內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)病毒性肝炎病人的護(hù)理病毒性肝炎病人的護(hù)理廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握掌握】1 1病毒性肝炎的主要臨床表現(xiàn)；病毒性肝炎的主要臨床表現(xiàn)；2 2病毒性肝炎病人的護(hù)理評估、常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施。病毒性肝炎病人的護(hù)理評估、常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜な煜ぁ? 1各型病毒性肝炎的流行病學(xué)；各型病毒性肝炎的流行病學(xué)；2 2病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變和病理生理；病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制、病理改變和病理生理；3 3病毒性肝炎的治療要點(diǎn)、預(yù)防措施及健康指導(dǎo)。病毒性肝炎的治療要點(diǎn)、預(yù)防措施及健康指導(dǎo)?！玖私饬私狻坎《拘愿窝椎牟≡瓕W(xué)及抗原抗體系統(tǒng)。病毒性肝炎的病原學(xué)及抗原抗體系統(tǒng)。 病原學(xué)病原學(xué)流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病理發(fā)病機(jī)制與病理病理生理病理生理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷及治療要點(diǎn)診斷及治療要點(diǎn)病毒性肝炎病毒性肝炎護(hù)理護(hù)理目前確目前確定的肝定的肝炎病毒炎病毒甲型甲型HAV乙型乙型HBV丙型丙型HCV丁型丁型HDV戊型戊型HEV新發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)庚型庚型HGV輸血傳播病毒輸血傳播病毒TTVTTV病毒性肝炎的病原學(xué)病毒性肝炎的病原學(xué)甲戊甲戊肝肝肝肝乙丙丁乙丙丁肝肝肝肝肝肝傳傳染染源源傳流傳流播行播行途特途特徑征徑征易易感感人人群群傳傳染染源源易易感感人人群群傳流傳流播行播行途特途特徑征徑征流流 行行 病病 學(xué)學(xué)我國現(xiàn)狀我國現(xiàn)狀 乙肝病毒感染者乙肝病毒感染者10%10% 乙型肝炎患者乙型肝炎患者 3 3千萬千萬 每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例 50-10050-100萬萬 每年死于肝炎或肝癌每年死于肝炎或肝癌 3030萬萬傳傳 染染 源源 病人在病人在發(fā)病前發(fā)病前2 2周和起病后周和起病后1 1周周 傳染性最強(qiáng)傳染性最強(qiáng) 亞臨床感染者是亞臨床感染者是最重要的傳染源最重要的傳染源甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎蒼蠅蟑螂玩具甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎傳播途徑及流行特征傳播途徑及流行特征 糞口傳播：糞口傳播：fecal-oral route predominantly 甲肝、戊肝的主要傳播途徑甲肝、戊肝的主要傳播途徑日常生活接觸傳播：日常生活接觸傳播：最常見最常見水傳播：水傳播：戊肝爆發(fā)流行戊肝爆發(fā)流行(outbreaks)食物傳播：毛蚶、生蠔等受糞便污染食物傳播：毛蚶、生蠔等受糞便污染 甲肝爆發(fā)流行甲肝爆發(fā)流行媒介的傳播：蒼蠅和蟑螂媒介的傳播：蒼蠅和蟑螂 甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎傳播途徑及流行特征傳播途徑及流行特征易易 感感 人人 群群 甲型肝炎：甲型肝炎：初次接觸的兒童最易感初次接觸的兒童最易感 學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高學(xué)齡前兒童發(fā)病率最高 戊型肝炎戊型肝炎 普遍易感普遍易感 孕婦易感性較高孕婦易感性較高甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎急性病人急性病人慢性病人慢性病人病毒攜帶者病毒攜帶者HBV HBsAgHCVHDVHBsAg乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎傳傳 染染 源源傳播途徑及流行特征傳播途徑及流行特征 體液和血液傳播：體液和血液傳播：blood or humour predominantly blood or humour predominantly 主要傳播途徑主要傳播途徑 血液傳播血液傳播 尤其是尤其是丙肝丙肝 生活密切接觸傳播生活密切接觸傳播 醫(yī)源性傳播醫(yī)源性傳播 母嬰傳播：母嬰傳播：HBVHBV 散發(fā)性發(fā)病為主，散發(fā)性發(fā)病為主， 乙肝有家庭聚集現(xiàn)象乙肝有家庭聚集現(xiàn)象 地理分布：我國是乙肝的高發(fā)區(qū)地理分布：我國是乙肝的高發(fā)區(qū)乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎 易易 感感 人人 