冠心病的診斷與治療冠心病的診斷與治療 首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 李艷芳李艷芳 冠心病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）： 指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。ǚQ為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。），簡稱冠心病。 冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型 穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina） 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS) 特殊類型冠心病特殊類型冠心病 胸痛患者病史的采集 既往史既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋、冠脈搭橋 家族史家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性早發(fā)的冠心病家族史（男性6565歲，女性歲，女性551mm1mm 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征 室性起搏心律室性起搏心律 正在服用地高辛正在服用地高辛 冠心病的輔助檢查 2. 核素心肌灌注顯像核素心肌灌注顯像 藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對冠心病診斷藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運動心電圖，對于微小冠狀動脈病的敏感性和特異性均高于運動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造不必冠造 運動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供運動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；重要的預(yù)后信息； 正電子發(fā)射計算機斷層顯像（正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴，不易普及高的靈敏性與特異性，但其價格昂貴，不易普及 冠心病的輔助檢查 3. 冠狀動脈多層冠狀動脈多層CT（螺旋（螺旋CT ） 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價值 若若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查進(jìn)行有創(chuàng)檢查 4. 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷診斷 冠心病的輔助檢查 冠狀動脈造影的適應(yīng)癥冠狀動脈造影的適應(yīng)癥 （1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（）嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者級或以上）藥物不能控制者 （2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異波低平、倒置或高聳，非特異 性性ST-T改變者改變者 （3）心臟停搏存活者）心臟停搏存活者 （4）嚴(yán)重的室性心律失常）嚴(yán)重的室性心律失常 （5）PCI或或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者絞痛者 （7）無創(chuàng)評價屬中）無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時 （6）無法解釋的心力衰竭）無法解釋的心力衰竭 一、冠心病危險因素一、冠心病危險因素的控制的控制 1. 1. 控制高血壓控制高血壓 目標(biāo)：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病或腎病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小時平均值130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg 措 施 治療性生活方式的改變 初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 2. 2. 控制高血脂控制高血脂 治療血脂的治療血脂的“兩架馬車兩架馬車” 改善生活方式的治療改善生活方式的治療 藥物治療藥物治療 改善生活方式改善生活方式 目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn) 措施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重 合理膳食合理膳食 一、一、 每天喝一袋奶；每天喝一袋奶； 二、二、 主食主食250250- -350350克碳水化合物，克碳水化合物，6 6- -8 8兩；兩； 三、三、 3 3份高蛋白食品。份高蛋白食品。 （如（如5050克瘦肉、克瘦肉、100100克豆腐克豆腐100100克魚蝦等）；克魚蝦等）； 四、四、 “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”； 五、五、 500500克果蔬，即克果蔬，即400400克蔬菜、克蔬菜、100100克水果?？怂?。 注意：注意： 限鹽，限鹽，620%） 100mg/dl (2.6mmol/L) 可選目標(biāo)： 70mg/dl (1.8mmol/L) 100mg/dl (2.6mmol/L) 100mg/dl (2.6mmol/L) CHD極高危* 70mg/dl (1.8mmol/L) 70mg/dl (1.8mmol/L) 70mg/dl (1.8mmol/L) *冠心病等危癥：冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤 * 1010年風(fēng)險：年風(fēng)險： 按照Framingham危險評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險 *極高?；颊撸簶O高?；颊撸?已確診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項 多個危險因素（例如：糖尿病） 嚴(yán)重的和控制不良的危險因素（例如：吸煙） 代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C） 急性冠脈綜合征 常用降脂藥物常用降脂藥物 他汀類：他汀類： 洛伐他汀洛伐他?。?4080mg/晚 辛伐他汀辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 2080mg/晚 普伐他汀普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，4080mg/晚 氟伐他?。悍ニ。簛磉m可，4080mg /晚 阿托伐他汀：阿托伐他?。毫⑵胀祝?，1080mg /晚 瑞蘇伐他汀：瑞蘇伐他?。嚎啥?，1040mg /晚 血脂康血脂康：0.62.4g/日 常用降脂藥物常用降脂藥物 貝特類：貝特類： 吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日 苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日 非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚 煙酸及其衍生物煙酸及其衍生物： 煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚 阿昔莫司：樂脂平，5001200 mg，2次/日 3. 