WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因，被稱為原因，被稱為“第一殺手第一殺手”v年齡：年齡：40歲以上，男歲以上，男女，腦力勞動者多女，腦力勞動者多見；見；v美國占人口死亡數(shù)的美國占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟病，占心臟病死亡數(shù)的死亡數(shù)的5075%；v在我國占心臟病死亡數(shù)的在我國占心臟病死亡數(shù)的1020%；近年；近年有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方有上升的趨勢，有明顯的地方差異，北方南方住院率。南方住院率。冠心?。縒HO將冠心病分為以下五型：將冠心病分為以下五型：l心肌缺血型：心肌缺血型：ST段壓低、段壓低、T波低平或倒置波低平或倒置l心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛l心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致性缺血性壞死所致l缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常失常l猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上以上5種可合并出現(xiàn)種可合并出現(xiàn) v心絞痛心絞痛 胸部疼痛或緊縮感，疼痛可擴(kuò)散胸部疼痛或緊縮感，疼痛可擴(kuò)散至背部、左肩或手臂。至背部、左肩或手臂。 v心肌梗塞心肌梗塞 心絞痛心絞痛 氣促，出汗氣促，出汗 頭暈、惡心、嘔吐頭暈、惡心、嘔吐 心律失常、心悸心律失常、心悸v嚴(yán)重情況下，猝死嚴(yán)重情況下，猝死 中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料- 2004年前年前3位死亡原因及死因構(gòu)成比位死亡原因及死因構(gòu)成比 v可以改變可以改變/控制的因素控制的因素u“壞壞”膽固醇膽固醇LDL-C過高過高u“好好”膽固醇膽固醇HDL-C過低過低u高血壓高血壓u糖尿病糖尿病u吸煙吸煙v不能改變的因素不能改變的因素 u冠心病家族史冠心病家族史u性別性別u年齡年齡v生活方式危險(xiǎn)因素生活方式危險(xiǎn)因素 肥胖肥胖(體重指數(shù)體重指數(shù)28) 缺乏運(yùn)動缺乏運(yùn)動 致動脈粥樣硬化性飲食致動脈粥樣硬化性飲食v新興的危險(xiǎn)因素新興的危險(xiǎn)因素 空腹血糖空腹血糖/糖耐量異常糖耐量異常 壓力大的壓力大的 無冠心病易患因素?zé)o冠心病易患因素高血壓高血壓高血壓高血壓+吸煙吸煙高血壓高血壓+吸煙吸煙+高脂血癥高脂血癥v 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖v 超聲心動圖超聲心動圖v 24小時(shí)動態(tài)心電圖小時(shí)動態(tài)心電圖v 心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)v 放射性核素檢查放射性核素檢查v 正電子發(fā)射斷層顯像正電子發(fā)射斷層顯像v 磁共振磁共振v 選擇性冠狀動脈造影選擇性冠狀動脈造影v 冠狀動脈腔內(nèi)超聲冠狀動脈腔內(nèi)超聲v1、根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年、根據(jù)典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合年齡和危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一齡和危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可診斷；般即可診斷；v2、發(fā)作時(shí)、發(fā)作時(shí)ECG可見以可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段段壓低，壓低，T波平坦或倒置（變異型則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)波平坦或倒置（變異型則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段段抬高）發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；抬高）發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)；v3、ECG無改變者可作無改變者可作ECG負(fù)荷試驗(yàn)或動態(tài)心電負(fù)荷試驗(yàn)或動態(tài)心電圖；圖；v4、診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈、診斷有困難者可考慮放射性核素檢查和冠脈造影。造影。姓名：李強(qiáng) 性別：男 年齡：66床號：32 住院號：542492入住方式：門診步行入院時(shí)間：2013年9月17日醫(yī)療診斷：冠心病護(hù)理級別：級（1）主管醫(yī)生：王春燕 劉曉宇 主管護(hù)士：趙紅霞 責(zé)任組長：牛娟 科室主任：王悅喜 科室護(hù)士長：王呼萍（2）介紹環(huán)境：護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、開水間及衛(wèi)生間等具體 位置。（3）指導(dǎo)患者低鹽脂飲食，并介紹配膳員。（4）告知患者保持病室衛(wèi)生，使用床頭柜時(shí)注意食用分開放置，臉盆及便盆應(yīng)放置衛(wèi)生間。（5）指導(dǎo)患者及家屬正確使用呼叫器、床擋及床搖把。（6）注意安全，病室內(nèi)不可使用明火，禁止吸煙，不可在氧氣 管道周圍充電，嚴(yán)禁使用酒精爐。