群群 乙型肝炎：乙型肝炎： 新生兒普遍易感新生兒普遍易感 發(fā)病多見于嬰幼兒及青少年發(fā)病多見于嬰幼兒及青少年 感染后可產(chǎn)生牢固的免疫力感染后可產(chǎn)生牢固的免疫力 丙、丁型肝炎：丙、丁型肝炎： 各個(gè)年齡組普遍易感各個(gè)年齡組普遍易感乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變直接損傷直接損傷間接損傷間接損傷HAVHBV HCVHDVHEV發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變1 12 23 34 45 5發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變1 12 23 34 45 5發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變正常肝臟的功能正常肝臟的功能代謝糖，脂肪，蛋白質(zhì)膽紅素合成凝血因子白蛋白尿素生物轉(zhuǎn)化雌激素醛固酮ADH藥物分泌膽汁病病 理理 生生 理理 黃疸黃疸 jaundice 肝性腦病肝性腦病 portal-systemic encephalopathy 出血出血 hemorrhage 腹水腹水 ascites 肝腎綜合征肝腎綜合征(功能性腎衰功能性腎衰) hepatorenal syndrom 重重型型肝肝炎炎臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 急性肝炎急性肝炎 acute hepatitis 慢性肝炎慢性肝炎 chronic hepatitis 重型肝炎重型肝炎 severe hepatitis gravis 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 無黃疸型無黃疸型黃疸型黃疸型急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎黃疸前期黃疸前期黃疸期黃疸期恢復(fù)期恢復(fù)期病毒血癥病毒血癥消化道癥狀：納差、消化道癥狀：納差、厭油厭油其他癥狀其他癥狀體征多不明顯體征多不明顯本期末出現(xiàn)黃疸本期末出現(xiàn)黃疸黃疸前期黃疸前期57天天急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎血血尿尿大便大便UCBUCBCBCBCBCB尿膽原尿膽原糞膽素糞膽素肝肝細(xì)胞性細(xì)胞性黃疸黃疸瘀膽型瘀膽型黃疸黃疸 /- - -鞏膜鞏膜、皮膚黃染皮膚黃染皮皮 膚膚 瘙瘙 癢癢尿如尿如濃茶濃茶心動過緩心動過緩小便變黃小便變黃大便變淺大便變淺 黃疸前期的癥狀好轉(zhuǎn)黃疸前期的癥狀好轉(zhuǎn) 尿如尿如濃茶，鞏膜濃茶，鞏膜、皮膚黃染，黃疸約皮膚黃染，黃疸約2 2周達(dá)到高周達(dá)到高峰峰 部分有肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)短暫糞便顏色部分有肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等變淺、皮膚瘙癢、心動過緩等 體檢：肝大，質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛。體檢：肝大，質(zhì)地軟，有輕度壓痛及叩擊痛。部分病人有輕度脾大部分病人有輕度脾大 26周周黃黃疸疸期期急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎上述癥狀消失上述癥狀消失黃疸逐漸消退黃疸逐漸消退肝脾回縮肝脾回縮肝功漸恢復(fù)正常肝功漸恢復(fù)正常 恢復(fù)期恢復(fù)期4周周急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎 較黃疸型肝炎多見較黃疸型肝炎多見 主要表現(xiàn)為消化道癥狀，較黃疸型肝炎輕主要表現(xiàn)為消化道癥狀，較黃疸型肝炎輕 重要的傳染源重要的傳染源急性肝炎急性肝炎 6 6個(gè)月個(gè)月慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎慢性肝炎 見于乙、丙、丁型肝炎見于乙、丙、丁型肝炎 常無發(fā)熱常無發(fā)熱 癥狀較急性肝炎輕癥狀較急性肝炎輕 慢性肝病體征：慢性肝病體征： 面色灰暗面色灰暗 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 血清膽紅素升高血清膽紅素升高 ( ALT)( ALT)反復(fù)或持續(xù)升高，反復(fù)或持續(xù)升高，A AG G比值異常比值異常 根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重度根據(jù)病情輕重可分為輕、中、重度慢性肝炎慢性肝炎 慢性肝病體征：慢性肝病體征： 面色灰暗面色灰暗 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌肝掌 重重 型型 肝肝 炎炎 是最為嚴(yán)重的臨床類型是最為嚴(yán)重的臨床類型 病死率高達(dá)病死率高達(dá)50508080 各型肝炎均可引起各型肝炎均可引起主要臨床表現(xiàn)：肝衰竭主要臨床表現(xiàn)：肝衰竭 肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭 黃疸迅速加深黃疸迅速加深 出血傾向出血傾向 肝腎綜合征肝腎綜合征 迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸（腸麻痹）迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸（腸麻痹） 肝性腦?。