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1、椎體成形術后并發(fā)癥病例分析椎體成形術后并發(fā)癥病例分析 概念 椎體成形術作為一種開放手術用于增強椎弓根螺釘和充填腫瘤切除后遺留的缺損已有幾十年的歷史。該手術是將骨組織或骨水泥注入椎體，從力學上增強其結構強度。 隨著時代的發(fā)展及醫(yī)學技術的進步，逐漸發(fā)展成為今天的經皮椎體成形術。 經皮椎體成形術（PVP） 經皮椎體后凸成形術(PKP) 經皮椎體成形術（PVP）是指經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以達到增加椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術。 經皮椎體后凸成形術（PKP）是經皮椎體成形術的改良與發(fā)展，采用經皮穿刺椎體內氣囊擴張的方法使椎體復位

2、，在椎體內部形成空間，這樣可減小注入骨水泥時所需的推力，可以明顯恢復被壓縮椎體的高度，增加椎體的剛度和強度，使脊柱的生理曲度得到恢復。 經皮穿刺經皮穿刺 建立工作通道建立工作通道 擴張前準備、置入球囊 球囊擴張、液壓復位球囊擴張、液壓復位 推注骨水泥推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況觀察骨水泥分布情況優(yōu)點 經皮穿刺無需開放手術，創(chuàng)傷小，將穿刺針插入椎體即可； 療效肯定，患者術后即刻或幾天內腰背痛癥狀明顯減輕或消失，并且療效可長期維持 安全性高，微創(chuàng)操作降低了麻醉及手術暴露的風險。 我科近三年共開展127例椎體成形術，療效明確、預后良好。 椎體成形術對老年人椎體壓縮骨折導致的腰背痛，療效顯著，能夠盡

3、早恢復老年人活動能力，一般術后第二天即可下地行走。它尤其適合于內科并發(fā)癥多、不宜長期臥床的老年患者、疼痛劇烈不能忍受者、經反復保守治療效果不佳者。并發(fā)癥 穿刺損傷穿刺損傷 （硬膜、脊髓、神經根、血管損傷）（硬膜、脊髓、神經根、血管損傷） 骨水泥滲漏骨水泥滲漏 （熱灼傷、機械壓迫）（熱灼傷、機械壓迫） 肺栓塞肺栓塞 （骨水泥毒性相關，椎體內壓相關）（骨水泥毒性相關，椎體內壓相關） 其他其他 （感染、再骨折、球囊破裂等）（感染、再骨折、球囊破裂等）穿刺損傷穿刺損傷 術中非直視操作，進針解剖位置不明確，導致出現(xiàn)操作性損傷。 預防：手術者的技術水平及技巧是避免穿刺并發(fā)癥的主要因素，必須熟悉局部解剖結構

4、，提高手術熟練程度，細致而耐心的操作是預防穿刺并發(fā)癥的重要措施。骨水泥滲漏骨水泥滲漏 骨水泥滲漏是最為常見的并發(fā)癥。PVP術骨水泥滲漏率為40%，PKP術骨水泥滲漏率為8%，在短時期內，絕大部分的滲漏無明顯癥狀；但漏出的骨水泥也可能由于機械壓迫、發(fā)熱等因素造成神經損害甚至截癱。 預防 (1)嚴格把握手術指征， 伴有明顯游離骨折塊、椎體后壁不完整的患者應列為相對禁忌，一般同期手術不超過3椎體； (2)PKP擴張球囊應置于椎體前中1/3， 置于前側，后半椎骨塊緩沖余地大，能減少骨折塊移位風險； (3)掌握好骨水泥注入的時機與注入量。 拉絲期、面團期、C臂監(jiān)測側位，椎體邊緣破裂，可采用“蛋殼技術”。

5、 止痛效果與骨水泥的量并無明顯相關性，相反注射越多反而再骨折的并發(fā)癥發(fā)生率越高。（4）拔針時機，必須待骨水泥凝固后。 過早和過晚、旋轉式緩慢拔除，避免暴力。肺栓塞 是一種嚴重的致命性并發(fā)癥。在向椎體內注入骨水泥過程中，骨水泥單體、骨髓或脂肪顆粒、有可能在壓力作用下進入椎旁靜脈后，循著椎旁靜脈一腔靜脈一右心房一右心室肺動脈，最終引起肺栓塞。預防 （1）良好清晰的影像監(jiān)測系統(tǒng)，必要時透視下注射骨水泥。（2）熟練掌握手術技巧，預防骨水泥進入靜脈叢是預防PE的關鍵環(huán)節(jié)，必須正確把握骨水泥的注射量、注射時機及注射方法。（3）采用新型椎體成形器械，如骨材料填充器。其他其他 感染、再骨折、球囊破裂感染、再骨

6、折、球囊破裂 要警惕遲發(fā)性神經損傷，一旦術后發(fā)生新的腰背痛，應想到再骨折的可能，及時診斷處理，盡量避免神經損傷發(fā)生。病例分享 患者 楊某 女 71歲 主因胸腰背部疼痛不適1年，加重2周入院。 無外傷史，既往史（-）。2年前出現(xiàn)出現(xiàn)胸腰背部疼痛不適，于多家醫(yī)院治療，口服止痛藥及外用膏藥等保守治療。2周前胸腰背部疼痛較前明顯加重，行走及坐立位時疼痛明顯。 骨科情況： 脊柱略呈后突畸形，腰椎多棘突壓痛，椎旁叩擊痛陽性，雙股神經試驗陰性，雙下肢直腿抬高試驗陰性，雙髂腰肌肌力左/右=/，雙股四頭肌肌力左/右=/，雙側股二頭肌力左/右=/，雙腓腸肌肌力左/右=/，雙側伸踇肌力左/右=/，雙側膝腱反射活躍，

