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1、十八項醫(yī)療核心制度 目錄 首診負責(zé)制度 2 三級醫(yī)師查房制度 3 會診制度 5 分級護理制度 7 值班及交接班制度 9 疑難病例討論制度 11 危重患者搶救制度 12 術(shù)前討論制度 13 死亡病例討論制度 14 查對制度 15 手術(shù)安全核查制度 16 手術(shù)分級管理制度 18 新技術(shù)準入制度 19 臨床“危急值”報告制度 20 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版） 23 抗菌藥物分級管理制度 27 臨床用血審核制度 32 醫(yī)院信息安全管理制度 33  首診負責(zé)制度 1.第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治

2、療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。 2.首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。 3.對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在積極對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 4.對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救，對非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織相關(guān)科室醫(yī)師進行會診。 5.對危重癥患者需要檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同。 6.對需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 7.首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情

3、及需注意的事項交代清楚，并認真做好交接班記錄。 8.首診醫(yī)師在處理患者時，特別是急、危、重癥患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診負責(zé)制度的關(guān)鍵指標與要求 及時 及時接診；搶救5分鐘內(nèi)，急診10分鐘內(nèi) 首診負責(zé) 認真履行檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科職責(zé) 治療 診斷明確的患者，予以及時正確的診療處理；診斷未明確的患者，在對癥治療的同時，請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診 交接班 履行交接班制度，首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師 護送 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員護送危重患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院聯(lián)系

4、需要轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師負責(zé)與所轉(zhuǎn)至醫(yī)院聯(lián)系安排轉(zhuǎn)院事宜 權(quán)利 擁有負責(zé)組織會診、決定患者收治科室或轉(zhuǎn)院的權(quán)利，任何科室和個人不得推諉  三級醫(yī)師查房制度 1.建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2.查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項相關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病情摘要，上級醫(yī)師查房要認真檢查患者，分析病情，提出明確的診治意見。 3.住院醫(yī)師查房： 3.1對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房，對所管患者要進行系統(tǒng)查房。 3.2對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院

5、8小時內(nèi)查看患者；急診入院患者要立即予以診治。 3.3重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查輔助檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。 3.4核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食、睡眠及心理情況。 3.5對急、危、重癥患者應(yīng)隨時觀察病情變化，并及時處理，必要是要及時請上級醫(yī)師檢查患者。 3.6主動征求患者對醫(yī)療、護理、服務(wù)、飲食和環(huán)境等方面的意見，并及時改進。 4.主治醫(yī)師查房： 4.1每日至少查房一次，新入院非急診患者，應(yīng)在24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，急診患者要及時查看患者，并提出明確診治意見或請上級醫(yī)師診治。 4.

6、2對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。 4.3聽取住院醫(yī)師和護士的意見，傾聽患者的陳述，并仔細檢查病歷。 4.4核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評價治療效果，根據(jù)病情變化及時調(diào)整診療方案。 4.5認真了解患者病情變化，并征求患者對醫(yī)療、護理、服務(wù)和飲食等的意見。 5.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師）查房 5.1每周至少查房二次，新入院患者，應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者，并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對疑難重癥患者要及時查房，提出明確的診治意見；按要求進行教學(xué)查房。 5.2重點要解決疑難重癥病例的問題；審查對新入院、疑難重癥患者的診斷和治療計劃。 5.3

7、決定重大手術(shù)及特殊診療措施和方案。 5.4要定期抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。 5.5決定患者出院或轉(zhuǎn)院等。 三級醫(yī)師查房制度的關(guān)鍵指標與要求 組織建設(shè) 科室有健全的三級醫(yī)師查房組織結(jié)構(gòu) 住院醫(yī)師查房 對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房；新入院患者，2小時內(nèi)或及時查看患者；巡視一般患者，分析檢查結(jié)果，提出進一步診療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況和實施其他臨時處置；及時請示上級醫(yī)師處理疑難危重患者 主治醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房每日1次；新入院患者，24小時內(nèi)查看患者；對所管患者進行系統(tǒng)查房，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病歷；評價療效，及時調(diào)整診

