流行性出血熱中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染科韓 峰概述n病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱n自然疫源性疾病n主要傳染源：鼠n基本病理變化：全身廣泛小血管損害n臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。 典型病例呈五期經(jīng)過(guò)病原學(xué)流行性出血熱病毒n布尼亞病毒科， 漢坦病毒屬n負(fù)性單鏈RNA病毒n形態(tài)：圓形或卵圓形n包括外膜和核心血清學(xué)分型n至少可分16型：n漢灘病毒（野鼠型）n漢城病毒（家鼠型）n普馬拿病毒（棕背鲆型）n希望山病毒（田鼠型）n漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒，和貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRSn我國(guó)主要流行漢灘病毒和漢城病毒抵抗力n對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)n對(duì)乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感n不耐熱、不耐酸n對(duì)紫外線、酒精和碘酒敏感流行病學(xué)n傳染源： 鼠（黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠） 人不是主要傳染源傳播途徑1.呼吸道傳播：病毒污染塵埃形成氣溶膠2.消化道傳播：病毒污染食物經(jīng)消化道粘膜 而感染3.接觸傳播： 直接感染4.母嬰傳播： 孕婦感染后可通過(guò)胎盤 感染胎兒5.蟲媒傳播： 目前尚未明確證實(shí)易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力流行特征n地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國(guó)疫情最重n季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)n黑線姬鼠：11月-次年1月高峰，5-7月小高峰n家鼠：3-5月高峰n林區(qū)姬鼠：夏季高峰n人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，1660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源機(jī)會(huì)的多少有關(guān)細(xì)胞和器官損害機(jī)制n病毒直接作用n病毒血癥期，中毒癥狀n癥狀的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)n組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細(xì)胞發(fā)生病變nEHFV可引起培養(yǎng)細(xì)胞病變免疫作用n免疫復(fù)合物引起損傷（型變態(tài)反應(yīng)）：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因n其他免疫應(yīng)答：n早期特異性IgE抗體升高，存在型變態(tài)反應(yīng)n血小板減少和腎小管損害與型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)n通過(guò)CTL細(xì)胞介導(dǎo)損傷機(jī)體細(xì)胞，型變態(tài)反應(yīng)（淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞）休克的發(fā)生機(jī)制n原發(fā)性休克：n血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降n血液濃縮，血粘度升高和DIC 循環(huán)淤滯 有效血容量進(jìn)一步降低n繼發(fā)性休克：n大出血n繼發(fā)感染n水電解質(zhì)補(bǔ)充不足出血的發(fā)生機(jī)制n血管壁損傷n血小板減少和功能障礙n肝素類物質(zhì)增加nDIC所致的凝血機(jī)制異常急性腎功能衰竭的發(fā)生機(jī)制n腎血流不足n腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷n腎間質(zhì)水腫和出血n腎小球微血栓形成和缺血性壞死n腎素、血管緊張素的激活n腎小管管腔阻塞病理解剖基本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致 多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)則收縮和擴(kuò)張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成臨床表現(xiàn)n潛伏期：446天，2周多見(jiàn)n典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害n典型病例病程分5期：發(fā)熱期 低血壓休克期少尿期 多尿期 恢復(fù)期n重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例則可越期而不具備五期經(jīng)過(guò)發(fā)熱期n發(fā)熱：39-40C之間，稽留熱和弛張熱。 體溫越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重n全身中毒癥狀：三痛、胃腸道癥狀、 中毒性神經(jīng)精神癥狀n毛細(xì)血管損害：充血、出血和滲出水腫 滲出水腫越重，病情越重n腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物， 少尿或無(wú)尿男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）尿膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重n發(fā)熱三紅酒醉貌，n頭眼腰痛像感冒，n腋腭鞭擊出血點(diǎn)，n惡心嘔吐蛋白尿。謝 謝流行性出血熱中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染科韓 峰低血壓休克期（病程4-6日）n持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第46dn持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與病情輕重、治療措施是否及時(shí)和正確有關(guān)。n發(fā)熱漸退，但其他癥狀反而加重n一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時(shí)血壓下降n促進(jìn)DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生意識(shí)障礙末梢循環(huán)障礙少尿無(wú)尿CVP 6mmH2O難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上少尿期（病程第5-8天）n繼低血壓休克期出現(xiàn)。