n感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式感染病原的變遷造成現(xiàn)代感染模式 n耐藥菌株的流行耐藥菌株的流行n臨床的需要臨床的需要( (指導(dǎo)感染性疾病的個體化治療，指導(dǎo)感染性疾病的個體化治療，細(xì)菌的細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測耐藥性監(jiān)測指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療) )抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星13.779.6慶大霉素慶大霉素2868.9哌拉西林哌拉西林48.644.8哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦22.465.2頭孢呋辛頭孢呋辛54.539.3頭孢噻肟頭孢噻肟37.746.8頭孢他啶頭孢他啶36.959頭孢吡肟頭孢吡肟14.379.7頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦976.4頭孢西丁頭孢西丁98.71.3亞胺培南亞胺培南0.998.9美羅培南美羅培南0.998.9環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星2370.3復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑34.763.9對頭孢哌酮對頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥率較低（15%）抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9慶大霉素慶大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸5050頭孢哌酮頭孢哌酮40.345.4頭孢他啶頭孢他啶29.365.2頭孢吡肟頭孢吡肟2663.2頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亞胺培南亞胺培南35.861.4美羅培南美羅培南28.566.6環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星29.861.2碳青霉烯類的耐藥率為碳青霉烯類的耐藥率為2836%，亞胺培南比美羅培南略高，亞胺培南比美羅培南略高對所測試抗菌藥的耐藥率均接近對所測試抗菌藥的耐藥率均接近20%或以上或以上抗菌藥物抗菌藥物耐藥耐藥敏感敏感阿米卡星阿米卡星51.846.4慶大霉素慶大霉素62.536.4氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦43.343.5哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦54.437.8頭孢噻肟頭孢噻肟62.56.7頭孢他啶頭孢他啶52.439.7頭孢吡肟頭孢吡肟5539.3頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦5.373.9頭孢西丁頭孢西丁97.42.6亞胺培南亞胺培南35.363.1美羅培南美羅培南39.958.6環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星6037.3米諾環(huán)素米諾環(huán)素32.954.2頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高舒巴坦耐藥率低，對所測試抗菌藥耐藥率均較高兩種碳青霉烯類耐藥率均兩種碳青霉烯類耐藥率均35%n分裂繁殖方式：分裂繁殖方式：n 以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時以其二分裂繁殖方式使自身可在很短的時間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，間里分裂繁殖，使自身增加數(shù)百億萬倍，有利于耐藥性的播散。有利于耐藥性的播散。n 耐藥機(jī)制的產(chǎn)生：耐藥機(jī)制的產(chǎn)生： 細(xì)菌可以通過多種耐藥細(xì)菌可以通過多種耐藥機(jī)制對抗生素產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)生各種滅活機(jī)制對抗生素產(chǎn)生耐藥性，產(chǎn)生各種滅活酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等酶、抗生素膜滲透障礙、靶位的改變等.n抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應(yīng)用抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和廣泛應(yīng)用n環(huán)境的原因環(huán)境的原因 n 早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有備抗早在抗生素應(yīng)用以前有些細(xì)菌就具有備抗藥基因。細(xì)菌存在于地球上已有藥基因。細(xì)菌存在于地球上已有3乙多萬年了，乙多萬年了，早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與早在人工合成的抗生素使用之前，細(xì)菌就與自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微自然界中的一些天然的抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因。（放線菌的代謝產(chǎn)物、天然的植物、基因。