8、療方案 主任醫(yī)師查房 每周查房2次；新入院患者，48小時內(nèi)查看患者；對疑難重癥患者要及時查房；重點解決疑難、危重和新病人的診療計劃；決定手術(shù)及特殊診療措施和方案；決定患者出院或者轉(zhuǎn)院；履行教學(xué)查房職責(zé) 會診制度 醫(yī)療會診包括：急會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診目的要明確，會診意見要有明確的診斷、治療、進一步檢查和觀察內(nèi)容的意見。 1. 急會診:可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見

9、時應(yīng)注明時間，并具體到分鐘。 2. 科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，必要時臨時舉行，原則上全科人員都要參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例或具有科研教學(xué)價值的病例 等進行全科會診討論。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，達到明確診斷治療意見，提高科室人員業(yè)務(wù)水平的目的。 3. 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科室間會診；科室間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，明確會診目的和要求，經(jīng)主治醫(yī)師審簽后送交被邀請科室；應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上醫(yī)師進行會診

10、；會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診后要認真書寫會診記錄，有明確的診治意見。 4. 全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。 全院會診由科室主任提出，報醫(yī)院醫(yī)療管理部門同意后舉行。 會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請的人員報醫(yī)療服務(wù)管理部門，由其通知有相關(guān)科室人員參加。 會診由醫(yī)院醫(yī)療管理部門或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長或管理部門領(lǐng)導(dǎo)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 5. 院外會診：邀請外院醫(yī)師會診

11、或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 6. 全院病例點評：選擇性地對全院搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學(xué)術(shù)型、回顧性、借鑒性的總結(jié)、分析和討論，由副院長主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療服務(wù)管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 會診制度的關(guān)鍵指標與要求 急會診 可以電話或書面形式通知；相關(guān)科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位；記錄會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）；會診診療意見具體明確 科內(nèi)會診 每周至少一次，由科室主任組織，全科人員參加；由科室主任或住院總醫(yī)師主持；討論疑難、危重病例、手術(shù)嚴重并發(fā)癥病例；討論充分（至少三分之二醫(yī)師發(fā)言），明確診療意見，提高科室

12、業(yè)務(wù)水平 科間會診 患者病情超出本科專業(yè)范圍，必須請其他?？茀f(xié)助診療；24小時內(nèi)派主治醫(yī)師及以上人員進行會診；主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見；會診醫(yī)師要填寫會診記錄 全院會診 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、重大醫(yī)療糾紛或特殊患者進行全院會診；全院會診由科主任提出，醫(yī)務(wù)科（處）決定舉行；由醫(yī)務(wù)科（處）長或者科室主任主持召開；業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科（處）長參加，并進行總結(jié)歸納 全院病歷點評：對搶救、死亡、糾紛等典型病例進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性總結(jié)分析和討論；業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和其他相關(guān)科室人員參加（≥2次/年） 院外會診 邀請院外醫(yī)師會診或

13、派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（見第十六章《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》）  分級護理制度 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別?？煞譃樘丶壸o理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。其中特級護理標識為紅色，一級護理標識為黃色、二級護理標識為綠色、三級護理可不設(shè)顏色標識。 1.符合以下情況之一，可確定為特級護理： （1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者； （2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者； （3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。 特級護理要點： （1）

14、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； （2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； （4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）保持患者的舒適和功能體位； （6）實施床旁交接班。 2.符合以下情況之一，可確定為一級護理： （1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者； （3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； （4）自理能力重度依賴的患者。 一級護理要點： （1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據(jù)患者病情，測量生命體征

15、； （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； （5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 3.符合以下情況之一，可確定為二級護理： （1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； （2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； （3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。 二級護理要點： （1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據(jù)患者病情，測量生命體征； （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4）根據(jù)患者病情，正

16、確實施護理措施和安全措施； （5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 4.符合以下情況之一，可確定為三級護理： 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。 三級護理要點： （1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； （3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； （4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。 值班及交接班制度 1.病區(qū)值班需有一線、二線和三線值班人員。 2.一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師。 3.二線值班人員為高年資主治醫(yī)師（筆者認為至少主治醫(yī)師五

17、年以上）或副主任醫(yī)師。 4.三是值班人員為主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任。 5.實習(xí)醫(yī)師和進修醫(yī)師不得單獨值班。 6.病區(qū)實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，對急、危、重癥患者，必須做到床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知疑難重?；颊咔闆r及尚待處理的問題。 7.一線和二線值班醫(yī)師：夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診

