精神病學(xué),2,精神病學(xué)與法律問題,第二十章,3,精神疾病與危害行為,4,住院精神病人暴力發(fā)生率較高,20%的分裂癥病人入院前有過暴力行為 20-40%在急性住院期有暴力行為 中國約30.6%，其中10.4%為針對他人軀體的攻擊行為 長期慢性住院病人中發(fā)生率為7.5%-12% 多發(fā)生于剛?cè)朐汉?-2周 陽性癥狀與急性期暴力有關(guān) 陰性、認(rèn)知缺損癥狀與慢性期或持續(xù)的暴力攻擊有關(guān),5,暴力患者常見于刑事司法系統(tǒng),33%有針對他人的攻擊行為 中國司法鑒定案例中41.7%為暴力犯罪 分裂癥合并酒依賴的兇殺風(fēng)險(xiǎn)（OR）為17.2 分裂癥患者兇殺風(fēng)險(xiǎn)4倍于一般人群,6,暴力常見于曾經(jīng)非自愿住院的患者,對治療依從性差的風(fēng)險(xiǎn)更高 出院1年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊 分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低 34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為 既往暴力史是預(yù)測暴力行為最好的指標(biāo) 約10%-20%反復(fù)暴力者導(dǎo)致約50%-70%的暴力事件,7,物質(zhì)濫用和人格障礙與暴力關(guān)系更密切,常見于反社會型、邊緣型和沖動(dòng)型人格 分裂癥合并物質(zhì)濫用者，男性暴力危險(xiǎn)度高3.3倍，女性高3.7倍 分裂癥合并酒精依賴者，暴力危險(xiǎn)度較常人高8.3倍，合并大麻依賴者高18.4倍 精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴歷史， 64%有藥物濫用或依賴歷史 定罪罪犯中反社會人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴為46.5%,8,9,10,兒童、青少年時(shí)期不良生物-心理-社會因素,神經(jīng)心理發(fā)育異常,神經(jīng)認(rèn)知功能缺損,攻擊、沖動(dòng)的控制機(jī)制削弱,暴力行為,基本模式,精神病理、物質(zhì)等因素,環(huán)境誘因,11,誰更受傷,有暴力行為的住院患者: 40%(10%有傷人行為) 對鄰居有騷擾的患者: 10% 曾有暴力犯罪記錄的住院患者:較一般人群高1倍,遭公眾虐待或騷擾的患者：47% (14%曾遭受肉體攻擊) 被解雇的患者：34% 受騷擾而被迫搬家的患者：26% 曾成為暴力犯罪受害者的非自愿入院患者：較一般人群高2.5倍,12,自殺風(fēng)險(xiǎn),司法精神病學(xué)司法精神病學(xué)鑒定、精神疾病司法鑒定 司法精神醫(yī)學(xué)司法精神醫(yī)學(xué)鑒定 法庭精神病學(xué)法庭精神病學(xué)鑒定 法醫(yī)精神病學(xué)法醫(yī)精神病學(xué)鑒定 法律與精神病學(xué)精神病的醫(yī)學(xué)鑒定,是一門醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，主要研究與法律相關(guān)的精神醫(yī)學(xué)和精神衛(wèi)生問題，包括對各種法律問題的精神病學(xué)咨詢（如司法鑒定、法醫(yī)學(xué)咨詢、醫(yī)療事故咨詢等）和對罪犯、犯罪受害人等人群的臨床服務(wù)。 廣義的概念還包括精神衛(wèi)生立法相關(guān)問題以及精神衛(wèi)生政策與服務(wù)研究等。,司法精神病學(xué)鑒定：精神醫(yī)學(xué)專家應(yīng)用精神醫(yī)學(xué)知識、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)對被鑒定人的精神狀態(tài)做出科學(xué)評價(jià)，并對其在法律上行使某種權(quán)利或者承擔(dān)某種責(zé)任或義務(wù)的能力做出判斷 主要內(nèi)容：刑事責(zé)任能力、民事行為能力、訴訟能力（受審能力）、作證能力、性自我防衛(wèi)能力、受處罰能力、精神損傷（損害）等,16,16,臨床服務(wù)與司法鑒定的區(qū)別,17,17,歐美國家成理論的司法精神病學(xué)：210年 法官通常需要掌握法醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、精神病學(xué)等相關(guān)知識 被告方承擔(dān)舉證患病的責(zé)任（交叉詢問制度） 