n少尿500ml/24小時(shí)，無(wú)尿2000ml/24h，腎功能未見(jiàn)改善n多尿后期：尿量3000ml/24h，腎功能改善n注意水電解質(zhì)補(bǔ)充，防止繼發(fā)感染，避免繼發(fā)性休克恢復(fù)期n尿量2000ml/24hn精神、食欲基本恢復(fù)n1-3個(gè)月體力才能完全恢復(fù)后遺癥n少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退臨床分型n根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：n輕型：n中型：n重型：n危重型：n非典型型：特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對(duì)緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿, 氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎Z:熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進(jìn),昏迷,幻覺(jué)肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS, 預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)n改變與病期和病情輕重有關(guān)n第3病日起，WBC升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5病日后，淋巴細(xì)胞增多，可見(jiàn)異淋n第2病日起，PLT減少，可見(jiàn)異型血小板n血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高尿常規(guī)n尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多n膜狀物：蛋白和脫落上皮細(xì)胞的凝聚物n巨大融合細(xì)胞：n管型和紅細(xì)胞血液生化檢查nBUN和Cr：n血?dú)夥治觯簄發(fā)熱期：呼吸性堿中毒n休克期和少尿期：代謝性酸中毒n血鉀、鈉、氯，血鈣：凝血功能n血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低nDIC：n高凝期：凝血時(shí)間縮短n消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長(zhǎng)n纖溶亢進(jìn)期：FDP升高免疫學(xué)檢查n特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細(xì)胞n免疫熒光nELISAn膠體金n特異性抗體檢查：血清PCR技術(shù) 其他檢查n肝功能：ALT 、TBILn心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、 傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)n眼壓增高，視乳頭水腫nX-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反應(yīng)并發(fā)癥n腔道出血n中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫n肺水腫n急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)： 肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥n心源性水腫：n其他：腎破裂，繼發(fā)感染等診斷n流行病學(xué)資料：n臨床特征性癥狀和體征：n早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細(xì)血管損傷、腎損傷n病程的5期經(jīng)過(guò)：n實(shí)驗(yàn)室檢查：n血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少n尿常規(guī)：大量蛋白n血清學(xué)檢查nRT-PCR檢測(cè)EHF病毒RNA鑒別診斷n發(fā)熱期：n上呼吸道感染n敗血癥n急性胃腸炎和菌痢n休克期：其他感染性休克n少尿期：n急性腎炎n其他原因急性腎功能衰竭鑒別診斷n出血：n消化性潰瘍出血n血小板減少性紫癜n其他原因所致DICnARDS：其他原因引起的ARDSn腹痛：急腹癥預(yù)后n與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)n早期診斷，治療措施改進(jìn)，預(yù)后改善治療n治療原則：三早一就n早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療， 就近治療n綜合療法為主n早期抗病毒治療n中晚期對(duì)癥治療n防治休克、腎功能衰竭和出血發(fā)熱期n治療原則：n控制感染n減輕外滲n改善中毒癥狀n預(yù)防DIC控制感染n發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林減輕外滲n早期臥床休息n降低血管通透性：路丁、VCn補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖鹽水n甘露醇提高血漿滲透壓，n減輕外滲和組織水腫改善中毒癥狀n高熱：物理降溫。防止大汗n中毒癥狀嚴(yán)重：地塞米松n嘔吐：止吐藥預(yù)防DICn降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參n檢查凝血時(shí)間，及時(shí)給與小劑量肝素抗凝低血壓休克期n治療原則n補(bǔ)充血容量n糾正酸中毒n改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量n早期快速：4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定n適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。糾正酸中毒n5%碳酸氫鈉溶液 改善微循環(huán)n血管活性藥物：多巴胺n腎上腺皮質(zhì)激素少尿期n治療原則n穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境n促：促進(jìn)利尿n導(dǎo)：導(dǎo)瀉n透：透析治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境n補(bǔ)液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700mln補(bǔ)液成分：高滲葡萄糖液。n糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉促進(jìn)利尿n減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇n利尿藥物：呋塞米n血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、654-2導(dǎo)瀉和放血療法n少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀n導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃n放血：少用。可放300-400ml。透析療法n明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征多尿期n治療原則：n移行期和多尿早期同少尿期n多尿后期：n維持水電解質(zhì)平衡n防治繼發(fā)感染維持水電解質(zhì)平衡n半流質(zhì)和含鉀食物n口服補(bǔ)液為主防治繼發(fā)感染n注意口腔衛(wèi)生n室內(nèi)空氣消毒n感染及時(shí)診斷治療n禁用腎毒性藥物恢復(fù)期n治療原則：n補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)n恢復(fù)工作n定期復(fù)查并發(fā)癥治療n消化道出血：n病因治療：nDIC：補(bǔ)充凝血因子、血小板n尿毒癥：透析治療n凝血酶口服n中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：n抽搐：鎮(zhèn)靜-安定n腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇n無(wú)尿：透析并發(fā)癥治療n心力衰竭肺水腫：n停止輸液n強(qiáng)心：西地蘭n鎮(zhèn)靜：地西半n擴(kuò)血管和利尿藥物n導(dǎo)瀉和透析治療nARDS：n大劑量腎上腺皮質(zhì)激素n呼吸機(jī)治療n自發(fā)性腎破裂：手術(shù)預(yù)防n疫情監(jiān)測(cè)n防鼠滅鼠n做好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生n疫苗注射謝 謝