18、治。如有急救搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可不住病房，但須保持通訊通暢，并保證能及時到達指定位置，切實履行職責(zé)。 8.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”：即值班醫(yī)師不得坐門診、做手術(shù)（急診手術(shù)除外）和離開病房教學(xué)等，特殊情況值班醫(yī)師不在病房時（如急診手術(shù)等），在病區(qū)有患者需要及時處理時，應(yīng)有備班醫(yī)師及時進行處理。 9.值班醫(yī)師職責(zé)：負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況處理，并作好急、危、重癥患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線醫(yī)生不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指

19、導(dǎo)處理。遇有需要主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門。 值班及醫(yī)生交接班制度的關(guān)鍵指標與要求 值班資格 一線值班 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 二線值班 二線值班人員為高年資（5年以上）主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師 三線值班 主任醫(yī)師或高年資的副主任醫(yī)師或科主任 備注 見習(xí)期醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得單獨值班 職責(zé) 負責(zé)做好所有患者的臨時性醫(yī)療工作；做好急、危、重癥患者的病情觀察及處理；疑難問題要及時請示上級醫(yī)師或報告醫(yī)院總值班或醫(yī)療管理部門 交接班制

20、度 床旁交接 對急、危、重癥患者必須進行床旁責(zé)任交接班，并簽字（注明時間） 病區(qū)交班 每日晨會將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題  疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織討論。 討論會有科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出診療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 主管醫(yī)師應(yīng)做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、支持人

21、及參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度的關(guān)鍵指標與要求 討論范圍 疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重者等 討論組織 由科室主任或主（副）任醫(yī)師主持；科室至少70%的醫(yī)師、護士長和主管護士參加 討論 目的明確，準備充分（相關(guān)資料和病情摘要）；討論充分（三分之二人員發(fā)言），實行倒序發(fā)言；結(jié)論清楚，診療方案明確 討論記錄 記錄本 討論日期、主持人、參加人員及職稱、病情報告、討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等 病歷 在病程錄中記錄確定性或結(jié)論性綜合意見 危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突

22、發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)專業(yè)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況，由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救時間應(yīng)由科主任、醫(yī)療管理部門或院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。 在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)義務(wù)人

23、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好，操作規(guī)范。急救用品必須實行“五定”，即 定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 危重患者搶救制度的關(guān)鍵指標與要求 制度建設(shè) 科室建立有危重患者搶救培訓(xùn)考核制度，定期實施培訓(xùn)（≥1次/年） 技術(shù)規(guī)范 有本科常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范 搶救組織 三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)或值班醫(yī)師組負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科（處）長或院領(lǐng)導(dǎo)組織；及時、準確、無誤 醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師應(yīng)適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字，有溝通記錄 搶救記錄 邊搶救

24、邊記錄，記錄時間具體到分鐘；未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明 搶救室管理 規(guī)章制度完善；設(shè)備齊全，性能良好；急救用品實行“五定”：定數(shù)量、定地點、定管理人員、定期消毒滅菌、定期檢查維修 術(shù)前討論制度 術(shù)前討論對象：《手術(shù)分級管理制度》中二級或以上擇期手術(shù)者；NNISⅡ級或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計劃再次手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除。 術(shù)前討論會：術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加

25、。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)知情同意書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負責(zé)談話簽字），術(shù)前準備工作完成情況及術(shù)后注意事項，對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科等有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。討論情況記入病歷。 術(shù)前討論制度的關(guān)鍵指標與要求 組織 主任主持或授權(quán)主持，手術(shù)醫(yī)師等科內(nèi)80%的醫(yī)師參加以及護士長和責(zé)任護士 討論對象 《手術(shù)分級管理制度》中二級或以上擇期手術(shù)者；NNISⅡ級或以上擇期手術(shù)者；診斷不明的擇期探查手術(shù)；非計劃再次手術(shù)；

26、外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者；可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；已有或潛在醫(yī)療糾紛者；新開展手術(shù)；器官或肢體切除 討論內(nèi)容 診斷及診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式及注意事項、手術(shù)風(fēng)險、可能意外及預(yù)防措施、履行知情同意（主刀醫(yī)師談話）、相關(guān)科室協(xié)作（會診情況） 記錄 討論情況記入病程錄 死亡病例討論制度 1.死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論，特殊病例（例如，存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待尸檢報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 2.死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)的其他科室人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門派人參加。 3.死亡病例討論由主

