廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院品管圈活動(dòng)成果報(bào)告 常青藤圈改善主題：降低液體外滲發(fā)生率活動(dòng)單位：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院血液內(nèi)科二病區(qū)活動(dòng)期間：2011.11.152012.5.15一、圈的介紹（一）圈的組成圈 名：常青藤圈成立日期：2011年11月15日圈 長：黃小媛輔 導(dǎo) 員：周雪梅圈 員：黃英姑、江家萍、文麗彬、李歡、李小玲、黃瑜雯、徐夏所屬單位：廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū)主要工作：l 以病人為中心的責(zé)任制整體護(hù)理。l 提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，符合護(hù)理質(zhì)量安全的要求。l 以獲得最佳治療效果為目標(biāo)，有效落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，為患者提供安全護(hù)理。l 關(guān)注患者身心感受，提供整潔、舒適、安全的病房環(huán)境。活動(dòng)期間：2011.11.152012.5.15（二）圈名意義：象征著百折不撓、積極向上以及生命力頑強(qiáng)的特性，意在鼓勵(lì)病人保持樂觀的心態(tài)，積極面對疾病。（三）圈徽意義：樹苗代表生命，向著目標(biāo)頑強(qiáng)的生長； 綠色代表著希望，預(yù)示著前途的光明； 用我們溫暖的雙手呵護(hù)著生命，讓生命之樹茁壯健康的成長。（四）圈活動(dòng)特點(diǎn)：(包括圈活動(dòng)特色、會(huì)議次數(shù)、工作分配等)全體全員積極參與，分工合作，共計(jì)開會(huì)7次會(huì)議日期2011-11-152011-11-202011-11-252011-12-82012-1-32012-2-3-252012-4-進(jìn)度內(nèi)容成立品管圈主題選定擬定活動(dòng)計(jì)劃及現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定提出對策及實(shí)施分析檢討及效果確認(rèn)成果轉(zhuǎn)化推廣出席率100%100%89%89%100%89%100%二、主題選定（一）問題點(diǎn)一覽表 評價(jià)項(xiàng)目主題上級重視程度可性性迫切性圈員能力名次得分選定降低液體外滲發(fā)生率404040281148提高患者疼痛評估完善率402830282126降低患者骨髓抑制期健康指導(dǎo)缺失率302828303116（評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)： 8 人）（二）活動(dòng)主題： 降低液體外滲發(fā)生率（三）選題理由： 1.對病人而言：減輕患者的痛苦，保證患者的醫(yī)療安全。 2.對同仁而言：確?；颊哽o脈用藥安全性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及滿意度。 3.對院方而言：提高患者滿意度，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。三、活動(dòng)計(jì)劃擬訂活動(dòng)計(jì)劃進(jìn)度表虛線 ： 表示預(yù)定進(jìn)度 實(shí)線 ： 表示實(shí)際進(jìn)度四、現(xiàn)況把握（一）作業(yè)流程簡介(與活動(dòng)主題相關(guān)之作業(yè)流程)（注）1.虛線處為本期改善范圍 制圖日期：2012-12-2 制圖人：黃小媛 （二）改善前數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛、文麗彬、李歡when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.12.12012.12.14（14天）where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對象靜脈輸液患者why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)380人次數(shù)據(jù)原因分析：項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 頭皮鋼針4淺靜脈留置針3針頭脫出1護(hù)士觀察及巡視不夠3高危藥液3穿刺部位選擇不理想1護(hù)士穿刺技術(shù)差1輔助加壓工具1合計(jì)17（三）改善前柏拉圖降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖發(fā)生外滲次數(shù)13人次(四)結(jié)論柏拉圖分布結(jié)果顯示，輸液工具選擇不理想、穿刺后的指導(dǎo)及觀察不到位及高危藥液占82.36%，依柏拉圖八二定律，將此三大情況列為本次主題改善重點(diǎn) 五、目標(biāo)設(shè)定（一） 目標(biāo)值設(shè)定：由原來的17例下降到7例。下降幅度：57.65%液體外滲發(fā)生數(shù)之改善柱狀圖改善幅度57.65%黃小媛/2012-12-23（二）設(shè)定理由1、改善前現(xiàn)況把握之液體外滲發(fā)生例數(shù)共17例。2、依改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前2項(xiàng)占了82.36%為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。