3. 控制高血糖控制高血糖 目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小時血糖：理想 4.48.0；尚可10.0 措施： 控制飲食 藥物治療 積極治療其它危險因子 4. 4.戒煙戒煙 目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙 措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙 5. 5. 控制體重控制體重 目標(biāo)：目標(biāo)： 體重指數(shù)24 腰圍：男85，女80 措施：措施： 評估體重和腰圍 對超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運動、改變行為） 鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運動 6. 6. 運動運動 目標(biāo)：目標(biāo)： 每天每天 30分鐘，每周至少分鐘，每周至少5天天 措施：措施： 病情穩(wěn)定的冠心病患者病情穩(wěn)定的冠心病患者,每每周周5天天,每天累計每天累計30分鐘分鐘,低到中等強度的有氧運低到中等強度的有氧運動動,每周兩天訓(xùn)練耐力每周兩天訓(xùn)練耐力. 心力衰竭和血運重建后的心力衰竭和血運重建后的高?；颊吒呶；颊?在監(jiān)護(hù)條件下在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計劃的運動進(jìn)行有計劃的運動 7. 7. 心理社會因素心理社會因素 對冠心病患者對冠心病患者: : 篩查抑郁和焦慮 尤其近期發(fā)生過心血管事件者 對抑郁和焦慮者對抑郁和焦慮者: : 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理 和行為干預(yù) 中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師. 2006WCC 2006WCC 和和ESCESC心血管疾病防控要點心血管疾病防控要點 5 5個數(shù)字個數(shù)字 0（戒煙） 30（每天鍛煉30分鐘） 5（總膽固醇水平5 mmol/L） 140（收縮壓140 mmHg） 90(舒張壓90 mmHg) 二二. 冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療 1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物 血栓素血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2) )抑制劑抑制劑: : 拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/天天 推薦劑量推薦劑量100 mg/1次次/天，懷疑天，懷疑ACS時時300 mg嚼服嚼服 花生四烯酸花生四烯酸 TXA2 抑制了抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮依賴的血小板聚集和血管收縮 1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物 氯吡格雷：波立維氯吡格雷：波立維 用法：用法：300600mg/日，維持量日，維持量75mg/日日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 血小板受體 適應(yīng)癥： 1.不能耐受阿斯匹林 2.急性冠脈綜合征 3.介入治療術(shù)后 1. 1.抗凝抗凝/ /抗血小板藥物抗血小板藥物 噻氯匹定：抵克力得 用法：250500mg/次/日 因副作用多，已很少使用。 2. 2. 溶栓藥物溶栓藥物 1 1、尿激酶、尿激酶 2 2、鏈激酶、鏈激酶 3 3、rt rt- -PAPA 4 4、瑞替普酶、瑞替普酶 3. 3. 抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物 （1 1） 受體阻滯劑受體阻滯劑 作用機制：作用機制： 減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運動耐量肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運動耐量 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 心肌梗死病人的心肌梗死病人的 二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死性心肌梗死 可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率 （1 1） 受體阻滯劑受體阻滯劑 比索洛爾比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2.52.520mg/20mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服 卡維地洛卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性 1 1、 2 2受體和受體和 1 1受體阻斷劑，受體阻斷劑，6.256.2550mg/50mg/日，分日，分2 23 3次服用次服用 美托洛爾美托洛爾：脂溶性、選擇性：脂溶性、選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑， 2525200 mg/200 mg/日，分日，分2 23 3次服用；靜脈次服用；靜脈5 mg/5 mg/次，間隔次，間隔 5min5min后可再給后可再給1 12 2次次 阿替洛爾阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性：氨酰心安，水溶性選擇性 1 1受體阻滯劑，受體阻滯劑，2525100mg/100mg/日，分日，分1 12 2次口服次口服 治療目標(biāo)：用藥后心率降至治療目標(biāo)：用藥后心率降至50506060次次/ /分分 受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥 心率心率60次次/min 收縮壓收縮壓0.24s 嚴(yán)重阻塞性肺疾病或嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘哮喘 末梢循環(huán)灌注不良末梢循環(huán)灌注不良 相對禁忌癥：相對禁忌癥： 哮喘病史哮喘病史 周圍血管疾病周圍血管疾病 胰島素依賴性糖尿病胰島素依賴性糖尿病 （2 2）硝酸酯類）硝酸酯類 作用機制： 1.擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量 2.擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降 3.擴(kuò)張冠狀動脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供 Imdur - 0007 - 5 冠脈痙攣冠脈痙攣 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 冠脈狹窄冠脈狹窄 受體阻滯劑受體阻滯劑 硝硝 酸酸 酯酯 硝酸酯適用于所有類型心絞痛硝酸酯適用于所有類型心絞痛 硝酸酯禁忌癥硝酸酯禁忌癥 絕對禁忌證：該類藥物過敏絕對禁忌證：該類藥物過敏 相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄嚴(yán)重主動脈瓣狹窄 低血壓低血壓 ( ( 收縮壓收縮壓 90 90 mmHg)mmHg) 西地那非等西地那非等 PDE5PDE5 抑制劑抑制劑 2424 小時內(nèi)小時內(nèi) 硝酸甘油硝酸甘油 四種給藥途徑四種給藥途徑 1.