（放線菌的代謝產(chǎn)物、天然的植物、中草藥等）。中草藥等）。n自從青霉素（自從青霉素（1942年在年在美國首次）應(yīng)用美國首次）應(yīng)用于臨床后于臨床后2-3年內(nèi)，年內(nèi)，75%的葡萄球菌對其產(chǎn)的葡萄球菌對其產(chǎn)生了抗藥性，目前葡萄球菌產(chǎn)酶株在生了抗藥性，目前葡萄球菌產(chǎn)酶株在95%-100%，對青霉素均耐藥。，對青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉年耐酶青霉素的合成并投入使用，僅素的合成并投入使用，僅2年時間年時間1961年英年英國就報道分離出國就報道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在世并且耐藥菌迅速在世界擴(kuò)散。目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室分離的金葡界擴(kuò)散。目前我國臨床實(shí)驗(yàn)室分離的金葡菌有近菌有近50% 的為的為MRSA。n耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散：耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散：n1940-19601940-1960：青霉素時代：青霉素時代n1960-1973:1960-1973:廣譜青霉素、二代頭孢時代廣譜青霉素、二代頭孢時代n1978-19951978-1995：廣譜內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類：廣譜內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類n其結(jié)果：耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散其結(jié)果：耐藥菌株被迅速選擇和擴(kuò)散n在世界許多地方，抗生素使用于農(nóng)業(yè)、漁在世界許多地方，抗生素使用于農(nóng)業(yè)、漁業(yè)、林業(yè)水產(chǎn)及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與業(yè)、林業(yè)水產(chǎn)及家禽養(yǎng)殖業(yè)中，在施肥與飼料中被常加入抗生素，這樣做結(jié)果是大飼料中被常加入抗生素，這樣做結(jié)果是大量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了量殺滅了自然界中的敏感菌株而選擇出了耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食耐藥菌株，這些耐藥菌株最終可以通過食物鏈或直接接觸傳遞給人。物鏈或直接接觸傳遞給人。n世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)散世界范圍內(nèi)迅速擴(kuò)散n 人口密度過大人口密度過大 1萬年前地球人口只有萬年前地球人口只有100200萬，而現(xiàn)在已有萬，而現(xiàn)在已有60億，人群之間億，人群之間有了更多接觸機(jī)會；高度繁榮的旅游業(yè)、有了更多接觸機(jī)會；高度繁榮的旅游業(yè)、大量的旅游流動人口，使在某一處發(fā)生大量的旅游流動人口，使在某一處發(fā)生的耐藥菌可以沒有國界地迅速地擴(kuò)散到的耐藥菌可以沒有國界地迅速地擴(kuò)散到世界各地。世界各地。n n正常情況下，每一類細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥性只正常情況下，每一類細(xì)菌產(chǎn)生的耐藥性只發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)發(fā)生于少數(shù)細(xì)菌中，難以與壓倒多數(shù)的優(yōu)勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當(dāng)敏勢敏感菌競爭，故危害性較小，只有當(dāng)敏感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量感菌因抗生素的選擇壓力作用下而被大量殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，殺滅后。耐藥菌才大量繁殖而成為優(yōu)勢菌，并導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，細(xì)菌耐藥性并導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用尤其特的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用尤其特別是無指征濫用的結(jié)果。別是無指征濫用的結(jié)果。n現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)了耐藥菌的產(chǎn)生生 n 新的技術(shù)如靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、介新的技術(shù)如靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、介入治療、切開引流、人工呼吸等，為一入治療、切開引流、人工呼吸等，為一些機(jī)會致病菌提供了進(jìn)入人體的通道，些機(jī)會致病菌提供了進(jìn)入人體的通道，而這些機(jī)會致病菌比有毒力的致病菌更而這些機(jī)會致病菌比有毒力的致病菌更易產(chǎn)生耐藥性。易產(chǎn)生耐藥性。