焊涡阅X?。?最早：性格和行為的改變最早：性格和行為的改變重要體征：重要體征：撲翼樣震顫撲翼樣震顫重型肝炎分型重型肝炎分型 急性重型肝炎：急，病后急性重型肝炎：急，病后1010天內(nèi)天內(nèi) 亞急性重型肝炎：亞急性重型肝炎： 急性肝炎，急性肝炎，1010天以上天以上 長達(dá)數(shù)月，壞死后肝硬化長達(dá)數(shù)月，壞死后肝硬化 慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：最常見最常見重型肝炎的誘因重型肝炎的誘因 病后未適當(dāng)休息病后未適當(dāng)休息 合并妊娠合并妊娠 服用肝損藥物異煙肼、利福平服用肝損藥物異煙肼、利福平 長期大量嗜酒或在病后嗜酒長期大量嗜酒或在病后嗜酒 各種感染膽系感染、原發(fā)性腹膜各種感染膽系感染、原發(fā)性腹膜生物轉(zhuǎn)化生物轉(zhuǎn)化能量代謝能量代謝淤膽型肝炎淤膽型肝炎 主要表現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，毛細(xì)膽管炎型肝炎主要表現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，毛細(xì)膽管炎型肝炎 黃疸深，黃疸深，特點(diǎn)：特點(diǎn)：“三分離三分離”特征特征： “梗阻性梗阻性”特征特征：消化道癥狀輕消化道癥狀輕ALTALT升高不明顯升高不明顯PTAPTA下降不明顯下降不明顯全身皮膚瘙癢全身皮膚瘙癢糞便顏色變淺或灰白色糞便顏色變淺或灰白色尿膽紅素尿膽紅素，尿膽原明顯，尿膽原明顯/ ALPALP、-GT-GT和膽固醇和膽固醇淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來在肝炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來 表現(xiàn)表現(xiàn): : 肝功能異常肝功能異常 門靜脈高壓征門靜脈高壓征發(fā)展演變及轉(zhuǎn)歸發(fā)展演變及轉(zhuǎn)歸急急性性肝肝炎炎痊愈痊愈慢慢性性肝肝炎炎重型肝炎重型肝炎痊愈痊愈肝肝硬硬化化肝肝癌癌死死亡亡靜止靜止期期實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ALTALT ASTAST 最為常用，判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo)最為常用，判定肝細(xì)胞損害的重要指標(biāo) 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎膽一酶分離膽一酶分離 預(yù)后極差預(yù)后極差實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血清蛋白的檢測血清蛋白的檢測 A AG G 正常值正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1 肝功能損害并持續(xù)時(shí)間較長時(shí)肝功能損害并持續(xù)時(shí)間較長時(shí) 清蛋白下降、球蛋白升高清蛋白下降、球蛋白升高 比值下降，比值下降，白球倒置白球倒置 G GA A1.5-2.5/11.5-2.5/1實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血清和尿膽紅素的檢測血清和尿膽紅素的檢測實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PTPT）和凝血酶原活動度（）和凝血酶原活動度（PTAPTA） 敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度 正常值：正常值：PT PT 12121616秒秒PTA PTA 80%80%100%100% PTA PTA 20%20%自發(fā)性出血自發(fā)性出血 10% 10% 預(yù)后惡劣預(yù)后惡劣實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血氨濃度檢測血氨濃度檢測 肝性腦病，可有血氨升高肝性腦病，可有血氨升高實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查( ( 標(biāo)記物標(biāo)記物 ) )檢測檢測肝炎病毒病原學(xué)肝炎病毒病原學(xué)HAVHAVHBVHBVHCVHCVHDVHDVHEVHEV甲型肝炎甲型肝炎 血清抗一血清抗一HAV-IgMHAV-IgM 是是HAVHAV近期感染的指標(biāo)近期感染的指標(biāo) 是是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物確診甲型肝炎最主要的標(biāo)記物 血清抗一血清抗一HAV-IgGHAV-IgG保護(hù)性抗體保護(hù)性抗體 甲型肝炎疫苗接種后甲型肝炎疫苗接種后/ /既往感染的病人既往感染的病人 乙型肝炎乙型肝炎 