（7）上午為查房治療時(shí)間，只允許一名家屬陪護(hù)，謝絕探視，下午三點(diǎn)方可探視。（8）向患者家屬指明樓道內(nèi)扶手，預(yù)防跌倒。 主訴：患者發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛伴后背部放射，伴心悸、大汗、乏力、頭暈、胃部不適，持續(xù)約五分鐘，服硝酸甘油可緩解。體溫：36.2 脈搏：59次/分呼吸：20次/分 血壓：140/70mmHg體重：70kg 即刻血糖：7.2mmol空腹血糖：6.4mmol 餐后血糖：8.5mmolv既往史：疾病史：既往高血壓病史20年，血壓最高可達(dá)150/95mmHg，口服替米沙坦60mg QD ，尼福達(dá)10mg QD ，現(xiàn)血壓控制平穩(wěn)；糖尿病史13年，諾和靈30R早12U晚12U，現(xiàn)血糖控制平穩(wěn)。v傳染病史：無 預(yù)防接種：無v手術(shù)外傷史：無 輸血史：無v藥物過敏史：無 吸毒史：無v個(gè)人史：吸煙 吸：20支/日*20年 戒煙：10年 飲酒：飲 不規(guī)律 戒酒：10年v文化程度：中專 婚姻史：已婚 婚齡：30年v家族史：母親、兄妹均患高血壓、糖尿病、心臟病感染四項(xiàng)血常規(guī)肝功、離子、腎功、心肌酶、血脂 均正常凝血尿常規(guī)CT 冠狀動脈血管成像 影響診斷： 1.左主干、前降支近中段、回旋支近端及右冠散在混斑，對應(yīng)官腔輕度狹窄； 2.前降支中段淺表型，心肌橋。超聲檢查結(jié)果：1.左方增大 2.二、三尖瓣反流（輕度） 3.主動脈瓣鈣化伴反流（輕度）頭顱 CT 影響診斷：顱腦CT未見明顯異常電子胃鏡檢查報(bào)告 診斷：慢性淺表萎縮性胃炎伴隆起糜爛 靜脈滴注： 0.9%NS 250ml QD 丹紅注射液 40ml 0.9%NS 250ml QD 單硝酸異山梨酯注射液 20mg 口服藥品：拜阿司匹林 100mg QD 替米沙坦片 20mg QD單硝酸異山梨酯片 40mg QD 硝苯地平緩釋片 20mg QN瑞舒伐他汀鈣片 10mg QN v護(hù)理診斷：（一）疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)（9月17日）v護(hù)理目標(biāo) 病人主訴疼痛程度減輕或消失。v護(hù)理措施（1）休息與活動：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，就地休息。不穩(wěn)定型心絞痛者，應(yīng)臥床休息，并密切觀察。（2）飲食：起病后4-12小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過度到低脂、低膽固醇清單飲食，提倡少量多餐。 （3）心理護(hù)理：安慰病人，解除緊張不安情緒，以減少心肌耗氧量（4）疼痛觀察：評估病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，給予心電監(jiān)測，描記疼痛發(fā)作時(shí)心電圖，嚴(yán)密檢查心率、心律、血壓變化，觀察病人有無面色蒼白、發(fā)汗、惡心、嘔吐等。（5）用藥護(hù)理：心絞痛發(fā)作時(shí)給予病人舌下含服硝酸甘油，用藥后注意觀察胸痛變化情況，如服藥后3-5分鐘仍不緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次未能緩解者，應(yīng)考慮ACS的可能，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（6）減少或避免誘因：疼痛緩解后，與病人一起分析引起心絞痛發(fā)作的誘因。保持排便通暢，切記用力排便，以免誘發(fā)心絞痛。調(diào)節(jié)飲食，禁煙酒。保持心境平和，改變焦慮易怒、爭強(qiáng)好勝的性格等。（7）必要時(shí)吸氧評價(jià) 1 （1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)3、目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)） （9月19日）v（二）活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 （9月17日）v護(hù)理目標(biāo)1、能敘述限制最大活動量的指標(biāo)，參與制 定并遵循活動計(jì)劃，活動過程中無并發(fā)癥。2、主訴活動耐力增強(qiáng)。v護(hù)理措施（1）評估活動受限程度：評估病人由于心絞痛發(fā)作而帶來的活動受限程度。 （2）制定活動計(jì)劃：心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動，緩解期的病人一般不需要臥床休息，不穩(wěn)定型心絞痛者可臥床休息。根據(jù)病人的的活動能力制定合理的活動計(jì)劃，鼓勵(lì)病人的參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動和體育鍛煉，最大活動量以不發(fā)生癥狀為度，避免屏氣和用力活動。 （3）觀察與處理活動中不良不良發(fā)應(yīng)：監(jiān)測病人活動過程過程中有無心痛、呼吸困難、脈搏增快等反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止活動，并給予含服硝酸甘油、吸氧等處置。評價(jià) 1 （1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)3、目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)） （9月21日）v（三）潛在并發(fā)癥：心肌梗死 （9月18日）v護(hù)理目標(biāo)1、 預(yù)防心肌梗死和死亡，延長生命。2、緩解癥狀/發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。