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1、甲狀腺腫甲狀腺腫Goiter泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院唐先格唐先格概述概述 系指良性甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生形成的甲狀系指良性甲狀腺上皮細(xì)胞過度增生形成的甲狀腺腫大腺腫大分類分類: 按照是否有聚集性按照是否有聚集性: 地方性地方性 散發(fā)性散發(fā)性 按照是否有結(jié)節(jié)按照是否有結(jié)節(jié): 結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性 彌漫性彌漫性 按照是否伴有甲亢按照是否伴有甲亢: 毒性毒性 非毒性非毒性單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫Simple goiter 概概 述述 系非炎性、非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。 臨床表現(xiàn)以雙側(cè)甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性腫大為特征 散發(fā)性 5% 男女之比1：35 地方性 人群發(fā)病率10

2、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫 碘缺乏?。↖DD） -飲水和食物中缺碘 多發(fā)于山區(qū)、遠(yuǎn)離海洋地區(qū) 輕度缺碘地區(qū)妊娠期、哺乳期、青春期 I T3、T4 TSH 甲狀腺增生肥大v 萎縮、出血和鈣化v 自主高功能結(jié)節(jié)或毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制WHO推薦成人碘攝入150g/ 天監(jiān)測(cè)碘營養(yǎng)狀況的公認(rèn)指標(biāo)尿碘 MUI100200g/L是最適當(dāng)?shù)牡鉅I養(yǎng)狀態(tài) 10080g/L輕度缺乏 8050g/L中度缺乏 50g/L重度缺乏碘與甲狀腺腫發(fā)病率的關(guān)系 呈“U”型曲線甲狀腺腫發(fā)病率尿碘濃度低碘性甲狀腺腫高碘性甲狀腺腫v碘缺乏： T3、T4 TSH 甲狀腺增生肥大

3、v過量的碘：Wolff-Chaikoff效應(yīng)甲狀腺內(nèi)大量的碘和過氧化物酶競(jìng)爭(zhēng)，并抑制過氧化物酶的活性，減少了酪氨酸的有機(jī)化，抑制甲狀腺內(nèi)激素的合成；甲狀腺內(nèi)超生理劑量的碘能抑制甲狀腺濾泡內(nèi)溶酶體的釋放，抑制了甲狀腺從甲狀腺球蛋白上的水解，抑制了濾泡中甲狀腺激素的釋放，從而迅速減低血循環(huán)中甲狀腺激素的水平。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 散發(fā)性甲狀腺腫散發(fā)性甲狀腺腫 外源性因素外源性因素:食物食物中致甲狀腺腫物質(zhì)卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、中致甲狀腺腫物質(zhì)卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、堅(jiān)果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多堅(jiān)果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多的飲水的飲水致甲狀腺腫藥

4、物致甲狀腺腫藥物:硫脲類、磺胺類、對(duì)氨水楊酸、保泰硫脲類、磺胺類、對(duì)氨水楊酸、保泰松、硫氰酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鈷鹽及高氯酸鹽等松、硫氰酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鈷鹽及高氯酸鹽等 碘過量碘過量可能涉及到可能涉及到TGI自身抗體免疫機(jī)制的參與。自身抗體免疫機(jī)制的參與。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)源性因素：兒童先天性甲狀腺激素合成障礙內(nèi)源性因素：兒童先天性甲狀腺激素合成障礙 包括包括I轉(zhuǎn)運(yùn)障礙轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、過氧化物酶活性缺乏、碘化過氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等。等。 P

5、endred綜合征：先天性甲減伴神經(jīng)性耳聾綜合征：先天性甲減伴神經(jīng)性耳聾病理變化病理變化l 單純性甲狀腺腫的病理發(fā)展過程大致可分為3個(gè)時(shí)期：早期，彌漫性濾泡上皮增生；中期，濾泡內(nèi)大量膠質(zhì)積聚；后期，甲狀腺形成結(jié)節(jié)狀。l 60100g不等，切面有結(jié)節(jié)、纖維化、出血和鈣化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 甲狀腺腫大 呼吸困難 聲音嘶啞 不能平臥 吞咽困難 影響勞動(dòng) 氣管移位 心慌氣促 一般無明顯癥狀，輕至中度增大質(zhì)軟一般無明顯癥狀，輕至中度增大質(zhì)軟.甲狀腺腫的主要癥狀和體征甲狀腺腫的主要癥狀和體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 壓迫癥狀 氣管受壓 出現(xiàn)堵塞感、憋氣及呼吸不暢；巨大的甲狀腺腫的長(zhǎng)期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、變形、