3、圈員能力是基于品管圈每一個(gè)成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1-5分評估而推算的，本次品管圈成員能力評分為28分，以40分為100%，計(jì)算圈員能力為70%。4、改善幅度：累計(jì)百分比 82.36%圈員能力 70%=57.65%5、目標(biāo)值：現(xiàn)況值(現(xiàn)況值改善幅度） =17-1757.65% =7六、解析一、特性要因分析魚骨圖二、要因圈選過程或真因驗(yàn)證Who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛When：收集數(shù)據(jù)期間針對2011.12.12012.12.14（14天）期間輸液患者發(fā)生液體外滲率作數(shù)據(jù)收集Where：收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)What：收集對象病區(qū)靜脈輸液患者How：利用液體外滲發(fā)生率查檢表收集數(shù)據(jù)班班登記交接How many：收集期間輸液人數(shù)期間共有輸液人數(shù)380人次三、液體外滲發(fā)生原因項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計(jì)百分比 輸液工具選擇不理想82.10%47.06%47.06%穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位30.79%17.65%64.71%高危藥液30.79%17.65%82.36%護(hù)士穿刺技術(shù)差10.26%5.88%88.24%穿刺部位選擇不理想10.26%5.88%94.12%輔助加壓工具10.26%5.88%100%合計(jì)174.46%100%100%七、對策擬訂問題點(diǎn)主要因 對策方案評價(jià)總分 采行提案人實(shí)施計(jì)劃 負(fù)責(zé)人對策 編號可行性 經(jīng)濟(jì)性 效益性時(shí)間地點(diǎn) 為何選擇輸液工具不理想為何會(huì)引起高危藥液外滲為何觀察巡視不足未規(guī)范化輸液工具的使用。1. 加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。40 38 40 118 黃小媛2012.1.15至2012.3.20 血液內(nèi)科二病區(qū)黃小媛對策一2.使用高危藥品病人首選中心靜脈置管 30 24 38 92 徐夏3.執(zhí)行“化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書”。30303090李歡4.實(shí)行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。40 38 40 118 黃英姑5.普通液體使用靜脈留置針，置管時(shí)間72小時(shí)。30243892黃瑜雯1、對高危藥品警覺性不足。2、對高危藥液的健康宣教不足1.加強(qiáng)對高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識。403040110文麗彬文麗彬?qū)Σ叨?.指導(dǎo)患者自我觀察30 40 25 95 江家萍3.發(fā)放“健康宣教”卡片403538103黃小媛4.告知患者藥液外滲不良后果及配合方法,發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。30382492徐夏1、沒有系統(tǒng)完善巡視計(jì)劃。2、護(hù)士工作量大，人員不足1.懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識，加強(qiáng)巡視403040110李小鈴李小玲對策三2.建立巡視卡，護(hù)士巡視后簽名30303090黃小媛3.發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理30382492李歡4、施行DN排班，施行責(zé)任包干制383840106文麗彬5、實(shí)行彈性排班：工作忙時(shí)增加上班人員，閑時(shí)減少上班人員。30303090黃小媛注：全體全員根據(jù)每一評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對策選定。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5分、可3分、差1分，全員共8人，總分120分。選定依據(jù)：滿分120分得分達(dá)80%（96分）以上者即予以列入采行對策方案。 八、對策實(shí)施與檢討對策一對策名稱1. 加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。2、實(shí)行“鋼針零容忍”，高危藥品使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。主要因未規(guī)范化輸液工具的使用。問題點(diǎn)輸液工具選擇不理想對策內(nèi)容:What：輸液工具選擇不合理How：1、根據(jù)患者血管情況、年齡及活動(dòng)情況、藥品性質(zhì)選擇合適的輸液工具。2、加強(qiáng)規(guī)范化輸液工具的培訓(xùn)。3、加強(qiáng)使用高危藥液病人的中心靜脈置管率。AP4、實(shí)行“鋼針零容忍”，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 普通液體使用靜脈留置針，置管72小時(shí)內(nèi)有效。 