專家證詞僅限于專業(yè)知識領(lǐng)域，不應(yīng)對被告人在實(shí)施非法行為時(shí)是否屬于法律上的精神病等問題發(fā)表個(gè)人見解 責(zé)任能力總體采信率10%,新中國司法精神病學(xué)學(xué)科建立至今：30年 法官通常缺乏相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn) 公訴方承擔(dān)舉證責(zé)任（重新鑒定制度） 多數(shù)在偵查階段完成鑒定 缺乏“法律上的精神病”具體標(biāo)準(zhǔn)與共識 專家雖然不對“刑事責(zé)任”之類法律問題發(fā)表見解，但對“法定能力”需要作出推論意見 總體采信率70%,司法精神病鑒定的程序（1）,委托：公安、檢察、法院向鑒定機(jī)構(gòu)提交鑒定委托材料。主要內(nèi)容包括： 鑒定委托書：被鑒定人基本情況、被委托機(jī)構(gòu)名稱、委托目的、要求等 案情介紹及被鑒定人有關(guān)情況的介紹 案件勘查資料及審訊記錄 調(diào)查材料：知情人提供的反映材料、有關(guān)的醫(yī)療記錄、被鑒定人的書證材料等,司法精神病鑒定的程序（2）,受理： 鑒定機(jī)構(gòu)對于符合受理?xiàng)l件的，即時(shí)作出受理決定 不能即時(shí)受理的，在7個(gè)工作日（通過信函委托的應(yīng)在10個(gè)工作日）內(nèi)作出是否受理的決定（拒絕受理應(yīng)向委托單位講明原因） 正式受理后，與委托單位簽訂司法鑒定協(xié)議書，載明鑒定事項(xiàng)、要求、委托方材料目錄和數(shù)量、雙方的權(quán)利和義務(wù)、費(fèi)用及收取方式等,司法精神病鑒定的程序（3）,實(shí)施鑒定：鑒定機(jī)構(gòu)在協(xié)議規(guī)定的時(shí)限（一般為30個(gè)工作日，必要時(shí)可再延長30個(gè)工作日）內(nèi)，組織3名以上鑒定人在約定場所(看守所、監(jiān)獄、門診）實(shí)施鑒定工作，主要內(nèi)容包括： 閱卷 調(diào)查 鑒定檢查（包括必要的輔助檢查） 討論 形成鑒定文書 全體鑒定人審核、修改、定稿、簽名或蓋章 鑒定機(jī)構(gòu)加蓋公章簽發(fā),司法精神病鑒定的程序（4）,質(zhì)證：必要時(shí)對鑒定報(bào)告接受司法部門咨詢或出庭作證。出庭作證的任務(wù)主要為： 宣讀正式出具的鑒定文書 回答涉及鑒定結(jié)論的相關(guān)問題,22,刑事責(zé)任與責(zé)任能力,23,刑事責(zé)任理論及其發(fā)展歷史,1800年：Criminal Lunatics Act of 1800 1843年：McNaughton Rules 1886年美國、1922年英格蘭：Irresistible Impulse Test 1954年：Durham Test 1962年：American Law Institute （ALI）Tests（substantial incapacity） 1984年：Insanity Defense Reform Act,24,評定刑事責(zé)任能力的法律依據(jù),McNaughton Rules 如果能清楚地證明被告在被指控行為的當(dāng)時(shí)，存在理智的缺陷或者患有精神疾病，使其不能理解該行為的性質(zhì)和特性；或者如果他能理解，但不知道該行為的對錯(cuò)，則被告可以被赦免（強(qiáng)調(diào)理解能力） American Law Institute （ALI）Tests 如果被告在行為時(shí)由于精神疾病或缺陷造成的結(jié)果，而缺乏辨認(rèn)其行為的犯罪性質(zhì)或使其行為遵守法律要求的實(shí)質(zhì)性能力，則對其違法行為不負(fù)刑事責(zé)任（強(qiáng)調(diào)實(shí)質(zhì)性辨認(rèn)能力）,25,我國刑法第十八條 精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時(shí)候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認(rèn)的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時(shí)候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療 間歇性的精神病人在精神正常的時(shí)候犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任 尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人犯罪的，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任，但是可以從輕或者減輕處罰 