表面抗原表面抗原(HBsAg)(HBsAg)與表面抗體與表面抗體( (抗抗-HBs)-HBs)： HBsAgHBsAg見于見于HBVHBV感染者感染者有研究表明，有研究表明，HBsAgHBsAg并不能完全排除并不能完全排除HBVHBV的現(xiàn)癥感染，可能有的現(xiàn)癥感染，可能有S S基因突變株基因突變株 抗抗-HBs-HBs保護(hù)性抗體保護(hù)性抗體預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后預(yù)防接種乙型肝炎疫苗后過去感染過去感染HBVHBV并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者并產(chǎn)生免疫力的恢復(fù)者乙型肝炎乙型肝炎 e e抗原抗原(HBeAg)(HBeAg)與與e e抗體抗體( (抗抗-HBe)-HBe)： HBeAgHBeAg是是HBVHBV復(fù)制過程中產(chǎn)生的抗原復(fù)制過程中產(chǎn)生的抗原HBeAgHBeAg陽性提示陽性提示HBVHBV復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng) 抗一抗一HBeHBe在在HBeAgHBeAg消失后出現(xiàn)消失后出現(xiàn)抗抗-HBe-HBe陽性臨床上有兩種可能性：陽性臨床上有兩種可能性：一是一是HBVHBV復(fù)制的減少或停止復(fù)制的減少或停止二是二是HBVHBV發(fā)生變異，此時(shí)發(fā)生變異，此時(shí)HBVHBV仍然復(fù)制活躍，有較強(qiáng)的傳染仍然復(fù)制活躍，有較強(qiáng)的傳染性，甚至病情加重性，甚至病情加重乙型肝炎乙型肝炎 核心抗原核心抗原(HBcAg)(HBcAg)與其抗體與其抗體( (抗抗-HBc)-HBc) HBcAgHBcAg檢測難度較大，很少用于臨床檢測難度較大，很少用于臨床 抗抗-HBc-HBc出現(xiàn)于出現(xiàn)于HBsAgHBsAg出現(xiàn)后的出現(xiàn)后的3 35 5周周抗抗-HBc IgM-HBc IgM急性期或慢性乙肝急性發(fā)作期急性期或慢性乙肝急性發(fā)作期抗抗-HBc IgG-HBc IgG過去感染的標(biāo)志，可保持多年過去感染的標(biāo)志，可保持多年 窗口期窗口期HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗-HBs-HBs尚未出現(xiàn)，只檢出抗尚未出現(xiàn)，只檢出抗-HBc-HBc乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)(HBV DNA)和和DNAPDNAP 均位于均位于HBVHBV的核心部分的核心部分 HBVHBV感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo)感染最直接、最特異和最靈敏的指標(biāo) 兩者陽性提示兩者陽性提示HBVHBV的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng)的存在、復(fù)制，傳染性強(qiáng) HBV DNAHBV DNA定量檢測定量檢測有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效有助于抗病毒治療病例選擇及判斷療效乙型肝炎乙型肝炎 反應(yīng)反應(yīng)HBVHBV復(fù)制的指標(biāo)復(fù)制的指標(biāo) HBeAgHBeAg 抗抗-HBc IgM-HBc IgM HBV DNAHBV DNA DNAPDNAP“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc+大三陽大三陽急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc+小三陽小三陽有無傳染性應(yīng)結(jié)合有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNAHBV DNA檢測結(jié)果檢測結(jié)果HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc+注射疫苗后注射疫苗后遙遠(yuǎn)的過去有過遙遠(yuǎn)的過去有過HBVHBV感染感染“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc+ +乙肝攜帶者乙肝攜帶者“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例丙型肝炎丙型肝炎 丙型肝炎病毒核糖核酸丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)(HCV RNA) 早期出現(xiàn)，治愈后很快消失早期出現(xiàn)，治愈后很快消失 抗病毒治療病例選擇及判斷療效的重要指標(biāo)抗病毒治療病例選擇及判斷療效的重要指標(biāo) 丙型肝炎病毒抗體丙型肝炎病毒抗體( (抗抗HCV)HCV)： 是是HCVHCV感染的標(biāo)記而感染的標(biāo)記而不是保護(hù)性抗體不是保護(hù)性抗體 抗抗 HCV HCV IgMIgM丙肝急性期，治愈后可消失丙肝急性期，治愈后可消失 高效價(jià)的抗高效價(jià)的抗 HCV HCV lgGlgG提示提示HCVHCV的現(xiàn)癥感染的現(xiàn)癥感染 低效價(jià)的抗低效價(jià)的抗 HCV