對策實(shí)施：Who ：文麗彬When ：前測收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測收集日期：2012.3.13.14DCWhere ：血液二區(qū)對策處置:對策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)改善前液體外滲率為2.10%，改善后為0.54%（進(jìn)步率達(dá)75%） 對策效果：輸液工具選擇不理想導(dǎo)致液體外滲發(fā)生率由2.10%下降至0.54%。對策二對策名稱加強(qiáng)對高危藥液輸液管理，在輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識。 主要因1、 對高危藥液警惕性不足2、對高危藥液的健康宣教不足問題點(diǎn)高危藥液外滲對策內(nèi)容:What：對高危藥液輸液管理不夠How：1.在高危藥液輸液瓶上粘貼高危藥液標(biāo)識。2.指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。PAD3、正確選擇輸液方式及工具對策實(shí)施：who ：黃小媛when ：前測收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測收集日期：2012.3.13.14Cwhere ：血液二區(qū)對策處置:對策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)達(dá)到目標(biāo),對策均列入標(biāo)準(zhǔn)改善前液體外滲率為0.79%、改善后為0.27%（進(jìn)步率達(dá)66.67%） 對策效果：高危藥液外滲發(fā)生液體外滲率由0.79%下降到0.27%對策三對策名稱1、懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識，加強(qiáng)巡視 2、施行DN排班，施行責(zé)任包干制主要因1、沒有系統(tǒng)完善巡視計(jì)劃。 2、護(hù)士工作量大，人員不足問題點(diǎn)穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位對策內(nèi)容:What：穿刺后指導(dǎo)及觀察不到位How：1、滴注高危藥物的患者，床旁懸掛“加強(qiáng)巡視”標(biāo)識。2、實(shí)行DN排班及，為病人提供全面、全程護(hù)理。3、全面落實(shí)責(zé)任包干制。4、科內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士加強(qiáng)巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。P 對策實(shí)施：Who ：文麗彬When ：前測收集日期：2011.12.112.14 實(shí)施日期：2012.1.153.20 后測收集日期：2012.3.13.14Where ：血液二區(qū)DA對策處置:對策檢討(優(yōu)缺點(diǎn)檢討)達(dá)到目標(biāo),；改善前液體外滲率為0.79%，改善后為0.27%（進(jìn)步率達(dá)66.67%）C 對策效果：穿刺后加強(qiáng)巡視及觀察液體外滲發(fā)生率由0.79%下降至0.27%九、效果確認(rèn)一、有形成果（一）、改善后數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員黃小媛、文麗彬、李歡when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.3.12012.3.14where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對象靜脈輸液患者why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)369人藥液外滲的原因項(xiàng)目 發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計(jì)百分比 輸液工具選擇不理想 20.54%50.00%50.00%穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位10.27%25.00%75.00%高危藥液 10.27%25.00%100%合計(jì)41.08%100%100%（二）、改善后柏拉圖液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖次數(shù)（三）成果比較降低液體外滲發(fā)生率改善前柏拉圖次數(shù)降低液體外滲發(fā)生率改善后柏拉圖改善后柏拉圖（次數(shù)(四）.目標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率130%17進(jìn)步率76.47%74達(dá)標(biāo)率% = 改善后 改善前 x 100% 目標(biāo)值 改善前 = 4 17 x 100%=130% 717進(jìn)步率% = 改善后 改善前 x 100% 改善前 = 4 17 x 100%=76.47% 17（二）無形成果（雷達(dá)圖）評分項(xiàng)目 改善前改善后活動(dòng)成長總分平均總分平均Qcc手法運(yùn)用 18 3.0 40 5 2 團(tuán)隊(duì)精神30 3.7 607.5 3.8 參與度202.5 40 5 2.5 溝通協(xié)調(diào)344.3 607.5 3.2 活動(dòng)信心283.5 486 2.5 增加思考 能 力344.3 607.5 3.2 十、標(biāo)準(zhǔn)化（一）作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書作業(yè)名稱：靜脈輸液作業(yè)流程 編號：主辦部門：血液二病區(qū)制定日期：2012-4-5修訂日期：2012-4-22修訂次數(shù)：2一、目的：針對降低液體外滲發(fā)生率為本次活動(dòng)主題，將原靜脈輸液工作流程加以改善，如選擇合適的靜脈輸液工具、穿刺部位選擇、高危液體靜療管理、加強(qiáng)觀察和巡視等，保證患者靜脈輸液安全性。