6、移位或軟化，誘發(fā)肺氣腫。 食道受壓 造成吞咽困難。 喉返神經(jīng)受壓與聲音嘶啞 頸交感神經(jīng)受壓 同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，嚴(yán)重者出現(xiàn)Horner綜合癥(眼球下陷、瞳孔變小、眼瞼下垂)。 上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征 診診 斷斷 血清T4、T3正常,T4/T3增高. 血清Tg增高，且增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)，TSH一般正常 甲狀腺腫分度:防防 治治 地方性甲狀腺腫1979年國家立法在碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘1996年我國全民食鹽碘化2001年國標(biāo)規(guī)定食鹽加碘濃度3515mg/kg 根據(jù)自然碘環(huán)境 防防 治治 甲狀腺腫的治療一般不需治療，明顯腫大者補(bǔ)充LT4v血清TSH減低或處于正常下限時(shí)不能應(yīng)用v甲狀腺核素掃

7、描提示有自主功能區(qū)域時(shí)，也不能補(bǔ)充L-T4有壓迫癥狀者應(yīng)采取手術(shù)治療甲狀腺炎甲狀腺炎Thyroiditis 分分 類類急性化膿性甲狀腺炎急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎亞急性無痛性甲狀腺炎亞急性無痛性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎、de Quervains甲狀腺炎 系與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎病因 占5，男女之比1:36 4050女性多見 與病毒感染有關(guān)：流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒 與HLA-B35相關(guān) 1020在亞急性期可發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體，疾病緩解后

8、消失病病 理理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病前13周病毒感染史 咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染癥狀 甲狀腺區(qū)疼痛 全身癥狀 體檢實(shí)驗(yàn)室檢查 分三期：甲狀腺毒癥期；甲減期；恢復(fù)期。分三期：甲狀腺毒癥期；甲減期；恢復(fù)期。131I攝取率與攝取率與T3、T4水平呈現(xiàn)水平呈現(xiàn)“分離曲線分離曲線” 血沉增快血沉增快T4T3131I攝取率攝取率0624月月診斷 急性炎癥全身癥狀 甲狀腺腫大 硬 觸痛 實(shí)驗(yàn)室檢查三期表現(xiàn)鑒別診斷 頸前包塊伴有疼痛者可見于甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血、甲狀腺癌急性出血、急性化膿性甲狀腺炎、迅速長(zhǎng)大的甲狀腺癌、疼痛性橋本甲狀腺炎、甲狀舌骨導(dǎo)管囊腫感染、支氣管腮裂囊腫感染、頸前峰窩組織

9、炎等 甲狀腺癌：甲狀腺可以很硬，10%患者甲狀腺部分腫大，且無明顯癥狀，掃描可為冷結(jié)節(jié)，需與甲狀腺癌鑒別。 鑒別診斷 橋本甲狀腺炎：也可伴輕微甲狀腺疼痛、觸痛，但較少見，一般不伴明顯的碘代謝紊亂和血沉加速，TgAb或TPOAb顯著升高。 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：不伴甲狀腺疼痛或壓痛，反復(fù)發(fā)作者；無病毒感染前驅(qū)癥狀，很少有病毒抗體滴度改變，血沉正常，活檢示淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎； 治療 癥狀較輕的患者不需特殊處理，可適當(dāng)休息，并給以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑。 全身癥狀較重、持續(xù)高熱，甲狀腺腫大，壓痛明顯者，可采用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。 伴甲亢時(shí)，一般較輕，不需服用ATD治療，有些病人可給予小劑量普萘洛爾