HCV lgGlgG丙型肝炎恢復(fù)期丙型肝炎恢復(fù)期治愈后仍可持續(xù)存在治愈后仍可持續(xù)存在丁型肝炎丁型肝炎 HDAgHDAg和和( (或或)HDV RNA)HDV RNA 血清血清/ /肝中陽性有確診意義肝中陽性有確診意義 急性急性HDVHDV感染時(shí)，感染時(shí)，HDAgHDAg僅在血中出現(xiàn)數(shù)天，繼之出現(xiàn)僅在血中出現(xiàn)數(shù)天，繼之出現(xiàn)抗一抗一HDV-IgMHDV-IgM，持續(xù)時(shí)間也較短，持續(xù)時(shí)間也較短 抗抗HDV-IgGHDV-IgG效價(jià)增高見于慢性丁型肝炎效價(jià)增高見于慢性丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎 抗抗HEVHEVIgMIgM及抗一及抗一HEV-IgGHEV-IgG 兩者均可作為近期感染的指標(biāo)兩者均可作為近期感染的指標(biāo) 檢測方法不理想，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷檢測方法不理想，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷 發(fā)病早期采用發(fā)病早期采用RT-PCRRT-PCR可在糞便和血中檢測可在糞便和血中檢測HEV RNAHEV RNA，HEVHEV存在時(shí)間短，臨床少用存在時(shí)間短，臨床少用診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)HAVHAVHEVHEV食未煮熟的海產(chǎn)品食未煮熟的海產(chǎn)品臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)飲受污染的水飲受污染的水不潔食物史不潔食物史HBVHBVHCVHCVHDVHDV不潔注射史不潔注射史手術(shù)史手術(shù)史輸血和血制品史輸血和血制品史肝炎密切接觸史肝炎密切接觸史確診有賴于肝炎病原學(xué)的檢查確診有賴于肝炎病原學(xué)的檢查治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 病毒性肝炎目前仍無特效治療病毒性肝炎目前仍無特效治療 治療原則：治療原則： 綜合性治療，休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥綜合性治療，休息、營養(yǎng)為主輔以適當(dāng)藥物治療避免使用損害肝臟的藥物物治療避免使用損害肝臟的藥物急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎治療措施治療措施治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)一般及支持療法一般及支持療法 見護(hù)理措施見護(hù)理措施護(hù)肝藥物護(hù)肝藥物維生素類維生素類肝泰樂等肝泰樂等靜脈補(bǔ)充葡萄靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素糖及維生素C C等等抗病毒治療抗病毒治療HAVHEVHBV 不需抗病毒不需抗病毒HCV 早期應(yīng)用干擾素早期應(yīng)用干擾素 * *中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療辨證施治辨證施治* * 300 300萬萬U U，皮下注射，皮下注射，qod,3-6mon.qod,3-6mon.急性肝炎的治療急性肝炎的治療慢性肝炎的治療慢性肝炎的治療一般保肝藥物和支持療法一般保肝藥物和支持療法降降 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 氨氨 酶酶 的的 藥藥 物物免免 疫疫 調(diào)調(diào) 控控 藥藥 物物抗抗 病病 毒毒 藥藥 物物中中 醫(yī)醫(yī) 中中 藥藥 治治 療療一一和和般般支支保保持持肝肝療療藥藥法法v復(fù)合維生素復(fù)合維生素B Bv促進(jìn)能量代謝的藥物促進(jìn)能量代謝的藥物肌苷、肌苷、ATPATP、輔酶、輔酶A Av促進(jìn)蛋白代謝的藥物促進(jìn)蛋白代謝的藥物肝安肝安v輸注清蛋白或血漿輸注清蛋白或血漿v促進(jìn)解毒功能的藥物促進(jìn)解毒功能的藥物還原型谷胱苷肽還原型谷胱苷肽(TAD)(TAD)、葡醛內(nèi)酯、葡醛內(nèi)酯v改善微循環(huán)的藥物改善微循環(huán)的藥物6546542 2、低右、低右抗抗 病病 毒毒 藥藥 物物v干干 擾擾 素素v核苷類藥物核苷類藥物v中中 草草 藥藥慢性肝炎的治療慢性肝炎的治療機(jī)機(jī)理理類類型型用藥指征用藥指征劑量劑量用用法法療療程程抑制抑制HBV HBV DNADNA、HCV HCV RNARNA復(fù)制復(fù)制乙乙肝肝HBV DNAHBV DNA1010萬萬cpcpmlml肝炎處于活動期肝炎處于活動期 500 500萬萬U Uqodqod 180 180g g1/w1/w皮皮下下或或肌肌注注6 61212個(gè)個(gè)月月丙丙肝肝慢性丙肝慢性丙肝HCV RNAHCV RNA 300 300萬萬U U qod qod適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：10-6510-65歲的病人歲的病人禁忌癥：禁忌癥： 嚴(yán)重心、腎功能不全、肝硬化失代償期嚴(yán)重心、腎功能不全、肝硬化失代償期 HBV DNAHBV DNA復(fù)制有強(qiáng)力抑制作用復(fù)制有強(qiáng)力抑制作用 目前乙肝抗病毒治療研究的熱點(diǎn)之一目前乙肝抗病毒治療研究的熱點(diǎn)之一 拉米夫定拉米夫定(1amivudine)(1amivudine)最先用于臨床最先用于臨床 用法為：用法為：100mg100mg，qd po. qd po. 