病歷質(zhì)量常見問題及書寫要求,一、病案首頁,常見缺陷：漏項、缺項、填寫不準確1、患者出生日期應(yīng)與身份證一致（具體到月日）。2、聯(lián)系人不應(yīng)填患者本人。3、入院途徑：急診、門診、其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入、“9”其他。4、入院時間 ：患者進病房護理部接待時間應(yīng)具體到時分鐘。5、出院時間：應(yīng)具體到時分鐘。注意一致性。6、門（急)診診斷:填本次住院的主要診斷（即住院證上的診斷）:腹瀉、腹痛？7、出院診斷：必須有依據(jù)。病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等。,8、入院病情：指對患者入院時病情評估情況。 (1) 有 ：入院時就已明確存在。 (2) 臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷 ，入院時診斷依據(jù)不充分。 (3) 情況不明：入院后新發(fā)現(xiàn)的疾病，處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未考慮此診斷。 (4) 無 ：住院期間新發(fā)生的，入院時明確不存在。 （4）盡量少填，屬于病歷質(zhì)控重點監(jiān)察點。例：電解質(zhì)、心功能、呼吸功能、腎功能、貧血、低蛋白血癥等方面的“其他診斷”入院病情應(yīng)填，除了特殊情況。,9、病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標準對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果 。 國家衛(wèi)計委分為： 1.甲 2.乙 3.丙 湖南省衛(wèi)計委：、 病案甲級率（優(yōu)良率） 90。10、損傷與中毒：造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 、中毒,11、手術(shù)及操作名稱需規(guī)范填寫 （1）指患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 （有創(chuàng)操作：胃鏡、氣管插管、各種穿刺等） （2）填寫順序：優(yōu)先填寫主要手術(shù)。優(yōu)選與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)或操作，其他依日期順序填寫。 （3）手術(shù)級別：級別越高，手術(shù)難度、風險越大。 與術(shù)者匹配、主刀必須一致、手術(shù)名稱必須一致。 監(jiān)控低職稱醫(yī)師越級手術(shù)。 （4）補充：術(shù)后第一天查房必須是主刀查房。,12、離院方式：1）醫(yī)囑離院：按醫(yī)囑要求出院，回住地進一步康復等情況。2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)診治，“雙向轉(zhuǎn)診”。 如果接收醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4）非醫(yī)囑離院： 患者自動（要求）出院（患者要求轉(zhuǎn)院）。5）死亡：指患者在住院期間死亡。9）其他：除上述5種出院去向之外的其他情況。（盡量不填）,二、出院診斷,1、主要診斷：一次住院只有一個主診斷。 （1）定義:經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況。 （2）主要診斷應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多；對患者健康危害最大；住院時間最長。2、其他診斷：包括住院時合并癥、疾病的并發(fā)癥、影響所接受的治療和/或住院時間的情況、不良事件如院內(nèi)跌倒傷、過敏反應(yīng)，以及醫(yī)院感染等。 （1）先填并發(fā)癥，再填伴隨癥； （2）按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。 （3）既往疾病，對本次疾病診斷、治療及預后有影響，應(yīng)按伴隨癥填。,主要診斷填寫規(guī)則,一般規(guī)則：（1）有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾 病相一致。例：多發(fā)傷-脾破裂、頭皮血腫、肋骨骨折（2）手術(shù)并發(fā)癥什么情況可為主要診斷？ 擇期手術(shù)：并發(fā)癥只能做次要診斷 急診手術(shù)：依并發(fā)癥嚴重度、治療費用、時間而定。 擇期手術(shù)：依據(jù)處理并發(fā)癥情況與手術(shù)情況而定。 例：急性膽結(jié)石并膽囊炎、心力衰竭、急性心肌梗塞（3）什么情況不可忽略特異性？ 