護(hù)理措施(1)氣候惡劣時(shí)，冠心病病人要注意保暖；洗澡時(shí)間不宜過長，洗澡間一般悶熱且不通風(fēng)，在這樣環(huán)境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病病人更是如此。冠心病較嚴(yán)重的病人應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行洗澡。 （2）一般來說，要達(dá)到鍛煉的目的，每周至少要有三次認(rèn)真的體育鍛煉，每次不少于20分鐘，但也不宜超過50分鐘。開始時(shí)要先活動一下身體，如舉臂、伸腿等。鍛煉結(jié)束時(shí)要做一些放松活動，不應(yīng)立即停止活動，更不應(yīng)鍛煉后馬上上床休息，否則容易引起頭暈，對心臟不利。評價(jià) 1 （1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)3、目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)） （9月23日） v（四）潛在并發(fā)癥：低血糖 （9月18日）v護(hù)理目標(biāo) 預(yù)防低血糖的發(fā)生v護(hù)理措施（1）加強(qiáng)預(yù)防 護(hù)士應(yīng)充分了解使用的降糖藥物，并告知病人和家屬不能隨意更改降糖藥物及其劑量；活動量增加時(shí)，要減少胰島素的用量以及時(shí)加餐。容易在后半夜及清晨發(fā)生低血糖的病人，晚餐適當(dāng)增加主食或蛋白質(zhì)較高的食物。（2）癥狀的觀測和血糖監(jiān)測 觀察病人有無低血糖的臨床表現(xiàn)，尤其是服用胰島素促泌劑和注射胰島素的病人。 （3）急救護(hù)理 一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。同時(shí)了解低血糖發(fā)生的誘因，給予健康指導(dǎo)，以免再次發(fā)生。v評價(jià) 1 （1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)3、目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)） （9月23日）v（五）焦慮 與病人的病情發(fā)作、睡眠不滿意有關(guān) （9月21日）v護(hù)理目標(biāo) 病人的焦慮緩解，病情得到控制以及睡眠質(zhì)量提高v護(hù)理措施（1）環(huán)境方面：病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡單安全，最好能有專人陪護(hù)。（2）心理方面：密切觀察軀體情況的變化并幾錄。待病人情緒穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地為病人做心理護(hù)理。以安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒。（3）監(jiān)測體征：注意對生命體征的密切監(jiān)測。(4)飲食方面：還要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增加鈣質(zhì)食物的補(bǔ)充，以防骨折發(fā)生。(5)學(xué)會交流：平時(shí)運(yùn)用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。以防惡劣情緒暴發(fā)而影響身體健康評價(jià) 2 （1、目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)2、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)3、目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)） （9月24日）v1.疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 生活方式的改變是冠心病治療的基礎(chǔ)，生活方式的改變是冠心病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)指導(dǎo)病人：應(yīng)指導(dǎo)病人：改變不良生活方式 v健康飲食健康飲食v控制體重控制體重v減輕精神壓力減輕精神壓力v適量運(yùn)動適量運(yùn)動v限制飲酒限制飲酒v戒煙戒煙健康飲食v低低膽固醇、低脂膽固醇、低脂v低低鹽鹽v低低糖糖v多吃多吃 谷類谷類 水果、蔬菜水果、蔬菜 家禽、魚家禽、魚v少吃少吃 豬肉、牛肉豬肉、牛肉 油炸食物油炸食物 蛋黃蛋黃(一周三個(gè)一周三個(gè))控制體重v肥胖引起心臟負(fù)擔(dān)加重，肥胖引起心臟負(fù)擔(dān)加重，是冠心病、高血壓、高是冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病、中風(fēng)等血脂、糖尿病、中風(fēng)等多種疾病的危險(xiǎn)因素多種疾病的危險(xiǎn)因素v體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)=體重體重(公斤公斤)/身高身高(米米)2 理想理想BMI：18.522.9 (kg/m2)減少精神壓力v精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀精神過度緊張可使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高。態(tài)，導(dǎo)致心跳加速，血壓增高。