二、適用范圍：醫(yī)院各病區(qū)護(hù)理人員三、說明：（一）作業(yè)程序(流程圖)（二）作業(yè)內(nèi)容(對策內(nèi)容)1、輸液醫(yī)囑接收處置2、輸液前準(zhǔn)備（1）評估藥物性質(zhì)，提高對高危藥品的警覺性，懸掛高危藥液標(biāo)識。（2）根據(jù)患者血管情況選擇合適的置管通路。3、選擇合適的輸液工具（1）高危藥液首選中心靜脈置管，滴注高危藥液在輸液瓶上粘貼高危標(biāo)識，化療病人拒絕深靜脈置管者簽署拒絕同意書。同時(shí)實(shí)行鋼針零容忍，使用留置針當(dāng)日置管當(dāng)日拔除。 （2）普通液體使用靜脈留置針，置管72小時(shí)內(nèi)有效。4、護(hù)士穿刺 科內(nèi)靜脈穿刺操作培訓(xùn)，要求人人掌握操作流程，考核人人達(dá)標(biāo)。不定期抽查一名護(hù)士進(jìn)行穿刺技術(shù)考核。5、觀察及巡視加強(qiáng)巡視，懸掛加強(qiáng)巡視標(biāo)識，科內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士加強(qiáng)巡視的重要性，發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理。6、指導(dǎo)患者自我觀察，發(fā)放“健康宣教”卡片，告知患者藥液外滲不良后果及配合方法。發(fā)現(xiàn)病人不配合及時(shí)予糾正。7、每班登記患者液體外滲及處理情況 ，完善液體外滲記錄表（三）使用窗體：血液內(nèi)科二病區(qū)四、注意事項(xiàng)：無五、附則：（一）實(shí)施日期2012-4-5（二）修訂依據(jù)：根據(jù)工作實(shí)際情況，對本程序進(jìn)行修正。制表黃小媛審核李歡核定周雪梅黃小媛/2012-4-5（二）效果維持(標(biāo)準(zhǔn)化后36個(gè)月數(shù)據(jù),當(dāng)期活動(dòng)可不列出)數(shù)據(jù)收集who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員全體圈員when：收集數(shù)據(jù)的時(shí)間2012.9.19.14where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)血液內(nèi)科二病區(qū)what：收集對象靜脈輸液病人why：收集數(shù)據(jù)的目的液體外滲發(fā)生率現(xiàn)況把握how：收集數(shù)據(jù)的方法每班登記液體外滲發(fā)生率查檢表how many：數(shù)據(jù)樣本數(shù)期間共有輸液人數(shù)360人次項(xiàng)目發(fā)生數(shù) 發(fā)生率 百分比 累計(jì)百分比 穿刺后未指導(dǎo)及觀察不到位10.28%33.33%33.33%穿刺管路選擇不理想 10.28%33.33%66.66%護(hù)士穿刺技術(shù)差 10.28%33.33%100%合計(jì)30.33%100%100%17743十一、檢討與改進(jìn)（一） 活動(dòng)檢討活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)今后努力方向主題選定預(yù)防液體外滲，確?；颊哽o脈用藥安全性是護(hù)理安全最基本要求日后期望挑戰(zhàn)增進(jìn)效率及提高護(hù)理工作質(zhì)量的主題現(xiàn)狀把握制作查檢表，主動(dòng)登記，認(rèn)真查檢應(yīng)將影響的因素再深入廣泛些目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與工作目標(biāo)相一致應(yīng)相信自己的改善能力對策實(shí)施每人由各個(gè)角度觀點(diǎn)去擬定對策，以最有效簡單的方法達(dá)成效果今后將更嚴(yán)格確實(shí)保持各項(xiàng)政策的實(shí)施，讓改善更能落實(shí)效果確認(rèn)實(shí)施期間能定期抽查，并以數(shù)據(jù)顯示以獲得實(shí)際的改善效果檢討如何才能不再回到改善前的狀態(tài)，訂定管理辦法，并更深入確認(rèn)效果是否真正維持著標(biāo)準(zhǔn)化簡易可行，使之成為常態(tài)化工作部分對策將可推行至全院水平展開以加強(qiáng)改善效果殘留問題圈會(huì)出席率未能達(dá)到100%，使用高危藥液病人的中心靜脈置管率有待提高。（二） 下期活動(dòng)主題選定1. 主題一覽表 評價(jià)項(xiàng)目主題上級重視程度可性性迫切性圈能力名次得分選定提高患者疼痛評估完善率 402830281126 降低患者骨髓抑制期健康指導(dǎo)缺失率302828302116（評價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：8 人） 2.活動(dòng)主題：提高患者疼痛評估完善率（一）.主題范圍：針對2012.10.012013.5.1期間住院疼痛患者疼痛評估完善主題實(shí)施前及實(shí)施后后疼痛緩解程度進(jìn)行對比。（二）.專有名詞：疼痛評估：使用量化工具對患者的疼痛進(jìn)行等級區(qū)分，為選擇鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。（三）選題理由： 1.對病人而言：減輕患者的疼痛程度，改善其生命質(zhì)量。 2.對同仁而言：掌握疼痛護(hù)理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛服務(wù)。 3.對院方而言：提高患者滿意度。