醉酒的人犯罪，應(yīng)當(dāng)負(fù)刑事責(zé)任,26,醫(yī)學(xué)要件,精神病人 作案當(dāng)時(shí)處于發(fā)病狀態(tài) 精神癥狀直接影響作案行為,27,法學(xué)要件,因精神疾病喪失了辨認(rèn)和控制自己行為的能力 辨認(rèn)能力：行為人對自己的行為在刑法上的意義、性質(zhì)、作用、后果的認(rèn)識能力 控制能力：行為人按照自己的意志選擇實(shí)施或不實(shí)施為刑法所禁止的行為的能力 相互關(guān)系：控制能力以辨認(rèn)能力為前提，不具備辨認(rèn)能力的行為人，也不具備法律意義上的控制能力,28,受審能力,刑事案件中的犯罪嫌疑人、被告人理解自己在刑事訴訟活動(dòng)中的地位和權(quán)利，理解訴訟過程的含義以及行使自己訴訟權(quán)利的能力 理解對其起訴的目的和性質(zhì) 理解自己的情況與這次訴訟的關(guān)系 與律師合作、商量，幫助辯護(hù)人為其辯護(hù)的能力 對其他訴訟參與人的提問作出應(yīng)有的回答,29,受審能力評估項(xiàng)目清單,30,性自衛(wèi)能力,女性對非婚性行為的性質(zhì)和后果的實(shí)質(zhì)性理解能力 明知婦女是精神病患者或者癡呆者（程度嚴(yán)重的）而與其發(fā)生性行為的，不管犯罪分子采取什么手段，都應(yīng)以強(qiáng)奸罪論處。與間歇性精神病在未發(fā)病期間發(fā)生性行為，婦女本人同意的，不構(gòu)成強(qiáng)奸罪（高院、高檢、公安部，1984） 被鑒定人是女性，經(jīng)鑒定患有精神疾病，在她的性不可侵犯權(quán)受到侵害時(shí)，對自身所受的侵害或嚴(yán)重后果缺乏實(shí)質(zhì)性理解能力的，為無自我防衛(wèi)能力（兩院三部，1989） 性知識 性行為的辨認(rèn)能力 自我保護(hù),31,32,精神疾病與民事行為能力,33,民事行為能力,公民能夠通過自己的行為，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)，從而設(shè)立、變更或終止法律關(guān)系的資格。 也就是公民以自己的意志行為獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)和對其過失行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的能力。,34,行為能力分級,完全民事行為能力：18歲周以上；16周歲以上以勞動(dòng)收入為主要生活來源 限制民事行為能力：10周歲以上未成年人；不能完全辨認(rèn)其行為的精神病人（可以進(jìn)行與精神健康狀況相適應(yīng)的民事活動(dòng)；其他民事活動(dòng)由法定代理人代理，或者征得法定代理人的同意） 無民事行為能力：不滿10周歲的未成年人；不能辨認(rèn)其行為的精神病人（由法定代理人代理民事活動(dòng)）,民法通則第十三條 ,35,患者的監(jiān)護(hù)與代理（1）,無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔(dān)任監(jiān)護(hù)人： （一）配偶； （二）父母； （三）成年子女； （四）其他近親屬； （五）關(guān)系密切的其他親屬、朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的,民法通則第十七條,36,精神疾病的非自愿醫(yī)療,37,對哪些患者采取非自愿醫(yī)療（標(biāo)準(zhǔn)） 由誰申請和決定非自愿醫(yī)療（責(zé)任承擔(dān)） 在哪里提供非自愿醫(yī)療（機(jī)構(gòu)/人員資質(zhì)） 如何實(shí)施非自愿醫(yī)療（程序） 費(fèi)用如何解決（保障） 出口如何解決（暴力預(yù)測/社會服務(wù)）,非自愿醫(yī)療的核心問題,38,設(shè)立非自愿入院標(biāo)準(zhǔn)的原則,存在符合國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的、達(dá)到一定嚴(yán)重程度的精神障礙 存在自傷或傷人的極大可能性 如果不治療，患者的狀況會進(jìn)一步惡化 患者無法自理生活 住院具有治療價(jià)值（如果可采用限制性更小的其它備選方案如社區(qū)治療，則不必入院）,39,非自愿入院的主要程序,提出申請：家庭成員、近親屬、監(jiān)護(hù)人、政府指定人員（如警察、社會工作者等） 檢查評估：兩名獨(dú)立的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員分別對患者進(jìn)行獨(dú)立的檢查和評估，提出建議 住院決定：法院、警察、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 收治機(jī)構(gòu)：具備提供充足的安全措施和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的資格 救濟(jì)措施：獨(dú)立的權(quán)威機(jī)構(gòu)（組織）批準(zhǔn)和復(fù)核，司法途徑訴訟,40,歷史上發(fā)展形成非自愿入院的兩種模式,41,基本處置程序,精神鑒定,精神障礙？