至少至少1 1年年 缺點(diǎn)：易誘發(fā)缺點(diǎn)：易誘發(fā)HBVHBV變異產(chǎn)生耐藥變異產(chǎn)生耐藥v 活血化瘀藥物活血化瘀藥物 丹參、赤芍、毛冬青丹參、赤芍、毛冬青v 抗纖維化治療抗纖維化治療 丹參丹參慢性肝炎的治療慢性肝炎的治療重型肝炎的治療重型肝炎的治療一般治療及支持療法一般治療及支持療法促進(jìn)肝細(xì)胞再生促進(jìn)肝細(xì)胞再生并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)(ALSS)和肝移植和肝移植中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥重型肝炎的治療重型肝炎的治療并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治v 出血防治出血防治 使用止血藥物使用止血藥物新鮮血漿、凝血因子復(fù)合物新鮮血漿、凝血因子復(fù)合物H H2 2受體拮抗劑防治消化道出血受體拮抗劑防治消化道出血生長抑素類似物生長抑素類似物DICDIC時(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行凝血成分補(bǔ)充時(shí)，根據(jù)情況進(jìn)行凝血成分補(bǔ)充1 1并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治v 出血防治出血防治v肝性腦病的防治肝性腦病的防治詳見肝性腦病詳見肝性腦病1 1并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治v 出血防治出血防治v肝性腦病的防治肝性腦病的防治v繼發(fā)感染的防治繼發(fā)感染的防治 膽系感染、原發(fā)性腹膜炎膽系感染、原發(fā)性腹膜炎 革蘭陰性桿菌多見革蘭陰性桿菌多見 易二重感染易二重感染真菌感染氟康唑真菌感染氟康唑1 1并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治v 出血防治出血防治v肝性腦病的防治肝性腦病的防治v繼發(fā)感染的防治繼發(fā)感染的防治v肝腎綜合征的防治肝腎綜合征的防治 避免使用損害腎臟的藥物避免使用損害腎臟的藥物 少尿時(shí)應(yīng)擴(kuò)張血容量少尿時(shí)應(yīng)擴(kuò)張血容量 低右、血漿或清蛋白低右、血漿或清蛋白 使用擴(kuò)張腎血管藥物使用擴(kuò)張腎血管藥物 小劑量多巴胺小劑量多巴胺 應(yīng)用利尿劑呋塞米應(yīng)用利尿劑呋塞米1 1病毒性肝炎的護(hù)理病毒性肝炎的護(hù)理護(hù)理診斷、依據(jù)及措施護(hù)理診斷、依據(jù)及措施健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)病例病例 45 45歲，因腹脹，尿少歲，因腹脹，尿少2 2周就診。周就診。訴近年來體力下降較明顯，易疲乏訴近年來體力下降較明顯，易疲乏9191年因車禍作頭顱手術(shù)，曾輸血年因車禍作頭顱手術(shù)，曾輸血1200ml1200ml。查體：查體：臉色灰暗，鞏膜輕度黃染，肝掌征（臉色灰暗，鞏膜輕度黃染，肝掌征（+ +），），蜘蛛痣（蜘蛛痣（+ +），移動性濁音（），移動性濁音（+ +）。）。PLT 72PLT 7210109 9/L/L。典典 型型 病病 例例-1典典 型型 病病 例例-2男，男，1919歲。因發(fā)熱、乏力、納差、尿黃歲。因發(fā)熱、乏力、納差、尿黃3 3月入院。月入院。查體：查體： T38.4T38.4，精神差，消瘦，皮膚鞏膜深度，精神差，消瘦，皮膚鞏膜深度黃染黃染移動性濁音（移動性濁音（+ +）輔助檢查：輔助檢查： A 14g/L,G 38g/LA 14g/L,G 38g/L。 TBil 511mol/L,ALT 137U/L,TBil 511mol/L,ALT 137U/L, 凝血酶原活動度凝血酶原活動度(PTA)40.8%(PTA)40.8%護(hù)理診斷、依據(jù)及措施護(hù)理診斷、依據(jù)及措施 常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷問題、措施及依據(jù)問題、措施及依據(jù)其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷 常用護(hù)理診斷及措施常用護(hù)理診斷及措施 nursing diagnoses/impemntation 活動無耐力活動無耐力 activity intolerance 營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：altered nutrition 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：potential complication 出血出血 潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng)潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng) 休息與活動休息與活動 急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎臥床休息臥床休息 肝功能正常肝功能正常1 13 3個(gè)月后個(gè)月后可日?