27、管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等；討論發(fā)言該按低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序進行（倒序發(fā)言）。 4.死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 5.討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論發(fā)言和綜合總結(jié)意見等，并將形成一致意見摘要記入病歷中。 死亡病例討論制度的關(guān)鍵指標與要求 討論時間 一周內(nèi)，科內(nèi)進行；特殊病例和糾紛病例24小時內(nèi)進行 主持人 主任/副主任醫(yī)師/最高年資醫(yī)師 參加人員 全體醫(yī)護人員參加（70%以上） 討論要求 討論充分，倒序發(fā)言，不少于參會的70%

28、 死亡病例討論 參加人員 姓名和職稱 匯報病史 主管醫(yī)師 搶救經(jīng)過 及時，組織有效 搶救措施 正確 經(jīng)驗教訓(xùn) 不少于兩條 死亡原因 明確 綜合意見 病程錄中準確記錄綜合意見  查對制度 查對制度要求在操作前、操作中、操作后進行查對： 1.任何診療行為都要查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2.使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量等。 3.手術(shù)等有創(chuàng)診療還要查對檢查項目、檢查目的、編號和注意事項落實情況。 4.在配血、取血和輸血等環(huán)節(jié)必須執(zhí)行雙查雙簽制度，查對

29、相關(guān)內(nèi)容。 5.醫(yī)療標本處理時還要查對標本來源單位、編號、固定液、種類、切片數(shù)量等。 6.其他還需要查對的內(nèi)容。 查對制度的關(guān)鍵指標與要求 常規(guī)查對 患者姓名、性別、床號、住院號（門診號） 藥名、器械或耗材 品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標簽、有效期和批號、使用時間、使用方法及其濃度或數(shù)量 手術(shù) 患者 三人查對三人簽字 部位及方式 三人查對三人簽字 輔料器械等 二人查對二人簽字 輸血 配血 二人查對二人簽字 領(lǐng)血 二人查對二人簽字 輸血 二人查對二人簽字 輔助檢查 檢查項目、檢查目的、注意事項落實情況和編號 醫(yī)療標本 標本來源單位、編號、固

30、定液、種類、切片數(shù)量等  手術(shù)安全核查制度 1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 2.本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 4.手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。 5.實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 5.1麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與

31、標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 5.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。 5.4三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 6.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次

32、進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 7.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。 8.住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。 9.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 附：重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表 重慶南桐總醫(yī)院手術(shù)安全核對表 科別 床號 患者姓名 性別 年齡 住院號 擬施手術(shù)： 麻醉誘導(dǎo)前 手術(shù)開始前 病

33、人離室前 □1核對患者身份.費別 □2核對手術(shù)方式和部位 □3手術(shù)醫(yī)生：預(yù)計手術(shù)時間、失血量.需關(guān)注的步驟.手術(shù)同意書 □4護士：手術(shù)物品準備已核對.滅菌合格.儀器工作正常 □5核對藥物過敏史.皮試 □6監(jiān)護.復(fù)習(xí)病歷.評估病情及需關(guān)注點.麻醉同意書 □7靜脈通道與容量狀況 □8氣管插管物品全套 □9飽胃返流評估.負壓吸引全套 □10麻醉機.呼吸回路.鈉石灰 □11注射泵及藥品準備 □12困難氣道評估（口通.鼻通.喉罩.環(huán)甲膜套件） □13外來器械（內(nèi)固定材料） □1確認手術(shù)團隊成員到位 □2核對手術(shù)方式和部位 □3術(shù)前60min內(nèi)給予抗生素 □4重要影像資料

34、已準備 □5關(guān)閉電熱毯 □1實施手術(shù)名稱 □2清點準確 □3標本處理及病檢單 □4需解決的設(shè)備問題 □5患者術(shù)后注意事項 □6所有簽字完成 □7麻醉記錄單.術(shù)中醫(yī)囑單、麻醉同意書 □8清點單.手術(shù)患者交接核對單 □9收費記錄單與鎮(zhèn)痛泵及處方 □10影像資料 手術(shù)醫(yī)師簽字： 手術(shù)醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 麻醉醫(yī)師簽字： 手術(shù)護士簽字： 手術(shù)護士簽字： 年 月 日 時 年 月 日 時  手術(shù)分級管理制度 手術(shù)分級：根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：手術(shù)過程簡

