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1、 經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù) 1 歷史發(fā)展 1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿(mǎn)意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。 1990年 Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿(mǎn)意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用-開(kāi)創(chuàng)了這類(lèi)骨折治療新紀(jì)元。 2 歷史發(fā)展 1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國(guó)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國(guó)介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。 1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）

2、 3 歷史發(fā)展 1999年?yáng)|南大學(xué)附屬 中大醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先 開(kāi)展經(jīng)皮椎體成形術(shù) 這一技術(shù)，該院2001 年5月舉辦首屆全國(guó)經(jīng) 皮椎體成形術(shù)專(zhuān)題研 討會(huì)和手術(shù)演示會(huì)。 4 椎體成形術(shù) 5 椎體后凸成形術(shù) 此法在椎體成形基 礎(chǔ)上，先用特制的 氣囊將壓縮椎體復(fù) 位，然后在低壓下 注入骨水泥，減少 滲漏 6 椎體后凸成形術(shù) 7 兩者比較 椎體成形椎體成形 椎體后凸成形椎體后凸成形 疼痛去除：90% 疼痛去除：90% 穩(wěn)定骨折 穩(wěn)定骨折 不能矯正后凸畸形 恢復(fù)椎體高度差 矯正后凸畸形 恢復(fù)椎體高度好 （急性骨折） 高壓注入，骨水泥滲漏率較高 危險(xiǎn)性較大 擴(kuò)張產(chǎn)生空間 明顯減少骨水泥漏出率 8 手術(shù)適應(yīng)癥

3、 最佳適應(yīng)癥： 具有疼痛癥狀的原發(fā)或 繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松 性壓縮骨折 9 手術(shù)適應(yīng)癥 擴(kuò)大到： 有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折 10 禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥： 無(wú)癥狀的穩(wěn)定性骨折 其他治療方法有效者 對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用 靶椎體骨髓炎 無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折 患有凝血障礙性疾病者 對(duì)骨水泥或顯影劑過(guò)敏者 11 禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 與椎體壓縮無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛 脊柱骨折造成椎管容積變小 腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小 彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。 椎體后壁骨質(zhì)破壞或不

4、完整者 椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無(wú)安全穿刺入路者 體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者 12 13 治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大 禁忌癥已發(fā)生改變禁忌癥已發(fā)生改變 從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥 14 治療目的 增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性 防止塌陷 緩解腰背疼痛 恢復(fù)椎體高度 15 脊柱壓縮性骨折脊柱壓縮性骨折 注入骨水泥注入骨水泥 16 可能的止痛機(jī)制 患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng) 調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周?chē)杏X(jué)神經(jīng)末稍有作用 PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作

5、用 患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng) 17 手術(shù)椎體的確定 X線(xiàn)片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段 多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療 MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用 18 急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）： T1WI呈低信號(hào)， T2WI呈高信號(hào) 晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。 19 當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線(xiàn)片椎體有壓縮改變，亦說(shuō)明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。 相反對(duì)于X線(xiàn)片椎體無(wú)明顯壓縮，

6、但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體，予以手術(shù)。 20 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。 近來(lái)：越來(lái)越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快性椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。 21 手術(shù)入路 經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5) 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎） 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎） 22 椎體后凸成形器械 23 經(jīng)椎弓根途徑 椎體定位：正側(cè)位 脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱(chēng)，棘突投影位于椎體正中央 進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開(kāi)1

7、.5-2cm。 進(jìn)針?lè)较颍合蚴笭蠲娉?10-15 24 25 經(jīng)椎弓根途徑 側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2； 正位：針尖位于椎弓根影的中線(xiàn)處 側(cè)位：針尖至椎體后緣； 正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣 側(cè)位：針尖至椎體前中1/3 交界處；正位：針尖位于椎體中 線(xiàn)略偏對(duì)側(cè) 26 經(jīng)椎弓根途徑 骨鉆建立通道：鉆頭尖到達(dá)椎體前1/3處 鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲 用帶芯的骨水泥填充器探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破 27 經(jīng)椎弓根途徑 放入可擴(kuò)張球囊，確保球囊 位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視） 擴(kuò)張球囊：先加入2ml左 右造影劑，同時(shí)時(shí)觀(guān)察壓力 表，后每次增加造影劑0.5 ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿(mǎn)意 程度，球囊系統(tǒng)壓

8、力控制在 15個(gè)大氣壓左右。 注意：擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出 28 球囊停止加壓：球囊停止加壓： A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí) B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí) C.對(duì)比劑已注入4ML D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大 氣壓左右 29 經(jīng)椎弓根途徑 注入骨水泥 準(zhǔn)備四個(gè)骨水泥注入器 骨水泥呈牙膏狀開(kāi)始注入 注入骨水泥時(shí)透視 填充量:胸椎2-4ml， 腰椎4-6ml 留置骨水泥注入器，并不時(shí) 轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出 30 灌注骨水泥注意事項(xiàng) 骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周?chē)鷶U(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞 實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中