；顒蛹肮ぷ骺扇粘；顒蛹肮ぷ鞅苊膺^度勞累和重體力勞動避免過度勞累和重體力勞動 生活護(hù)理生活護(hù)理活動無耐力活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 介紹合理飲食的重要性介紹合理飲食的重要性 飲食原則飲食原則 觀察胃腸道癥狀觀察胃腸道癥狀 評估病人營養(yǎng)情況評估病人營養(yǎng)情況 合理的飲食可以改善病人的營養(yǎng)狀況合理的飲食可以改善病人的營養(yǎng)狀況 促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù) 有利于肝功能恢復(fù)有利于肝功能恢復(fù)合理飲食的合理飲食的重要性重要性 肝炎急性期：肝炎急性期：清淡、易消化、富含清淡、易消化、富含VitVit的流質(zhì)的流質(zhì)飲飲 食食 原原 則則 肝炎急性期：肝炎急性期： 黃疸消退期：少食多餐，忌暴飲暴食黃疸消退期：少食多餐，忌暴飲暴食清淡、易消化、富含清淡、易消化、富含VitVit的流質(zhì)的流質(zhì) 慢性期病人飲食原則如下：慢性期病人飲食原則如下： 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1.5-2.0g / kg.d1.5-2.0g / kg.d優(yōu)質(zhì)蛋白為主優(yōu)質(zhì)蛋白為主 碳水化合物碳水化合物300-400g/d300-400g/d 脂肪脂肪505060g60gd d植物油為主植物油為主 多食水果、蔬菜等含多食水果、蔬菜等含VitVit豐富的食物豐富的食物飲飲 食食 原原 則則 肝炎急性期：肝炎急性期： 黃疸消退期：少食多餐，忌暴飲暴食黃疸消退期：少食多餐，忌暴飲暴食 肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高時(shí)的飲食要求參見肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高時(shí)的飲食要求參見“肝性腦病肝性腦病”清淡、易消化、富含清淡、易消化、富含VitVit的流質(zhì)的流質(zhì)飲飲 食食 原原 則則 各型肝炎病人的飲食禁忌各型肝炎病人的飲食禁忌各型肝炎病人的飲食禁忌各型肝炎病人的飲食禁忌 不宜長期攝人高糖高熱量飲食不宜長期攝人高糖高熱量飲食防止誘發(fā)糖尿病和脂肪肝防止誘發(fā)糖尿病和脂肪肝 腹脹者可減少產(chǎn)氣食品攝入腹脹者可減少產(chǎn)氣食品攝入 （牛奶、豆制品（牛奶、豆制品) ) 各型肝炎病人均應(yīng)禁飲酒各型肝炎病人均應(yīng)禁飲酒 脂肪變性和致癌脂肪變性和致癌觀察胃腸道癥狀觀察胃腸道癥狀 觀察消化道癥狀與飲食關(guān)系，觀察消化道癥狀與飲食關(guān)系， 及時(shí)調(diào)整飲食及時(shí)調(diào)整飲食 中毒性腸麻痹所致的腹脹，中毒性腸麻痹所致的腹脹， 提示病情重提示病情重評估病人營養(yǎng)情況評估病人營養(yǎng)情況 每周測量體重，每周測量體重， 最好維持在病前水平最好維持在病前水平/ /稍稍 評估每天進(jìn)食量評估每天進(jìn)食量 病情好轉(zhuǎn)，食量增加，病情好轉(zhuǎn)，食量增加， 應(yīng)防止肥胖和脂肪肝應(yīng)防止肥胖和脂肪肝潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng)干擾素治療的不良反應(yīng)用藥前宣教用藥前宣教用藥期間護(hù)理用藥期間護(hù)理常見不良反應(yīng)及處理措施常見不良反應(yīng)及處理措施定期復(fù)查定期復(fù)查 發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)多飲水，臥床休息，對癥處理多飲水，臥床休息，對癥處理 脫發(fā)脫發(fā)1/3-1/21/3-1/2停藥后可恢復(fù)停藥后可恢復(fù) 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)對癥處理，嚴(yán)重者停藥對癥處理，嚴(yán)重者停藥 肝功能損害肝功能損害極少數(shù)繼續(xù)治療極少數(shù)繼續(xù)治療/ /停藥停藥 神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀極少數(shù)憂郁、焦慮等極少數(shù)憂郁、焦慮等嚴(yán)重者減嚴(yán)重者減/ /停藥停藥 周圍血象改變周圍血象改變WBC WBC 3.03.010109 9/L/L升升WBCWBC藥藥減減/ /停藥指征：停藥指征： PLT PLT 404010109 9 /L/L WBC WBC3.03.010109 9/L/L 中性粒中性粒1.51.510109 9 /L/L定定 期期 檢檢 查查 遵醫(yī)囑用藥，勿自行停藥遵醫(yī)囑用藥，勿自行停藥/ /加量，加量，防止病毒變異或藥物不良反應(yīng)增加防止病毒變異或藥物不良反應(yīng)增加 