35、單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)；二級手術(shù)：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中型手術(shù)；三級手術(shù)：有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四級手術(shù)：疑難重癥及有一定技術(shù)難度和較大風(fēng)險的大型手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 手術(shù)醫(yī)師分級管理：所有手術(shù)醫(yī)師均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且在合法的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的分級，即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。 住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三級手術(shù)的助手；主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，四級手術(shù)的助手；副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)

36、當(dāng)四級手術(shù)的術(shù)者；主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四級手術(shù)的術(shù)者。 醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理：醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益的重要措施，但目前我國尚無全面的、系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)診療分級管理體系。2012年衛(wèi)生部出臺了醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法，二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院如具備必要的條件（包括場地、人員、設(shè)備等），經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準后，可以開展部分四級手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的四級手術(shù)項目，應(yīng)當(dāng)向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，經(jīng)批準后方可開展。 手術(shù)分級管理制度的關(guān)鍵指標與要求 手術(shù)分

37、級管理 管理 有院科兩級手術(shù)分級管理制度；科室有醫(yī)師手術(shù)分級資格認定 執(zhí)行 嚴格執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù) 審批 科主任或科主任授權(quán)者；特殊手術(shù)和特殊情況的審批及報告?zhèn)浒? 不同等級醫(yī)院開展手術(shù)級別 一級醫(yī)院：設(shè)置有麻醉科和有良好的搶救設(shè)備，經(jīng)地市級衛(wèi)生行政部門備案批準后，可開展與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)項目 二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)，區(qū)域性醫(yī)療中心的二級甲等醫(yī)院，具備開展四級手術(shù)的必要條件，經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準后可開展部分四級手術(shù) 三級醫(yī)院可開展各級手術(shù)，重點開展三、四級手術(shù) 新技術(shù)準入制度 1. 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)技術(shù)準入手續(xù)后方可實施。 2. 實施者

38、提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科室主任審閱并簽字同意后報送醫(yī)療管理部門。 3. 醫(yī)療管理部門要及時組織相關(guān)專家進行論證，提出意見，報副院長批準后方可開展實施 4. 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負責(zé)。 5. 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由醫(yī)療管理部門負責(zé)。 6. 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一

39、定的例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療管理部門提交總結(jié)報告，醫(yī)療管理部門召開相關(guān)專家會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面召開。 7. 科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，作好記錄。 新技術(shù)準入制度的關(guān)鍵指標與要求 申請 實施者書面申請，科室主任審閱并簽字，報送醫(yī)療管理部門 審批 醫(yī)療管理部門組織，專家論證，報主管院長批準后方可開展實施 知情同意 須同患者簽署相應(yīng)知情同意書 監(jiān)管 1. 醫(yī)療管理部門負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問

40、題 2. 科室在完成一定的例術(shù)后要進行總結(jié)，并報醫(yī)療管理部門，醫(yī)療管理部門召開專家會議，討論決定是否在臨床開展 3. 科室主任要直接參與，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄 4. 季度性監(jiān)控，年度性總結(jié)  臨床“危急值”報告制度 1.“危急值”的定義 “危急值”是指當(dāng)這種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 2.“危急值”報告制度的目的： 2.1“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生

41、對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。 2.2“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 2.3醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。 3.“危急值”項目及報告范圍 3.1心電檢查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命性心律失常、心室撲動、顫動、室性心動過速、多源性、RonT型室性早搏、頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長、預(yù)激綜合征伴快

42、速心室率心房顫動、心室率＞180bpm的心動過速、Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯、心室率＜40bpm的心動過緩、大于2秒的心室停搏。 3.2醫(yī)學(xué)影像檢查 3.2.1 CT檢查：嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期、硬膜下／外血腫、腦疝、急性腦積水、顱腦CT掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上），腦出血或腦梗塞復(fù)查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上、腹腔臟器破裂、急性腸梗阻、臟器穿孔、急性闌尾炎、急性出血壞死性胰腺炎、液、氣胸，尤其是張力性氣胸、CT疑有動脈瘤\肺動脈栓塞者。 3.2.2超聲檢查：急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾

43、臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人，急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者，考慮急性壞死性胰腺炎，懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血，大量心包積液合并心包填塞，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者有動脈瘤，急性動靜脈血栓形成。 3.2.3 X光檢查 氣管、支氣管異物，液、氣胸，尤其是張力性氣胸，肺栓塞、肺梗死，食道異物，消化道穿孔、急性腸梗阻或腸梗阻程度較前明顯加重者，急性腹痛患者有其它異常X線發(fā)現(xiàn)。 3.2.4內(nèi)鏡檢查 食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/或活動性出血，胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血，巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血），上消化道異物（引起穿孔、出血）。 3.

44、2.5檢驗“危急值”報告項目和警戒值 檢驗項目 生命警戒低值 生命警戒高值 成人空腹血糖 2.8mmol/L 20mmol/L 血清鉀 3.0mmol/L 6.5mmol/L 血清鈉 110mmol/L 160mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L TCO2 15mmol/L 35mmol/L 血氣 PH：6.8 7.8 PCO2:10mmHg 130mmHg p02：55mmHg ---------- 白細胞 1.5109/L 50.0109/L 血紅蛋白 60g/L 250g/L 血小板 30I09/L

45、600109/L 血凝時間 8秒 20秒 INR 0.5 2.5 FIB 1.0g/L 10.0g/L APTT 20秒 70秒 微生物血培養(yǎng)陽性；腦脊液培養(yǎng)陽性；大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性；霍亂弧菌陽性;致病性大腸桿菌陽性 備注:PLT、WBC、Hb值血液病結(jié)果第一次以后除外。血液病及放、化療患者WBC≤0.5109/L或≥35109/L；PLT≤15109/L 4.“危急值”報告程序 4.1門診病人“危急值”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)門診患者檢驗或檢查出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知急診科護士站，護士及時登記并通知醫(yī)生和病員服務(wù)站，由病員服務(wù)站協(xié)助醫(yī)生及時通知病

46、人或家屬取報告，醫(yī)生在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。若門診醫(yī)生一時無法通知病人時，應(yīng)及時向急診科、醫(yī)務(wù)科報告，白天8小時工作時間外向總值班報告。必要時保衛(wèi)科應(yīng)幫助尋找該病人，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 4.2住院病人“危急值”報告程序 4.2.1醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院病人“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查

47、（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負責(zé)人，并做好“危急值”詳細登記。 4.2.2臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi)，檢查（驗）科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“己復(fù)查”。并及時將報告臨床科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。 4.2.3值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4-6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。護士站接電話者負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

48、4.3體檢科室“危急值”報告程序 醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科室相關(guān)人員或主任報告。體檢科室接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢科室負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。 醫(yī)護人員接到患者的“危急值”結(jié)果電話通知時，必須進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)生使用。 4.4登記管理 “危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。 5.要求 凡相關(guān)科室每月對本制度落實情況進行檢查

49、、總結(jié)，有持續(xù)改進措施。職能部門定期督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。  醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版） 1.總則 1.1為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。 1.2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。 1.3本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。 1.4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 1.5醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責(zé)病歷和病案管理工作

50、。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理。 1.6醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。 2.病歷的建立 2.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標注頁碼或者電子頁碼。 2.2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書

51、寫病歷。 2.3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記

52、錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。 3.病歷的保管 3.1門(急)診病歷原則上由患者負責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管。 3.2門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。 3.3門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果

53、歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。 3.4條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。 3.5條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 4.病歷的借閱與復(fù)制 4.1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負

54、責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。 4.2其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。 4.3醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)： 4.3.1患者本人或者其委托代理人； 4.3.2死亡患者法定繼承人或者其代理人。 4.4醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供

55、有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。 4.4.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明; 4.4.2申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； 4.4.3申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 4.4.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 4.5醫(yī)療機構(gòu)可以為

56、申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。 4.6公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: 4.6.1該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的

57、調(diào)取病歷的法定證明； 4.6.2經(jīng)辦人本人有效身份證明； 4.6.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第 4.7按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。 4

58、.8醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。 4.9醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。 5.病歷的封存與啟封 5.1依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情