n n 此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有此外，大量抗生素的發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)生有過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治過多的選擇余地，所以在感染性疾病的治療上很少強(qiáng)調(diào)改善宿主的功能，也不采用療上很少強(qiáng)調(diào)改善宿主的功能，也不采用針對不同病原菌敏感的抗生素治療，而一針對不同病原菌敏感的抗生素治療，而一開始就選擇使用廣譜抗生素其，結(jié)果必然開始就選擇使用廣譜抗生素其，結(jié)果必然是導(dǎo)致了大量耐藥菌株的產(chǎn)生?？咕幬锸菍?dǎo)致了大量耐藥菌株的產(chǎn)生?？咕幬锏氖褂貌划?dāng)同時也促進(jìn)了耐藥菌在機(jī)體內(nèi)的使用不當(dāng)同時也促進(jìn)了耐藥菌在機(jī)體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進(jìn)而導(dǎo)致交叉和醫(yī)院環(huán)境中的定植繁衍，進(jìn)而導(dǎo)致交叉感染和內(nèi)源性感染日益增多。感染和內(nèi)源性感染日益增多。n遺傳學(xué)機(jī)制：遺傳學(xué)機(jī)制：n染色體介導(dǎo)的耐藥染色體介導(dǎo)的耐藥/突變耐藥突變耐藥n質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性/獲得性耐藥獲得性耐藥n生物化學(xué)機(jī)制生物化學(xué)機(jī)制表達(dá)：表達(dá)：n產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶/鈍化酶鈍化酶n抗生素滲透障礙抗生素滲透障礙 靶位的改變靶位的改變n其他機(jī)制其他機(jī)制n產(chǎn)生拮抗物產(chǎn)生拮抗物 n改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等改變代謝狀態(tài)、如呈休眠狀態(tài)、營養(yǎng)缺陷等窄譜窄譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶n-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 超廣譜酶超廣譜酶 AMpC酶酶 KPC酶酶其他酶其他酶臨床上最重要的革蘭陰性菌臨床上最重要的革蘭陰性菌內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶n超廣譜超廣譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLsESBLs）n頭孢菌素酶（頭孢菌素酶（ AmpC酶）酶）n碳青霉烯酶（碳青霉烯酶（KPC酶）酶）革蘭陰性菌對革蘭陰性菌對內(nèi)酰胺類藥物的內(nèi)酰胺類藥物的耐藥性及檢測方法耐藥性及檢測方法n內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類n1 1耐藥機(jī)制分類耐藥機(jī)制分類n 質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒介導(dǎo) TEMTEM、 SHVSHV、 OXAOXA等等n 染色體介導(dǎo)染色體介導(dǎo)TYPETYPE(AmpC(AmpC酶酶) )n2 2分子生物學(xué)分類（分子生物學(xué)分類（Ambler) ) A A、B B、C C、D D四類四類n功能分類功能分類BushBush分類分類 1 1、2 2、3 3、4 4個組個組 表表 1 1內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類 Ambler 分類 Bush 分類 酶的基因 基本位置 主要底物 對克拉維酸 的反應(yīng) EDTA 的反應(yīng) 代表酶及菌 2a P(窄譜酶) 青霉素類 反應(yīng) 不反應(yīng) G+菌中青霉素酶 PC1；金葡 A 2b P C（廣譜酶） 氨芐西林、頭孢菌素類 反應(yīng) 不反應(yīng) TEM1、2,SHV-1,ROB-1; 嗜血桿菌 2be P(ESBL) 青霉素類，1-3 代頭孢菌素，單環(huán)酰胺類 反應(yīng) 不反應(yīng) TEM-90，SHV2-9， OXA，CTX-M 大腸克雷伯菌， 2br P 內(nèi)酰胺酶抑制劑 不反應(yīng) 不反應(yīng) IR-TEM30-42, IR-SHV-10 TRC-1 大腸、克雷伯 2bc(2C) P 羧芐西林 反應(yīng) 不反應(yīng) PSE1,3,4 2e C、P 頭孢菌素類 反應(yīng) 不反應(yīng) 頭孢菌素誘導(dǎo)酶；普變形 2f C 青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類 反應(yīng) 不反應(yīng) Sme-1, NMC-A Imi-1 綠膿桿菌 C 1 C,p 頭孢菌素類 不反應(yīng) 不反應(yīng) AmpC 酶； 陰溝腸桿菌， 枸櫞酸桿菌 D 2d P 氯唑西林 反應(yīng) 不反應(yīng) OXA-15 不動桿菌 B 3 C,p 全部內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類甚至胺酶抑制劑 反應(yīng) 反應(yīng) 金屬酶: ImP-,CcrA, L-1 嗜麥芽窄食單胞菌 未定 4 C,p 青霉素類 不反應(yīng) 不反應(yīng) 青霉素酶；洋蔥博菌 n基本概念基本概念n（1） 主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細(xì)菌主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細(xì)菌產(chