十五種疫苗接種知情同意書 流感疫苗接種知情同意書流行性感冒（以下簡稱“流感”）由流感病毒引起，通過呼吸道傳播。其臨床特征為呼吸道癥狀較輕而發(fā)熱和乏力等中毒癥狀較重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異而引起流感反復流行和大流行。接種流感疫苗是預防流感的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】:由 公司生產(chǎn)的流行性感冒裂解病毒疫苗。產(chǎn)品劑量包裝 ml/支（兒童劑型）、 ml/支（成人劑型）?！就扑]受種6月齡人群，特別是有發(fā)生流感并發(fā)癥危險的人群、容易感染或發(fā)生流感暴發(fā)流行的人群和可能將流感傳播給高危人群的人群?！窘臃N原則】為了預防流感，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。【接種程序】635月齡人群接種2劑，間隔24周；36月齡人群接種1劑。由于流感病毒每年發(fā)生變異，當年生產(chǎn)的流感疫苗僅對當年預測流行的流感病毒株有效，故流感疫苗需要每年接種?！窘臃N劑量】635月齡人群每劑接種0.25ml；36月齡人群每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下或肌內(nèi)注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】對雞蛋、新霉素、甲醛等疫苗成分過敏者；發(fā)熱或急性感染期暫緩接種。 【其他注意事項】本產(chǎn)品僅適用于預防流感病毒引起的流行性感冒，對普通感冒無明顯效果；孕婦避免接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。受種者如果愿意接種，請?zhí)顚懯芊N者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如需保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。受種方充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白百破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風聯(lián)合疫苗，產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。【推薦受種者】可替代白百破全細胞疫苗產(chǎn)品接種于需要接種白百破疫苗的人群?！窘臃N原則】為了預防白百破，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的白百破無細胞疫苗產(chǎn)品或免費的白百破全細胞疫苗產(chǎn)品。【接種程序】接種4劑，第3、4、5和1824月齡各接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】臀部外上方1/4處或上臂三角肌，肌內(nèi)注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥拷臃N時應交替更換接種部位；接種本產(chǎn)品后再次接種時必須使用無細胞工藝產(chǎn)品，不應再使用全細胞工藝產(chǎn)品；接種后出現(xiàn)高熱、驚厥等不良反應者，不再接種后續(xù)劑次。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日水痘疫苗（二類）接種知情同意書【疾病簡介】水痘和帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，通過呼吸道傳播。水痘為原發(fā)感染，在兒童中的傳播占90%以上，以全身出現(xiàn)水皰疹為特征，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染、肺炎和腦炎。帶狀皰疹是潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活后引起的皮膚感染，其特征是沿感覺神經(jīng)在相應節(jié)段發(fā)生皰疹，伴劇烈疼痛。接種水痘疫苗是預防水痘和帶狀皰疹的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由 生物制品研究所生產(chǎn)的水痘減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。【推薦受種者】未接種過水痘疫苗且未感染過水痘的1歲人群。【接種原則】為了預防水痘，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】對新霉素過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項】孕婦避免接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的甲型肝炎滅活疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為0.5ml/支?！就扑]受種者】1歲人群，特別是食品從業(yè)、幼教、醫(yī)務人員及經(jīng)常外出工作及旅游的人群。【接種原則】為了預防甲肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】接種2劑，間隔12個月。【接種劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項】本品不能預防除甲肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于甲肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防甲肝感染。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日HIB疫苗接種知情同意書【疾病簡介】B型流感嗜血桿菌感染性疾病由B型流感嗜血桿菌（以下簡稱“HIB”）引起，通過呼吸道傳播。臨床表現(xiàn)為腦膜炎、會厭炎、敗血癥、蜂窩組織炎、肺炎等。5歲以下兒童高發(fā)，發(fā)病高峰為611月齡。接種HIB疫苗是預防HIB感染性疾病的有效手段。【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的B型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支?！就扑]受種者】2月齡6歲人群?！