,無,刑事處罰,有,強(qiáng)制住院,安康醫(yī)院,受審、責(zé)任,服刑能力,有,無,危險(xiǎn)性預(yù)測,社區(qū)非自愿醫(yī)療,有,無,公安、檢察、法院,42,危險(xiǎn)因素1：人口學(xué)因素,性別（如在美國，男、女性之比為10：1） 種族（據(jù)稱黑人較白人更可能發(fā)生暴力、亞洲人暴力危險(xiǎn)最低） 年紀(jì)較輕（主要指年紀(jì)較輕的男性，而中年女性則可能較年輕女性暴力危險(xiǎn)更高） 婚姻（通常未婚者易發(fā)生暴力行為） 工作和居住不穩(wěn)定 有兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）的歷史 有酒精濫用史 有藥物濫用史 以前有過暴力行為,43,危險(xiǎn)因素2：環(huán)境因素,不穩(wěn)定的家庭 成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境 伙伴群體偏好暴力 有能夠接觸到的武器和明確的受害者,44,危險(xiǎn)因素3：臨床因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕溆凶d妄、癲癇、癡呆等時(shí)） 雖沒有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但具有“軟”神經(jīng)體征 低智商 人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動(dòng)性人格，以及器質(zhì)性人格改變） 精神病性障礙（尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等） 憤怒情緒控制能力受損 治療聯(lián)盟關(guān)系缺陷（對治療師有敵意、治療依從性差）,45,精神疾病患者的其他合法權(quán)益,46,保護(hù)精神疾病患者的國際文件,世界人權(quán)宣言 (1948) 赫爾辛基宣言 (1964) 公民權(quán)利與政治權(quán)利國際公約 (ICCPR, 1966) 經(jīng)濟(jì)、社會與文化權(quán)利國際公約 (ICESCR, 1966) 夏威夷宣言 (WPA, 1977) WHO 國際精神衛(wèi)生立法報(bào)告 (WHO, 1978),47,保護(hù)精神疾病患者的國際文件,精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言 (UNGA resolution 2856, 1971) 殘疾人權(quán)利宣言 (UNGA resolution 3447, 1975) 保護(hù)精神疾病患者與促進(jìn)精神衛(wèi)生保健的原則 (UNGA resolution 46/199, 1991) 馬德里宣言 (WPA, 1996) 精神衛(wèi)生法: 十項(xiàng)基本原則 (WHO, 1996),48,患者在接受精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的權(quán)益,指定的專業(yè)機(jī)構(gòu)、合格的專業(yè)人員 獲得及時(shí)、規(guī)范的醫(yī)療救治 規(guī)范的非自愿醫(yī)療 診斷有標(biāo)準(zhǔn)和程序 約束和隔離有標(biāo)準(zhǔn)和程序 保證知情同意權(quán)、隱私權(quán)和通訊會客自由 不被強(qiáng)迫勞動(dòng)，自愿勞動(dòng)有報(bào)酬 獨(dú)立的醫(yī)學(xué)倫理委員會（復(fù)核救濟(jì)）,知情同意,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者或者其監(jiān)護(hù)人 患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利 治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果 