例：急性闌尾炎-闌尾穿孔、 彌漫性腹膜炎 急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,主要診斷填寫規(guī)則,腫瘤患者的主要診斷情形1、住院目的為了確定腫瘤（惡性程度、范圍），進行某些操作（穿刺活檢等），腫瘤為主要診斷。2、針對惡性腫瘤進行治療，需要外科手術(shù)切除腫瘤（原發(fā)或繼發(fā)），腫瘤術(shù)后為主要診斷。3、針對惡性腫瘤進行放療或化療，惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。4、主要治療繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。5、主要治療惡性腫瘤所造成的并發(fā)癥，并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。,三、入院記錄常見錯誤,1、入院時間晚于醫(yī)囑和首次病程記錄時間-邏輯錯誤。2、昏迷病人步行入院、自述病史-前后矛盾。3、主訴無癥狀/體征；過于繁瑣，超過20字。4、現(xiàn)病史：癥狀描述不具體：如多飲、多尿 ；頭痛； 缺重要伴隨癥和陰性癥： 慢喘支有無咯血、胸痛？咯痰色、量、質(zhì)地？； 泌尿系結(jié)石有無畏寒、發(fā)熱、腰痛、血尿 ？小便顏色？5、既往史：時間順序錯亂；疾病無年限 ；高血壓病無最高 血壓；缺傳染病史、輸血史、食物藥物過敏史、手術(shù)史。6、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史不全。 1歲以內(nèi)的患者未寫生長發(fā)育史 。,7、體格檢查：黏膜無蜘蛛痣？扁桃體不大？P88次/分、HR92次/分，律齊？P90次/分、HR70次/分？無病側(cè)肢體、健側(cè)肢體檢查；泌尿系結(jié)石無膀胱輸尿管行程 ；肛周腫物無指檢 ；腦梗塞無額紋、口角、步態(tài)、肢體檢查。8、輔查：無單位或和時間9、入院診斷例：1) 風濕性心瓣膜病（病因診斷） 主動脈瓣關(guān)閉不全（病理形態(tài)診斷） 左心功能不全，心功能級（病生診斷） 2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（并發(fā)癥） 3）腸蛔蟲癥（伴發(fā)疾?。?0、補充、明確、修正、刪除診斷不全，缺上級醫(yī)師簽名。,四、首次病程記錄,1、過于繁雜（重要癥狀、病史、陽性體征、重要體征）。2、擬診討論無內(nèi)容 （診斷明確也需要分析）。3、查因診斷時鑒別診斷 （應(yīng)主要分析可能疾?。?、鑒別診斷選擇不當（圍繞癥狀、體征、輔查展開）。5、診療計劃：計劃不全（漏項）、檢查治療不具體（寫明具體檢查名） 、多項檢查無依據(jù)（必須與疾病相關(guān)）、治療不全（所有用藥和治療都要寫）、用藥未寫診療原則 （所有用藥都要寫具體）、順序不當（按疾病診斷順序?qū)懼委熀陀盟帲?、中醫(yī)藥治療，無舌脈象；7、出現(xiàn)雙簽名（限一個有執(zhí)業(yè)資格的簽名）。,五、病程記錄常見問題,1、檢驗、檢查結(jié)果無回報，陽性結(jié)果未分析、復查。2、重要醫(yī)囑變更無記錄、分析；病志與醫(yī)囑不符。3、上級醫(yī)生查房病志無當日病情；A主任查房，B主任簽名。4、會診意見未記錄；會診單無主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。5、術(shù)后第一天非主刀查房記錄。6、增用血塞通，治療不變？7、“疼痛明顯”連續(xù)3天，無相關(guān)處理。8、“頭痛緩解”，但前面病志、入院記錄均無描述；9、白細胞低實驗室誤差？10、心率66次/分美托洛爾減慢心率？11、血紅蛋白44g未輸血，無相關(guān)說明。,六、其他常見病案問題,1、安全核查表無手術(shù)醫(yī)師簽名；2、醫(yī)囑藥物病志無記錄；3、涂改（電子打印病歷不準出現(xiàn)手寫涂改）；4、住院告知書無患者簽名；5、不規(guī)范縮寫（NS；GS；GNS；Nacl；Kcl）；6、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；7、病例討論7人參加，僅2人發(fā)言，無總結(jié)意見，主持人未簽名；8、概念混亂：高血壓與高血壓病、降脂與調(diào)脂、退行性變與頸椎病、腰椎間盤突出、骨關(guān)節(jié)病。,七、病案管理與法律法規(guī),醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷病歷保管要求 按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定妥善保管病歷 期限（醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則） 門診病歷15年 住院病歷30年,謝謝！,