59、況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。 5.2醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。 5.3條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。 5.4開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。 6.病歷的保存 6.1醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。 6.2門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

60、 6.3醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。 7.附則 7.1本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負責(zé)解釋。 7.2本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止。  抗菌藥物分級管理制度 為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 促進抗菌藥合使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)原衛(wèi)生部 《抗

61、菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第 84 號）和《重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（ 2015 年版）》 特制定我院抗菌藥物分級管理制度。 1、 本院目錄根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 二、本院目錄是抗菌藥物分級管理的最低要求。各科室可根據(jù)本科室具體情況將“非限制使用級”品種提升為“限制使用級”，或?qū)ⅰ跋拗剖褂眉墶逼贩N提升為“特殊使用級”以加強管理，但不得下調(diào)抗菌藥物管理級別。 三、各科室應(yīng)加強醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限分級管理，建立培訓(xùn)、考核和權(quán)限授予機制，有效控制限制級和特殊級抗菌藥物使用。 （一）我院按以下原則授

62、予抗菌藥物使用權(quán)限：各級醫(yī)師均具有非限制使用級抗菌藥物處方資格。主治級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有限制使用級抗菌藥物處方資格。副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師具有特殊使用級抗菌藥物處方資格；無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。 （二）醫(yī)務(wù)科要定期組織對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核，合格者方可獲得相應(yīng)的處方和調(diào)配權(quán)限。 （三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院病人使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人

63、員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 （四）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24 小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 四、使用《目錄》以外的抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使用前應(yīng)當(dāng)按抗菌藥物品規(guī)填寫《重慶市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用備案表》，并報藥劑科，由藥劑科向衛(wèi)計委申報。 附件1： 2016年35種抗感染藥物目錄 醫(yī)保 基藥 處方集 醫(yī)

64、保限制 使用級別 序號 1.抗生素類藥物 1.1β內(nèi)酰胺類藥物 1.1.1青霉素類藥物 1.1.1.1窄譜天然青霉素類藥物 1.1.1.2窄譜耐酶青霉素類藥物 1.1.1.3廣譜氨芐青霉素類藥物 阿莫西林分散片（膠囊） 甲類 是 是 非限制使用級 1 阿莫西林顆粒 乙類 是 限兒童及吞咽困難者 非限制使用級 1 1.1.1.4廣譜抗假綠銅單胞桿菌青霉素類藥物 注射用美洛西林鈉/舒巴坦 乙類 限重度感染 限制使用級 2 注射用磺芐西林鈉 乙類

65、 是 限制使用級 3 1.1.1.5β內(nèi)酰胺酶抑制藥物及復(fù)方青霉素制劑 注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 乙類 是 限重度感染 限制使用級 4 注射用氟氯西林鈉 乙類 是 限制使用級 5 注射用阿莫西林克拉維酸鉀 甲類 是 是 限重度感染 非限制使用級 6 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸 乙類 是 限兒童及吞咽困難者 非限制使用級 6 阿莫西林克拉維酸鉀片 甲類 是 是 非限制使用級 6 1.1.2頭孢菌素類藥物 1.1.2.1第一代頭孢菌素類藥物 注射用五水頭孢唑林

66、鈉？ 乙類 非限制使用級 7 注射用頭孢硫脒 乙類 限二線用藥 限制使用級 8 1.1.2.2第二代頭孢菌素類藥物 注射用頭孢替安 乙類 是 限制使用級 9 注射用頭孢呋辛鈉 甲類 是 是 非限制使用級 10 頭孢呋辛酯膠囊 甲類 是 是 非限制使用級 10 頭孢克洛緩釋膠囊 乙類 是 非限制使用級 11 1.1.2.3第三代頭孢菌素類藥物 注射用頭孢米諾鈉 乙類 是 限制使用級 12 頭孢克肟干混懸劑 乙類 是 限制使用級 13 頭孢克肟分散片 甲類 是 是 限制使用級 13 注射用頭孢曲松鈉 甲類 是 是 非限制使用級 14 注射用頭孢他定 甲類 是 是 限制使用級 15 注射用頭孢噻肟鈉 甲類 是 是 限制使用級 16 注射用頭孢哌酮舒巴坦 甲類 是 是 限制使用級 17 1.1.2.4頭菌素類藥物