導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等（需要書面同意和倫理委員會批準(zhǔn)；特殊情況需機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和倫理委員會批準(zhǔn)） 病歷資料中記錄的患者病情、治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容（患者查閱、復(fù)制病歷資料可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外）,知情同意能力,能否正確地理解相關(guān)信息 能否明瞭自己的狀況 能否理性分析接受醫(yī)療過程的后果 能否正確表達(dá)自己的意愿，并作出與自己意愿相一致的決定,對疾病無自知力沒有決策能力,隱私保密,包括患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息（依法履行職責(zé)需要公開的除外） 不得限制患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利（急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制者除外）,51,精神障礙的診斷,原則：自愿就診 診斷主體：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 依據(jù)： 精神健康狀況 分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)（由衛(wèi)生部組織制定）,精神障礙的診斷,送診主體 近親屬：疑似患者 當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門：流浪乞討疑似患者幫助送診 近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)：疑似患者發(fā)生傷害行為或有危險(xiǎn)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)： 接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷 將發(fā)生傷害行為或有危險(xiǎn)的疑似患者留院，立即指派精神科醫(yī)師進(jìn)行診斷，并及時(shí)出具診斷結(jié)論,54,辦理住院手續(xù) 患者本人沒有能力的，由監(jiān)護(hù)人辦理 查找不到監(jiān)護(hù)人的流浪乞討人員，由送診的有關(guān)部門辦理,住院治療,特例,強(qiáng)制住院,觸犯刑法/治安法,何為強(qiáng)制住院？,55,刑事訴訟法（2012年修正案）,再次診斷,醫(yī)學(xué)鑒定,相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報(bào)告前，收治機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范實(shí)施住院治療,患者/監(jiān)護(hù)人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議,患者/監(jiān)護(hù)人對再次診斷結(jié)論有異議,有危害他人情形,3日內(nèi)提出申請 2名非初次診斷醫(yī)師進(jìn)行 面見、詢問患者,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公示經(jīng)公告的鑒定機(jī)構(gòu)名單和聯(lián)系方式 受委托的鑒定機(jī)構(gòu)指定具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進(jìn)行 出具鑒定報(bào)告,救濟(jì)程序,出院相關(guān)問題,57,住院期間的保護(hù)性醫(yī)療措施,不能作為懲罰或方便工作人員而濫用 必須出于醫(yī)療需要 發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為 為保證治療、保護(hù)本人或他人的安全 沒有其他可以替代的措施 實(shí)行前應(yīng)盡最大努力勸說和避免 應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范操作 有醫(yī)囑、要告知患者本人采取的理由，要在病歷上紀(jì)錄理由和告知及觀察等過程 實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人,