v持續(xù)的壓力對健康帶來損害持續(xù)的壓力對健康帶來損害v緩解壓力的辦法：緩解壓力的辦法： 擬定一天的計(jì)劃擬定一天的計(jì)劃 適應(yīng)環(huán)境適應(yīng)環(huán)境 保持樂觀的心態(tài)保持樂觀的心態(tài) 每天堅(jiān)持適量運(yùn)動、休息和娛樂每天堅(jiān)持適量運(yùn)動、休息和娛樂適量運(yùn)動目標(biāo)：每周目標(biāo)：每周3-53-5次，次， 每次每次3030分鐘分鐘運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動、伸展運(yùn)動、運(yùn)動種類：有氧運(yùn)動、伸展運(yùn)動、增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動 有氧體力活動：運(yùn)動時(shí)體內(nèi)代謝有氧體力活動：運(yùn)動時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)有充足的氧供應(yīng) 如散步、游泳、如散步、游泳、慢跑、體操等慢跑、體操等運(yùn)動過程：運(yùn)動過程：5 5分鐘熱身、分鐘熱身、2020分鐘運(yùn)分鐘運(yùn)動、動、5 5分鐘恢復(fù)分鐘恢復(fù)運(yùn)動強(qiáng)度：安全最高心率運(yùn)動強(qiáng)度：安全最高心率 170- 170-年齡年齡 控制血糖v 2型糖尿病是心血管病的高危人群型糖尿病是心血管病的高危人群v 2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的病患者的3-4倍倍因此，對糖尿病患者因此，對糖尿病患者 v 控制血糖非常重要控制血糖非常重要v 控制血脂和血壓同樣重要，目標(biāo)比非糖尿病控制血脂和血壓同樣重要，目標(biāo)比非糖尿病患者更嚴(yán)格患者更嚴(yán)格v2. 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。外出時(shí)隨時(shí)攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)在棕色瓶內(nèi)存放在干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。v3. 病情監(jiān)測指導(dǎo) 教會病人以及家屬心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，胸痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動或舌下含服硝酸甘油。如連續(xù)含服硝酸甘油3次仍不緩解，或心絞痛發(fā)作比以往頻繁、程度加重、疼痛時(shí)間延長，以及時(shí)就醫(yī)，警惕心肌梗死的發(fā)生。不典型心絞痛發(fā)作時(shí)可能表現(xiàn)為牙痛、肩周炎、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛發(fā)作處理并及時(shí)就醫(yī)。告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血壓、血糖、肝功能等。v1、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低、冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者控制體重；勞逸適度制體重；勞逸適度v2、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法、指導(dǎo)病人避免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法v3、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時(shí)、堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急v4、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血壓、血脂檢查；積極治療、定期進(jìn)行心電圖、血糖、血壓、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；高血壓、糖尿病、高脂血癥；v5、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，、病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長門不要上鎖時(shí)間不宜過長門不要上鎖v6、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不、病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生v7.減少鹽的攝入減少鹽的攝入,建議每人每日建議每人每日 不不超過超過6g。 應(yīng)增加含鉀、鈣高應(yīng)增加含鉀、鈣高的食物，如綠葉的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類、菜，鮮奶，豆類、豆制品等。豆制品等。v 8、飲食控制飲食控制 改善動物性食物結(jié)構(gòu)，少改善動物性食物結(jié)構(gòu)，少 食含脂肪高的豬肉，多食含脂肪高的豬肉，多食含蛋白質(zhì)較高而脂肪食含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少較少 的禽類和魚類。的禽類和魚類。 少吃肥肉，不僅可以減肥少吃肥肉，不僅可以減肥和保持正常血壓，而且可和保持正常血壓，而且可 以防止高血壓引起的心肌以防止高血壓引起的心肌 梗死和中風(fēng)。梗死和中風(fēng)。v預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)，控制進(jìn)預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)，控制進(jìn)展重點(diǎn)是防治冠脈粥樣硬化展重點(diǎn)是防治冠脈粥樣硬化溫馨提示：本PPT課件下載后，即可編輯修改，也可直接使用。（希望本課件對您有所幫助）