10、； 如病程較長(zhǎng)，有可能發(fā)生甲減，應(yīng)考慮加服干甲狀腺片，或L-T4，直到功能恢復(fù)正常為止（一般為3月6月）。 治療 本病多可自行緩解，一般不需手術(shù)治療。90%以上的病人病情緩解后甲狀腺功能亦恢復(fù)正常，只有約5%10%的病人發(fā)生永久性甲減，需給予終生替代治療。自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎Autoimmune thyroiditis, AIT分類分類 甲狀腺腫型：橋本甲狀腺炎，1912年首次報(bào)道 甲狀腺萎縮型：萎縮性甲狀腺炎（atrophic -AT） 無癥狀性甲狀腺炎(silent-)：無痛性甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎（postpartum thyroiditis, PPT） 自身免疫性甲狀腺

11、炎（AIT）、Graves病、 Greves眼病同屬于自身免疫性甲狀腺病（AITDS） AITD源于機(jī)體免疫狀態(tài)的異常，其表現(xiàn)形式取決于自身抗體的類型：TSAb占優(yōu)勢(shì)時(shí) 發(fā)生Grave病TPOAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)發(fā)生HTTSBAb占優(yōu)勢(shì)時(shí)發(fā)生AT慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronic lymphocytic thyroiditis病因 系器官特異性自身免疫病，且遺傳傾向 HT與HLA-B8相關(guān)；AT與HLA-DR3相關(guān) HT和AT患者存在高濃度的TPOAb和TgAb TPOAb具有抗體依賴介導(dǎo)的細(xì)胞毒和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用 AT患者TSBAb增高病理 HT患者甲狀腺輕、中度增大，彌

12、漫型?？砂榻Y(jié)節(jié)、質(zhì)硬。 鏡檢：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，有淋巴濾泡形成。 AT患者甲狀腺萎縮，廣泛纖維化和淋巴細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn) 最常見 90%以上發(fā)生于女性 。3050歲女性 50的HT出現(xiàn)甲減 早期僅有TPOAb陽性，后期出現(xiàn)甲減 典型表現(xiàn) ：中年女性，病程較長(zhǎng)，甲狀腺呈彌漫性。HT表現(xiàn)為質(zhì)地硬、無痛、輕度或中度腫大，發(fā)展慢，可有輕壓痛、頸部局部壓迫，常有咽部不適感。AT表現(xiàn)為甲狀腺萎縮臨床表現(xiàn) HT最突出的表現(xiàn)，多數(shù)中等度腫大，約為正常人的23倍；為彌漫性，不對(duì)稱，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，如橡皮樣，隨吞咽活動(dòng)；表面常不光滑，可有結(jié)節(jié)，在老年人易誤診為惡性疾??； 甲狀腺腫大壓迫食道、氣管和喉返神

13、經(jīng)者，非常罕見； 甲狀腺疼痛、觸痛罕見。 甲狀腺腫大非對(duì)稱性，在甲狀腺功能正常者，易誤診為孤立性或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。實(shí)驗(yàn)室檢查 TPOAb和TgAb滴度增高.最具診斷意義 50HT患者發(fā)生甲減：TT4、FT4減低，TSH明顯增高 部分表現(xiàn)亞臨床甲減 甲狀腺掃描分布不均，可見“冷結(jié)節(jié)” 甲狀腺穿刺診斷與鑒別診斷可根據(jù)以下幾條建立診斷：甲狀腺腫大、韌、伴峽部錐體葉腫大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié)均應(yīng)疑為本病。凡具有典型的臨床表現(xiàn)，只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷。臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定結(jié)果才能診斷。同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上。治療 HT目前無特殊治療方法 對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者，采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫； 如有甲減者，則需采用TH替代治療。 HT有亞臨床型甲減者的治療同上，劑量宜小 。 當(dāng)亞急性起病、甲狀腺疼痛、腫大明顯時(shí)，可加用潑尼松 壓迫癥狀明顯、藥物不能緩解，可考慮手術(shù)，但易發(fā)生甲減，應(yīng)充分告知。治療 對(duì)橋本甲亢應(yīng)按GD治療，可以硫脲類或咪唑類藥物抗甲狀腺處理，一般不用131I治療及手術(shù)治療 ，可給以-受體阻滯劑對(duì)癥處理即可。 Thank you!