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肝衰竭診治指南的熱點(diǎn)問(wèn)題,我科1991~2003年重癥肝炎病人收治數(shù),,肝臟是人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠” 肝衰竭時(shí)涉及到肝臟解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能的變化 病因眾多 與其他器官及組織關(guān)系密切 其他器官功能衰竭相對(duì)簡(jiǎn)單 - 心力衰竭（系心臟機(jī)械泵功能衰竭） - 腎衰竭（系腎排泄毒素功能受損） - 肺衰竭（系氣體交換障礙）,肝衰竭與其他器官功能衰竭的比較,概述,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,肝衰竭的病因多種多樣，不同病因所致肝衰竭在表現(xiàn)、預(yù)后、療效等方面不盡一致 - 歐美：以藥物（乙酰氨基酚）為主 - 我國(guó)：以病毒（主要是HBV）為主 命名角度不一 - 疾病診斷（中日）：重癥肝炎（日本根據(jù)有或 無(wú)肝性腦病分別稱為劇癥肝炎和重癥肝炎） - 功能診斷（歐美）：肝衰竭,,定義和分型診斷,醋氨酚,特應(yīng)性藥物反應(yīng),,病毒,未定,其他,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,診斷著眼點(diǎn),,歐美,肝衰竭 Hepatic failure,中日,劇癥肝炎（暴發(fā)性肝炎） Fulminant hepatitis,,,,,,,,定義和分型診斷,圖 日本重癥肝炎分型意見,,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,對(duì)肝性腦病是否應(yīng)列為肝衰竭必備條件意見尚不統(tǒng)一 - 從肝衰竭的完整過(guò)程及早期防治看，將非腦 病納入是必要的 - 從救治療效看又須將其分開，因?yàn)槎哳A(yù)后 有顯著差異,,定義和分型診斷,嚴(yán)重急性肝炎、FHF及SFHF的臨床特征,臨床特征 嚴(yán)重急性肝炎 FHF SFHF 肝性腦病 無(wú) 有 有 肝性腦病發(fā)作時(shí)間 無(wú)關(guān) ≤2周 >2周 非OLTx者存活率 預(yù)后良好 40% 20% 慢性肝病 罕見 罕見 常見 腦水腫 無(wú) +++ +++ 感染 罕見 常見 常見 低血糖 可能 +++ +++ 心血管系統(tǒng)衰竭 無(wú) +++ +++ 多器官功能不全 無(wú) +++ +++ OLTx：原位肝移植,,,,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,對(duì)過(guò)去肝病史的認(rèn)識(shí)不一 對(duì)急性肝衰竭和亞急性肝衰竭（大致相當(dāng)于我國(guó)的急性重型肝炎和亞急性重型肝炎） - 我國(guó)嚴(yán)格定義為過(guò)去無(wú)肝病史（包括HBV 攜帶史） - 歐美等國(guó)則更看重本次發(fā)作，而將過(guò)去的隱 性感染，甚至一過(guò)性顯性發(fā)作忽略不計(jì),,定義和分型診斷,急性或亞急性肝衰竭范疇（歐美等國(guó)）,HBV慢性攜帶者發(fā)生肝炎突發(fā)（hepatitis flares） CHB再活化（reactivation） 從e抗原到e抗體的血清學(xué)轉(zhuǎn)換所致重癥化 一種肝炎病毒慢性感染的基礎(chǔ)上發(fā)生另一種肝炎病毒的重疊感染（如在HBV感染的基礎(chǔ)上發(fā)生HDV重疊感染）,,定義和分型診斷,肝衰竭范疇認(rèn)識(shí)的差異：病史,國(guó)外: 更看重本次急性發(fā)作的影響, 對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程常常忽略不計(jì) 我國(guó): 更強(qiáng)調(diào)乙型肝炎慢性化和重型化的連續(xù)發(fā)展過(guò)程,Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.,,定義和分型診斷,表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭發(fā)生率,※ 多數(shù)丁型肝炎為重癥感染，但因其系在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生，故已不屬于急性肝炎范疇,,,,定義和分型診斷,不同肝衰竭的起病形式,肝炎病毒 - 甲型、戊型──急性 - 乙型、丙型、丁型──慢加急性 酒精性肝損害──慢加急性 自身免疫性肝損害──慢加急性 代謝異常（肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷）──慢加急性 藥物──急性 急性妊娠脂肪肝──急性,定義和分型診斷,急、慢性器官衰竭的區(qū)別,急性心衰和急性腎衰病因多種多樣，呈急性起病，可反復(fù)發(fā)作 慢性心衰和腎衰分別稱充血性心衰和尿毒癥，是其功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),,定義和分型診斷,肝衰竭發(fā)病形式與病理分類,無(wú)論有無(wú)慢性肝病史，從肝衰竭發(fā)病形式與病理分類可分兩類 - 起病急，以肝細(xì)胞壞死為主（極少數(shù)為肝 細(xì)胞非壞死性功能不全） - 起病緩（部分呈慢加急），以肝功能失代 償為主,,定義和分型診斷,肝衰竭分型診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基礎(chǔ)上的急性發(fā)作 - 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我國(guó)的慢性重 型肝炎 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進(jìn)行性降低，伴有間歇性肝性腦病發(fā)作 - 慢性肝衰竭=終末期肝病及失代償性肝硬化,,定義和分型診斷,表 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的異同,,,,定義和分型診斷,0 2w 24w China ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS 0 7d 4w 12w London HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE?) Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M) India FHF SHF（HE?） International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure,,,,,,,,,,,,,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案一）,,,,* 根據(jù)有無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)，將其分為Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)；Ⅱ型：有慢性肝病基礎(chǔ)） 問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型; （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案二）,,,,定義和分型診斷,問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受ACLF的新定義； （2）臨床判斷慢性肝病常有一定困難,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Wasmuth等 有肝硬化的組織學(xué) 室驗(yàn)室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和／或肝性腦病Ⅱ～Ⅲ級(jí)，符合肝失代償定義，且須住ICU病房 不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞癌（HCC）或代謝性肝腫瘤等 在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療,定義和分型診斷,慢加急性肝衰竭（ACLF）定義,Jalan等 有代償性慢性肝病 最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化 述評(píng)：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn),Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252,定義和分型診斷,表 肝衰竭的分型（方案三）,,,,* 分為I、II兩型。I型以肝細(xì)胞壞死（極少數(shù)為肝細(xì)胞非壞死性功能不全）為主， II型以肝功能失代償為主,定義和分型診斷,問(wèn)題： （1）國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受慢性肝衰竭的新定義 （2） I、II兩型如何鑒別？臨床判斷慢性肝病常有一定困難,表 肝衰竭的分型（方案四）,,,,* 慢性肝病基礎(chǔ)可有可無(wú)，根據(jù)有無(wú)肝性腦病將其分為腦病型和非腦病型,定義和分型診斷,問(wèn)題：我國(guó)學(xué)者須改變過(guò)去將以肝細(xì)胞壞死為主和 以肝功能失代償為主的肝衰竭混為一談的 觀點(diǎn)，對(duì)ALF或SALF更看重本次急性發(fā)作的影響, 而對(duì)乙型肝炎的隱性肝病過(guò)程忽略不計(jì),治 療,一般支持治療,絕對(duì)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān) 加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù) 高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日1 400千卡以上總熱量 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，糾正低蛋白血癥，并補(bǔ)充凝血因子 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒 注意消毒隔離，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生,治療,針對(duì)病因的治療,病因治療 對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的肝衰竭患者，可早期（盡早）酌情使用拉米夫定 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑,治療,針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 選用改善微循環(huán)藥物 抗氧化劑如還原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治療,并發(fā)癥的防治：肝性腦病,去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制飲食中的蛋白攝入（ALF與CLF有區(qū)別） 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸 選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物 使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：腦水腫,高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用 襻利尿劑，一般選用呋塞米（速尿），可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：肝腎綜合征,大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入 限制液體入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容加特利加壓素等（只用于CLF） 液體負(fù)荷試驗(yàn) 人工肝支持治療,治療,并發(fā)癥的防治：感染,常見原因是機(jī)體免疫功能低下和腸道微生態(tài)失衡等 常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等 感染的常見病原體為大腸埃希桿菌、其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌等細(xì)菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合用藥，同時(shí)加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥,治療,并發(fā)癥的防治：門脈高壓性出血,降低門脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素，或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物 用三腔二囊管壓迫止血 可行內(nèi)鏡硬化劑或套扎治療止血 內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)采用急診外科手術(shù) 給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸血小板,治療,定義和分型診斷,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,說(shuō)明,推薦意見主要集中在ALF的診斷、治療和預(yù)防方面，供內(nèi)科醫(yī)生參考使用 不是標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦意見有相當(dāng)?shù)撵`活性，具體到每個(gè)病例都要靈活運(yùn)用 特殊的推薦意見都是依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)而來(lái)，含更多的專家意見而不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)論 不應(yīng)因該文為實(shí)踐指南而過(guò)分肯定或強(qiáng)調(diào),指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,推薦意見的證據(jù)分級(jí),,,,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,ALF的最新定義：發(fā)生于正常個(gè)體的罕見病狀，表現(xiàn)為肝功能結(jié)果的迅速惡化，并導(dǎo)致精神異常及凝血障礙 述評(píng)：未強(qiáng)調(diào)黃疸的原因是起病早期可不明顯,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,ALF的標(biāo)準(zhǔn) - 凝血障礙，INR≥1.5 - 精神異常即肝性腦病 - 無(wú)肝硬化 - 起病26周內(nèi) 如為母嬰傳播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），盡管有肝硬化可能，只要本次起病<26周，仍可診斷ALF,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,確診或疑診乙酰氨基酚過(guò)量導(dǎo)致的ALF患者，在攝入后4小時(shí)內(nèi)的，在給予NAC之前可先口服活性炭（Ⅰ） 對(duì)攝入大量乙酰氨基酚的ALF患者，應(yīng)立即給予NAC，血清藥物濃度和轉(zhuǎn)氨酶增高意味著即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷（Ⅱ-1） 對(duì)懷疑可能攝入了乙酰氨基酚，或?qū)κ欠駭z入了乙酰氨基酚的詳細(xì)情況表述不清的ALF患者，也可應(yīng)用NAC（Ⅲ）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,明確或懷疑為菌（蕈）中毒的ALF患者，應(yīng)考慮給予青霉素G和水飛薊素進(jìn)行治療（Ⅲ） 菌（蕈）中毒導(dǎo)致的ALF患者，應(yīng)該列入等待肝移植的人員名單，肝移植常為挽救此類患者生命的惟一選擇（Ⅲ） 皮質(zhì)類固醇類藥物不應(yīng)用于控制ALF患者的顱內(nèi)高壓（Ⅰ）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,患者進(jìn)展到Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦病時(shí)，應(yīng)抬高患者床頭到30度，并應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以維持呼通氣（Ⅲ） 癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)該用苯妥英和低劑量的苯二氮卓類藥物處理（Ⅲ） 對(duì)復(fù)發(fā)性顱內(nèi)高壓可考慮使用短效巴比妥鹽（Ⅲ）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,《急性肝衰竭的處理》指導(dǎo)意見,對(duì)HBsAg陽(yáng)性的患者應(yīng)盡早給予核苷類似物，并在化療完成后繼續(xù)維持6個(gè)月，以防止再活化和突發(fā)（Ⅲ） 只有在出現(xiàn)出血和進(jìn)行侵入性操作前才推薦對(duì)血小板減少癥和凝血時(shí)間延長(zhǎng)者進(jìn)行補(bǔ)充治療（Ⅰ, Ⅲ） 除臨床驗(yàn)證外，當(dāng)前對(duì)肝支持系統(tǒng)尚不推薦使用，其在ALF中的應(yīng)用前景依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ-1） 當(dāng)前的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)均不能充分預(yù)測(cè)ALF疾病轉(zhuǎn)歸和確定肝移植候選資格，故不推薦全盤應(yīng)用（Ⅰ,Ⅱ-1）,指導(dǎo)意見,Polson J, et al. The management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41(5):1181,美麗的山城重慶,如果診斷須滿足兩項(xiàng)要求,疾病診斷：重癥肝炎 功能診斷：肝衰竭,定義和分型診斷,急性：有或無(wú)慢性肝病基礎(chǔ)，本次肝炎呈急性發(fā)作（急性肝衰竭）， PTA≤40%及T.Bil≥ 171 μmol /L 0 14d 24周 （1）非腦病型：重癥型肝炎（severe hepatitis, SH) 急性重癥型肝炎 亞急性重癥型肝炎 （ASH） （SSH） （2）腦病型：劇癥肝炎(fulminant hepatitis, FH) 急性型 亞急性型劇癥肝炎 劇癥肝炎 （SFH） （AFH）,慢性：失代償性肝炎（decompensated hepatitis, DH）：肝炎肝硬化伴慢性肝失代償（慢性肝衰竭），PTA≤40%,,,,,,,,,圖 重癥肝炎/肝衰竭分型意見,,定義和分型診斷,