定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)及測量病毒的血清學(xué)指標(biāo)，調(diào)整定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)及測量病毒的血清學(xué)指標(biāo)，調(diào)整治療方案治療方案其他護(hù)理診斷問題其他護(hù)理診斷問題體溫過高體溫過高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)焦慮焦慮潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) health teaching 對病人的指導(dǎo)對病人的指導(dǎo) 衛(wèi)生宣教誘因衛(wèi)生宣教誘因/ /家庭護(hù)理家庭護(hù)理/ /自我保健知識自我保健知識 慢性病人和無癥狀攜帶者應(yīng)做到：慢性病人和無癥狀攜帶者應(yīng)做到： 預(yù)防疾病指導(dǎo)預(yù)防疾病指導(dǎo) 甲、戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播甲、戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播 乙、丙、丁型肝炎防止血液和體液傳播乙、丙、丁型肝炎防止血液和體液傳播 預(yù)防接種預(yù)防接種 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) health teachingv 正確對待，保持樂觀正確對待，保持樂觀v 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合生活規(guī)律，勞逸結(jié)合v 加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入 忌長期高熱量、高脂飲食。戒煙酒忌長期高熱量、高脂飲食。戒煙酒v 不濫用藥物不濫用藥物 v 實(shí)施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x實(shí)施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦xv 定期復(fù)查定期復(fù)查v 慢性乙、丙型肝炎病人、無癥狀慢性乙、丙型肝炎病人、無癥狀HBVHBV和和HCVHCV攜帶者，攜帶者，進(jìn)一步檢測各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步檢測各項(xiàng)指標(biāo)復(fù)習(xí)與思考復(fù)習(xí)與思考11.1.試述重型肝炎主要的臨床表現(xiàn)。試述重型肝炎主要的臨床表現(xiàn)。2. 2. 試述典型急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)。試述典型急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn)。 復(fù)習(xí)與思考復(fù)習(xí)與思考2 男性患者，男性患者，4545歲，工人，因腹脹，尿少歲，工人，因腹脹，尿少2 2周就診。訴近年周就診。訴近年來體力下降較明顯，易疲乏，間中有右上腹不適，尿黃，未予來體力下降較明顯，易疲乏，間中有右上腹不適，尿黃，未予理會?；颊咴诶頃??；颊咴?989年招工體檢時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)。年招工體檢時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)。9191年因車禍作頭顱年因車禍作頭顱手術(shù)，術(shù)中曾輸血手術(shù)，術(shù)中曾輸血1200ml1200ml。體查：臉色灰暗，肝掌征（。體查：臉色灰暗，肝掌征（+ +），），胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，鞏膜輕度黃染，脾左肋下胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，鞏膜輕度黃染，脾左肋下2cm2cm，質(zhì)，質(zhì)，移，移動性濁音（動性濁音（+ +）。實(shí)驗(yàn)室檢查：）。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT 65u/LALT 65u/L，AST 102u/LAST 102u/L， ALB ALB 30g/L30g/L，GLB 41g/LGLB 41g/L，TB 56umol/LTB 56umol/L，DB 24umol/LDB 24umol/L，WBC WBC 3.23.210109 9/L/L，PLT 72PLT 7210109 9/L/L，AFP 102ng/LAFP 102ng/L。 1 1）本例最可能的診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？）本例最可能的診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？ 2 2）要明確本病例的診斷，需進(jìn)一步作哪些檢查？）要明確本病例的診斷，需進(jìn)一步作哪些檢查？ 3 3）病人最主要的護(hù)理問題有哪些？請制定護(hù)理措施。）病人最主要的護(hù)理問題有哪些？請制定護(hù)理措施。