9、，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī) 31 灌注骨水泥注意事項(xiàng) 注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。 骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線(xiàn)性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。 32 灌注骨水泥注意事項(xiàng) 胸椎注射骨水泥2-4ml以?xún)?nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿(mǎn)意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無(wú)阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外 33 術(shù)后處理 患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰

10、臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固 監(jiān)測(cè)：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測(cè) 對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類(lèi)固醇消炎藥 34 功能鍛煉 椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走 專(zhuān)人看護(hù)，以免發(fā)生意外 行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則 循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長(zhǎng)時(shí)間 35 并發(fā)癥 1骨水泥滲漏問(wèn)題骨水泥滲漏問(wèn)題 危害：危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周?chē)∪庀?統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺 原因：原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影 差、手術(shù)者缺乏耐心 避免：避免：骨

11、水泥盡量粘稠， 灌注壓力盡量小，成像條 件要好，不急躁 36 并發(fā)癥 2感染問(wèn)題感染問(wèn)題 表現(xiàn)：表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤(pán) 原因：原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格 37 并發(fā)癥 3再骨折再骨折 流行病學(xué)：流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié) 段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān) 治療：治療：抗骨質(zhì)疏松治療 38 并發(fā)癥 4一過(guò)疼痛加重一過(guò)疼痛加重 原因：原因：可能與手術(shù)過(guò)程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān) 處理：處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解 39 并發(fā)癥 5一過(guò)性發(fā)熱一過(guò)性發(fā)熱 原因原因

12、：可能與引起一過(guò)性疼痛加重的因素有關(guān) 處理處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解 40 并發(fā)癥 6肋骨骨折肋骨骨折 原因原因：穿刺過(guò)程中胸廓被擠壓 預(yù)防預(yù)防：穿刺過(guò)程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入 41 并發(fā)癥 7神經(jīng)根癥狀神經(jīng)根癥狀 原因原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔 處理處理：局部注射類(lèi)固醇和局麻藥或口服非甾體類(lèi)抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥 42 并發(fā)癥 8有癥狀的肺栓塞有癥狀的肺栓塞 原因原因：由于過(guò)多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈 處理處理：需要肺部專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行處理，包括藥物治療和抗凝治療 43 并發(fā)癥 9死亡死亡 報(bào)道報(bào)道：無(wú)手術(shù)直接導(dǎo)致死亡報(bào)道，但有2例繼發(fā)于一

13、次對(duì)多個(gè)椎體行成形術(shù)治療，死因不明。 注意注意：同時(shí)處理多個(gè)椎體會(huì)引起潛在肺部損害的可能。目前建議進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)一次不應(yīng)超過(guò)3個(gè)節(jié)段 44 發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù) Sky骨膨脹器2004年以色列Disc-O-Tech公司發(fā)明1 采用高分子材料制成，裝入圓柱形擴(kuò)張器的前部 術(shù)中折皺疊出進(jìn)行擴(kuò)張，為剛性擴(kuò)張，可以定向 膨脹前直徑：大膨脹前直徑：大5.2mm；??；小4.8mm 膨脹后直徑：大膨脹后直徑：大16mm；小；小14mm 45 發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù) 植入膨脹器植入膨脹器 膨脹膨脹 取出、注入骨水泥取出、注入骨水泥 46 發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù) 擴(kuò)張前高度：大擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小；小4.8mm 擴(kuò)張后高度：大擴(kuò)張后高度：大19mm；?。恍?6mm 椎體擴(kuò)張器縱向置入椎體，旋轉(zhuǎn)椎體擴(kuò)張器縱向置入椎體，旋轉(zhuǎn)90，以上下面積較大的擴(kuò)張面對(duì)準(zhǔn)上，以上下面積較大的擴(kuò)張面對(duì)準(zhǔn)上下終板緩慢撐開(kāi)，機(jī)械原理擴(kuò)張，擴(kuò)張力較大，擴(kuò)張容易調(diào)節(jié)和定位下終板緩慢撐開(kāi)，機(jī)械原理擴(kuò)張，擴(kuò)張力較大，擴(kuò)張容易調(diào)節(jié)和定位 47 發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù) 垂直置入擴(kuò)張器垂直置入擴(kuò)張器 旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)90 48 發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù) 擴(kuò)張、復(fù)位骨折擴(kuò)張、復(fù)位骨折 取出、注入骨水泥取出、注入骨水泥 49 部分病例 50 部分病例 51 部分病例 52 53