舌下含服舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或或0.6mg/次次, 最大最大1.5mg，療效持續(xù)，療效持續(xù)1.57分分 2.噴霧噴霧：硝酸甘油氣霧劑，：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)次，療效持續(xù)1.57分分 3.經(jīng)皮貼劑經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋，共釋 放放12h 4.靜脈靜脈：硝酸甘油注射劑，：硝酸甘油注射劑，10100 g/min，每，每510min 增加增加510 g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降壓下降10mmHg，高血壓者下降，高血壓者下降30mmHg為有為有 效治療劑量，持續(xù)滴注效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。 注意：注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防 二硝酸異山梨酯二硝酸異山梨酯 1.舌下：消心痛，舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)，療效持續(xù)60分分以上以上 2.口服：消心痛，口服：消心痛，1020mg/次，次，34次次/日日 3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍劑量范圍27mg/h 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 口服藥物：口服藥物： 依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等艾斯莫，長效異樂定，等 用法：用法：2040mg，2次次/日（欣康，山蘇，長效日（欣康，山蘇，長效 心痛治）心痛治）4060mg，1次次/日（依姆多，日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定）瑞德明，艾斯莫，長效異樂定） （3）鈣拮抗劑）鈣拮抗劑 非二氫吡啶類非二氫吡啶類： 1.地爾硫卓地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時間滴注時間48h 2. 維拉帕米維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 （4 4）ACEI ACEI 或或 ARBARB AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。 ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等 ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦 禁忌癥禁忌癥 1.AMI急性期動脈收縮壓急性期動脈收縮壓265 mol/L） 3.雙側(cè)腎動脈狹窄病史雙側(cè)腎動脈狹窄病史 4.對對ACEI過敏過敏 5.妊娠、哺乳婦女妊娠、哺乳婦女 思考題 1.對冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療? 2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數(shù)字? 3.硝酸酯類藥物的作用機制和靜脈用藥的特 點? 病例1 男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時血糖8.1mmol/L。 病例病例1 1 問題問題 1、請作出正確診斷、請作出正確診斷 2、請分析危險因素、請分析危險因素 3、請給出正確的治療方案、請給出正確的治療方案 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（1） 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 隨訪間隔隨訪間隔 建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng) 治療的第一年治療的第一年 一年后一年后 門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括門診隨訪了解患者自覺癥狀，包括 1. 體力活動水平下降與否體力活動水平下降與否 2. 治療耐受程度治療耐受程度 3. 是否有新的伴隨疾??；已有的伴隨疾病的是否有新的伴隨疾?。灰延械陌殡S疾病的 嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛嚴(yán)重程度；對其治療是否加重了心絞痛 4. 心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否 5. 是否成功地消除了危險因素并增加了對是否成功地消除了危險因素并增加了對 危險因素的認(rèn)識危險因素的認(rèn)識 4-12個月個月 4-12個月個月 門診隨訪評估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物門診隨訪評估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況及抗血小板治療情況 4-12個月個月 4-12個月個月 門診隨訪評估病人生活方式、血糖、血脂、血壓門診隨訪評估病人生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況，評估病人當(dāng)前使用的控制情況以及心功能情況，評估病人當(dāng)前使用的所有藥物的所有藥物 4-12個月個月 4-12個月個月 體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈、心體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動脈、心臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等）臟、肺、血管、肝臟、有無浮腫等） 4-12個月個月 12個月個月 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪管理（2） 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容 隨訪間隔隨訪間隔 健康教育與行為干預(yù)健康教育與行為干預(yù) 4-12個月個月 12個月個月 心電圖心電圖 3-6個月個月 或需要時或需要時 12個月個月 或需要時或需要時 檢測血脂（檢測血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C） 降脂治療后降脂治療后6-8周一次，以后周一次，以后4-6個月一次個月一次 4-6個月個月 檢測血糖（無糖尿病患者）檢測血糖（無糖尿病患者） 12個月個月 12個月個月 檢測糖化血紅蛋白（糖尿病患者）檢測糖化血紅蛋白（糖尿病患者） 12個月個月 12個月個月 檢測腎功能檢測腎功能 需要時需要時 需要時需要時 檢測肝功能檢測肝功能 需要時需要時 需要時需要時 檢測肝功能、肌酶（服降脂藥者）檢測肝功能、肌酶（服降脂藥者） 降脂治療前基降脂治療前基線、線、6-8周后各周后各查一次，以后查一次，以后需要時需要時 需要時需要時 平板運動試驗平板運動試驗 3年或酌情年或酌情 溫馨提示： 本PPT課件下載后，即可編輯修改， 也可直接使用。 （希望本課件對您有所幫助）