窘臃N原則】為了預防HIB感染性疾病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。【接種程序】見下表。起始接種年齡接種劑次劑次間隔25月齡4劑前3劑各劑之間間隔12個月，第4劑在次年接種612月齡3劑前2劑之間間隔12個月，第3劑在次年接種13月齡6歲1劑【接種劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】2月齡2歲在大腿前外側(cè)或臀部肌肉或深皮下注射；2歲在上臂三角肌肌內(nèi)注射。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘酒凡荒茴A防流行性感冒病毒感染引起的流感。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日輪狀病毒疫苗接種知情同意書【疾病簡介】A組人輪狀病毒是引起嬰兒重癥腹瀉的主要病因。5歲以下兒童幾乎都感染過。人的一生可多次重復感染，但有癥狀感染主要集中在2歲以內(nèi)的嬰幼兒，全球估計每年造成4565萬5歲以下兒童死亡。接種輪狀病毒疫苗是預防輪狀病毒腹瀉的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的口服輪狀病毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為3ml/支。【推薦受種者】2月齡3歲人群。【接種原則】為了預防輪狀病毒腹瀉，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】每年接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種3ml?！窘臃N部位和途徑】用吸管吸出疫苗，直接喂服?！静涣挤磻總€別人可有輕微發(fā)熱、嘔吐、腹瀉，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；每天腹瀉3次的腹瀉患者和發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘酒凡荒茴A防輪狀病毒以外的病原體引起的腹瀉；服用疫苗后半小時內(nèi)勿熱飲。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日人狂犬病免疫球蛋白接種知情同意書【疾病簡介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通過傷口傳播，患狂犬病的動物是主要的傳染源?？袢《就ㄟ^傷口和粘膜感染人體，經(jīng)過一定的潛伏期（通常12個月）發(fā)病，長潛伏期者不多見。本病發(fā)病急、病程短、病死率100%。犬類是傳播狂犬病的主要媒介動物，*未發(fā)現(xiàn)過其他動物傳播狂犬病的案例。配合狂犬病疫苗接種抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地預防狂犬病?！究蛇x產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的人狂犬病免疫球蛋白，為人血制劑。產(chǎn)品劑量包裝為200IU/支?！就扑]人群】被動物嚴重咬傷者?！窘臃N原則】為了預防狂犬病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。本產(chǎn)品由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】咬傷后盡快接種，48小時內(nèi)接種效果最佳?！窘臃N劑量】每公斤體重接種20IU，可在12日內(nèi)分數(shù)次接種。【接種部位和途徑】受傷部位浸潤注射，剩余部分肌內(nèi)注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】對人血制劑過敏者；有其他嚴重過敏史者慎用?！酒渌⒁馐马棥拷臃N本產(chǎn)品后3個月內(nèi)避免接種活病毒疫苗；本產(chǎn)品為人血制劑，可能存在目前檢測技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的病原體。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日麻腮風疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。【可選產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的麻疹、腮腺炎、風疹減毒活疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支?！就扑]受種者】12月齡人群，可替代麻疹疫苗的加強免疫。【接種原則】為了預防麻疹、流行性腮腺炎、風疹，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的麻腮風疫苗產(chǎn)品或免費的麻疹疫苗產(chǎn)品。【接種程序】參照麻疹疫苗的接種程序；可在46歲時再接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】對新霉素、雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥吭袐D避免接種，育齡婦女接種后三個月內(nèi)需避免懷孕；接受輸血、輸血漿或使用人體免疫球蛋白后三個月內(nèi)不能接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日流腦疫苗（二類）接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。C群菌相對于A群菌而言毒力較強，感染C群菌后，病人易發(fā)生重癥或暴發(fā)型流腦，死亡率較高，隱性感染比例也較高，易于傳播。近年我國常有C群菌引起流腦暴發(fā)的事件。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的AC群腦膜炎球菌多糖疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。【推薦人群】218歲人群，可替代流腦A群疫苗產(chǎn)品接種于需要接種流腦A群疫苗第3劑與第4劑的人群?！窘臃N原則】為了預防流腦，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。受種者有權(quán)選擇收費的AC群疫苗產(chǎn)品或免費的A群疫苗產(chǎn)品?！窘臃N程序】參照流腦A群疫苗的接種程序的第3劑和第4劑。如果接種2劑或以上，各劑之間間隔至少3年?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml。【接種部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥康侥壳盀橹梗魏我呙绲谋Ｗo效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的重組漢遜酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為10ug/0.5ml/支。【推薦受種者】未感染過乙肝的人群，特別是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒、醫(yī)務工作者、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群?！窘臃N原則】為了預防乙肝，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。但對于2007年2月1日及以后本市產(chǎn)科機構(gòu)出生的母親乙肝抗原陽性的新生兒免費接種?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種10ug?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，肌內(nèi)注射?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘酒凡荒茴A防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結(jié)核病的有效手段?！臼褂卯a(chǎn)品】由 生產(chǎn)的皮內(nèi)注射用卡介苗。產(chǎn)品劑量包裝為0.5ml/支。【推薦受種者】新生兒及未接種過卡介苗的人群。【接種原則】根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品?！窘臃N程序】出生后第一個月內(nèi)接種1劑。【接種劑量】每劑接種0.1ml。【接種部位和途徑】左上臂三角肌下緣處皮內(nèi)注射。【不良反應】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重2.5公斤、APGAR評分8分者暫緩接種。【其他注意事項】接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，可形成小潰瘍?？捎?%紫藥水涂抹以防感染。812周后結(jié)痂。未接種人群中，3月齡者可直接接種，3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:_受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日脊灰疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預防脊灰的有效手段。【使用產(chǎn)品】由 生產(chǎn)的口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。【推薦受種者】2月齡人群。【接種原則】根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品?！窘臃N程序】接種4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑?！窘臃N劑量】每劑接種1粒?！窘臃N部位和途徑】口服?！静涣挤磻總€別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療.可能發(fā)生罕見的疫苗相關(guān)麻痹，臨床表現(xiàn)類似脊灰，發(fā)病60天后可有殘留麻痹。世界衛(wèi)生組織估計，普通人群接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率約為0.71/100萬劑次，發(fā)病者多為首次受種者，且多伴有免疫缺陷或免疫異常。【禁忌癥】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉（4次/日），免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。【特別說明】根據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產(chǎn)品后發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產(chǎn)品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)院檢測免疫功能。如果免疫功能檢測結(jié)果正常，建議可接種本產(chǎn)品。由于免疫系統(tǒng)的復雜性和醫(yī)學認識的局限性，免疫功能檢測項目仍在不斷完善過程中，即使檢測結(jié)果正常，也不排除出現(xiàn)接種本產(chǎn)品后仍發(fā)生疫苗相關(guān)麻痹的可能性。如果免疫功能檢測結(jié)果不正常，建議暫緩接種本產(chǎn)品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會逐漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議建議接種本產(chǎn)品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產(chǎn)品。【其他注意事項】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:_受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日麻疹疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段?！臼褂卯a(chǎn)品】由 生產(chǎn)的麻疹減毒活疫苗。產(chǎn)品的劑量包裝為1ml/支。批準文號S10820294，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼*，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱麻苗-上生-1ml-減活-藝1雞胚凍干安瓿?！就扑]受種者】8月齡人群?！窘臃N原則】根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。【接種程序】接種2劑，8月齡和1824月齡各接種1劑。如遇麻疹疫情，6月齡人群可以進行應急接種?！窘臃N劑量】每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌，皮下注射。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療?！窘砂Y】雞蛋過敏者；患急性或慢性嚴重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥拷邮茌斞?、輸血漿或使用免疫球蛋白后一個月內(nèi)不能接種。第2劑可自愿選擇自費的麻腮風產(chǎn)品替代。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:_受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】：乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。【使用產(chǎn)品】：由生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準文號。【接種程序】：接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑?！窘臃N劑量】：每劑接種5ug?！窘臃N部位和途徑】：上臂三角肌，肌內(nèi)注射?！静涣挤磻浚簜€別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】：患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項】：本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：愿意接種本產(chǎn)品。受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日不愿意接種本產(chǎn)品，理由是:_受種者姓名:_出生日期:_年_月_日電話:_受種者/監(jiān)護人簽名:_簽名日期:_年_月_日狂犬病疫苗接種知情同意書【疾病簡介】：狂犬病由狂犬病毒引起，主要通過傷口傳播，患狂犬病的動物是主要的傳染源。狂犬病毒通過傷口和粘膜感染人體，經(jīng)過一定的潛伏期（通常12個月）發(fā)病，長潛伏期者不多見。本病發(fā)病急、病程短、病死率100%。犬類是傳播狂犬病的主要媒介動物，英山縣未發(fā)現(xiàn)過其他動物傳播狂犬病的案例。接種狂犬病疫苗是預防狂犬病的有效手段?！究蛇x產(chǎn)品】：由生產(chǎn)的人用狂犬病疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為ml/支，產(chǎn)品商品名：，產(chǎn)品批號：【推薦受種者】：任何可能接觸狂犬病毒的人群，特別是被動物（特別是犬類）咬傷、抓傷，皮膚或粘膜被舔者和有咬傷危險或接觸病毒機會的工作者。【接種原則】：為了預防狂犬病，向上述人群推薦接種本產(chǎn)品。根據(jù)疫苗流通和預防接種管理條例,本產(chǎn)品屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！窘臃N程序】：未接種過狂犬病疫苗者，在咬傷后0、3、7、14、28天各接種1劑，共5劑。已接種過狂犬病疫苗者，如果在接種最后1劑的1年內(nèi)再次被咬傷，于0、3天各接種1劑；在13年內(nèi)再次被咬傷，于0、3、7天各接種1劑；超過3年的重新按5劑程序接種。健康者預防性接種，可按0、7、28天各接種1劑，以后每年接種1劑。【接種劑量】：每劑接種0.5ml。【接種部位和途徑】：上臂三角肌或大腿前外側(cè)，肌內(nèi)注射?！静涣挤磻浚簜€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。【禁忌癥】：狂犬病病死率100%，咬傷后接種無任何禁忌。健康者預防性接種的，患急性或慢性嚴重疾病者避免接種，發(fā)熱者暫緩接種。【其他注意事項】：到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。為了保障受種者的知情同意權(quán)，特向受種者告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。在受種者充分理解上述內(nèi)容后，自愿決定是否接種本產(chǎn)品。受種者如果不愿接種本產(chǎn)品，不必填寫以下內(nèi)容；受種者如果愿意接種，請閱讀以下文字并填寫受種者信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產(chǎn)廠家或接種單位對本產(chǎn)品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，愿意接種所推薦的產(chǎn)品。受種者姓名：_；出生日期：_年_月_日；聯(lián)系電話：_受種者/監(jiān)護人簽名：_；簽名日期：_年_月_日打預防針后家長須知在免疫接種后您的孩子可能需要特別的照顧和關(guān)愛，許多預防針保護兒童避免嚴重的傳染病，但也能引起短時間的不適。許多家長在他們的孩子免疫接種后可能有不安，發(fā)熱，疼痛等問題,下面是這些問題的答案。如果您沒有發(fā)現(xiàn)答案，請與醫(yī)生聯(lián)系。接種門診的電話號碼：79825591、在打預防針之后孩子不安，應該怎么辦？接種后，孩子可能由于疼痛或者發(fā)熱而不安。您可以您的孩子服用醋氨酚，這種藥物有助于減輕疼痛和發(fā)熱。醋氨酚同類藥品是羥苯基乙酰安，撲熱息痛，不要給予阿司匹林。如果不安持續(xù)超過24小時，您應與醫(yī)生聯(lián)系。2、在打預防針之后孩子的胳膊紅，腫，痛，應該怎么辦？可以用一條干凈的冷毛巾覆蓋在腫痛處，減輕疼痛。如果在24小時還未減輕疼痛和發(fā)熱，應與醫(yī)生聯(lián)系。對疼痛，可給予醋氨酚，但不要給予阿司匹林。3、孩子發(fā)熱，怎么辦？檢查您孩子的體溫以確定是否發(fā)熱。如果您的孩子測量腋下溫度，高于37.5需要和醫(yī)生聯(lián)系。如果對這些溫度擔心，與醫(yī)生聯(lián)系。4、以下措施可降低體溫：給您的孩子大量喝水。減少小孩的衣服，不要將小孩包裹得太緊。給您的孩子服醋氨酚（退熱凈），不能使用阿司匹林。使用溫熱水海綿給您的孩子擦洗。5、我的孩子似乎生病了，我應該和醫(yī)生聯(lián)系嗎？如果您擔心您的孩子的表現(xiàn)或感覺，請與醫(yī)生聯(lián)系。如果對下列任何問題回答“是”應該與醫(yī)生聯(lián)系（1）您的孩子腋下溫度大于37.5？（記住，腋下和口腔溫度比肛腸溫度低。如果對這些溫度擔心您應該與醫(yī)生聯(lián)系。）（2）您的孩子蒼白或跛行？（3）您的孩子哭鬧3小時以上，現(xiàn)在還沒有安靜？（4）您的孩子有不正常的奇怪哭叫（尖叫）？（5）您的孩子身體顫抖，痙攣？