā)生局部不良反應(yīng)以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)和紅暈等，全身不良反應(yīng)以疲勞乏力為主，還包括發(fā)熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉等?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后留觀30分鐘；如接種后出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并報(bào)告接種單位。與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無(wú)法對(duì)所有受種者產(chǎn)生100%的保護(hù)效果。以上內(nèi)容可詳見(jiàn)疫苗說(shuō)明書(shū)。【異常反應(yīng)補(bǔ)償】如經(jīng)調(diào)查診斷或鑒定，結(jié)論為異常反應(yīng)或不能排除，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。受種者健康情況受種者/監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對(duì)疫苗或疫苗成分過(guò)敏，既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病妊娠期嚴(yán)重慢性疾病*哺乳期*其他情況 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)以及現(xiàn)場(chǎng)留觀等注意事項(xiàng)，并如實(shí)提供受種者健康狀況和是否有接種禁忌等情況。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）： 日期： 年 月 日監(jiān)護(hù)人與受種者的關(guān)系：母親父親 其他(請(qǐng)注明)_監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式： * 號(hào)表示需參照疫苗說(shuō)明書(shū)對(duì)不同種類(lèi)的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。為了保證安全有效地接種，醫(yī)護(hù)人員將再次詢問(wèn)受種者健康信息并提出醫(yī)學(xué)建議。受種者健康情況醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)發(fā)熱、各種急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期 對(duì)疫苗或疫苗成分過(guò)敏，既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)未控制的癲癇、腦病、其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病妊娠期嚴(yán)重慢性疾病*哺乳期*其他情況 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否* 號(hào)表示需參照疫苗說(shuō)明書(shū)對(duì)不同種類(lèi)的新型冠狀病毒疫苗給予不同醫(yī)學(xué)建議。醫(yī)學(xué)建議：您此次新型冠狀病毒疫苗接種 建議接種 推遲接種 不宜接種醫(yī)護(hù)人員： 日期：_年_月_日聯(lián)系電話： 接種單位(蓋章)：本人已接受健康詢問(wèn)，同意醫(yī)學(xué)建議。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名，未成年人由監(jiān)護(hù)人簽名）： 日期：_年_月_日新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書(shū)1.疾病簡(jiǎn)介：新冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國(guó)傳染病防治法規(guī)定的乙類(lèi)傳染病，按甲類(lèi)傳染病管理。新型冠 狀病毒肺炎主要經(jīng)呼吸追飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中可能 存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同 程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2%到4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。2.接種對(duì)象：1859周歲易感人群。3.疫苗作用：接種本品可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。4.接種程序：基礎(chǔ)免疫為2劑次，間隔1428天，推薦間隔28天。5.接種劑量、部位、途徑：上臂外側(cè)三角肌肌肉注射0.5mlL. 6.不良反應(yīng) 6.1常見(jiàn)不良反應(yīng)：一般按種后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失：接種疫苗后可能出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。6.2罕見(jiàn)不良反應(yīng)：接種部位出現(xiàn)產(chǎn)重紅腫，可采取熱敷等物理方式 治療：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物進(jìn)行對(duì)癥處理，以防高熱驚展。6.3極罕見(jiàn)不良反應(yīng)：局部無(wú)菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(shí)(如出現(xiàn)破潰)需擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病時(shí)較長(zhǎng)，最后可吸收愈合：過(guò)敏性皮疹：般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)被動(dòng)，給予抗過(guò)敏治療：過(guò)敏性紫癜：出現(xiàn)紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物給予抗過(guò)最治療，治療不當(dāng)成不及時(shí)在可能并發(fā)紫癜性腎炎;過(guò)敏性休克：一般在接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。7.禁忌：已知對(duì)本疫苗任何一種成分過(guò)敏者。發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者。8.主要事項(xiàng) 8.1接種前注意事項(xiàng)：接種醫(yī)生詢問(wèn)您健康狀況時(shí)，請(qǐng)如實(shí)告知相關(guān)信息：屬于嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時(shí)發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，或初次接種本 疫苗出現(xiàn)過(guò)敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗;新冠肺炎既往感染者或核酸抗體檢測(cè)陽(yáng)性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)挾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗;處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3個(gè)月內(nèi)有生育計(jì)劃者請(qǐng)暫緩接種;接種前有任何不適者建議暫緩接種。8.2接種后注意事項(xiàng)：接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘：由于個(gè)體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診：接種當(dāng)日避免注射部位沾水并注意局部衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染：建議清淡飲食、多喝水，不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)。我已閱讀并充分理解上述知情同意書(shū)全部?jī)?nèi)容，知曉可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和獲益：我確認(rèn)我向醫(yī)生提供的健康相關(guān)信息的準(zhǔn)確性，經(jīng)過(guò)充分考慮，自愿接種新型冠狀病毒滅活疫苗并保證盡量遵從醫(yī)囑。受種者簽名： 日期： 年 月 日 告如詢問(wèn)醫(yī)生簽名：接種人員：接種單位： 街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心