7、雙側跟腱反射活躍，會陰部感覺正常。術前MRI 診斷： 腰1椎體壓縮性骨折 骨質疏松癥 完善術前準備后于全麻下行腰1椎體成形術。術中經皮椎弓根入路穿刺順利，在C臂監(jiān)視下向腰1椎體中注入骨水泥4毫升，透視無滲漏。手術順利，術中無明顯出血，術后順利蘇醒，術后安返病房，雙下肢感覺運動良好。 術后第二天，患者佩戴軟質腰圍下床活動，無不適主訴復查X片 術后第三天，患者晨起上廁所時突感頭暈，緩慢倒地，并昏迷數(shù)十秒鐘，就地平放，給予人中穴刺激，測血糖，測血壓118/80mmHg，病人逐漸平穩(wěn)，用平車送回病房， 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，給予肌注胃復安等治療，并急給予吸氧及心電監(jiān)測，查血氧飽和度75%，請心內科

8、、呼吸內科會診，行心電圖檢查，血氣分析，D-2聚體，心肌酶譜等檢查后，考慮肺栓塞可能，準備藥物溶栓。心電圖：未見明顯異常。D-二聚體：。心肌酶：正常。 患者于08：40突然出現(xiàn)口唇發(fā)紫，呼吸心跳驟停，立即給予心肺復蘇，插管搶救。 搶救中給予尿激酶100萬U，患者于09：35有意識，對光反應好，呼之能應，回答問題準確，患者血壓穩(wěn)定，血氧90%，心律110次/分，于10：40轉ICU進一步治療。 術后第五天，ICU治療2天病情平穩(wěn)，轉呼吸內科繼續(xù)治療。給予抗凝治療（低分子肝素與華法林重疊治療，使INR值達標）；給予抗感染、化痰、保護胃黏膜治療； 告知：1、警惕華法林引起的出血及其他副作用，2、再次

9、肺栓塞； 夜間22時05分，患者訴左髖關節(jié)及腰骶部疼痛加重，并雙下肢麻木、疼痛。 術后第六天，晨5時15分自覺雙下肢活動不能，雙下肢感覺缺失并大小便失禁，腹脹明顯。行腰椎核磁檢查：腰1椎體成型術后，椎體內見一不規(guī)則雙低信號團塊，胸12腰1椎間隙后方局部信號混雜；T1W1像硬膜囊腦脊液信號增高，呈均勻等T1信號。給予激素、營養(yǎng)神經治療。 脊髓動脈栓塞？ 脊髓出血？ 脊髓受壓？ 脊髓炎？ 手術損傷？術后第七天：于運城市中心醫(yī)院行腰椎MRI檢查及CT檢查，報告有椎管內出血，但不能明確是髓內出血，或是椎管內硬膜外出血，計劃手術探查減壓。 術后第八天：在全麻下行腰椎椎體成形術后，減壓探查術。術中見腰1水

10、平硬膜張力較高，探查腰1椎體水平脊髓下無明顯血腫，用細針穿刺可見硬膜向外滲血。用尖刀切開硬膜，絲線懸吊硬膜，探查見硬膜內顏色發(fā)青，并有少量淤血，脊髓張力較高，清除淤血，探查無明顯活動出血，取肌筋膜一塊，縫合于切開硬膜缺口，徹底減張減壓。 術后營養(yǎng)神經治療12周，腹股溝以下感覺平面消失，雙下肢感覺缺失并大小便失禁，下肢肌力0級。 教 訓 一定要警惕遲發(fā)性神經損傷，一旦術后發(fā)生下肢神經癥狀或者新的腰背痛，應想到椎管內受壓及再骨折的可能，盡早的處理，最大程度的減輕神經損傷的程度，改善預后。 術前定位（病椎）術前定位（病椎） 術中定位（穿刺）術中定位（穿刺） 局部浸潤阻滯麻醉局部浸潤阻滯麻醉采用0.5

11、%利多卡因骨水泥滲漏分布骨水泥滲漏分布 椎旁軟組織滲漏 椎旁靜脈叢滲 椎間隙滲漏 椎弓根滲漏（拖尾） 椎管內硬膜外或椎間孔滲漏 經皮穿刺經皮穿刺 建立工作通道建立工作通道 擴張前準備、置入球囊擴張前準備、置入球囊 球囊擴張、液壓復位球囊擴張、液壓復位 推注骨水泥推注骨水泥 觀察骨水泥分布情況觀察骨水泥分布情況椎旁軟組織滲漏椎旁軟組織滲漏 李某某 男 60歲 T12骨折椎旁椎旁V滲漏滲漏趙某某 男 66歲 L2骨折 椎弓根滲漏椎弓根滲漏劉某 男 65歲 L3骨折椎間隙滲漏椎間隙滲漏 戴某某 男 65歲 L1骨折 椎管內硬膜外滲漏椎管內硬膜外滲漏周某某 女 78歲 L3骨折 椎管內硬膜外滲漏椎管內硬膜外滲漏夏某某 女 75歲 L2骨折 鄰近椎體骨折鄰近椎體骨折 齊某某 女 75歲 T12新鮮骨折，L2、4陳舊骨折 椎體再發(fā)骨折及鄰近椎體骨折椎體再發(fā)骨折及鄰近椎體骨折 王某某 女 78歲 L3骨折，L1再發(fā)骨折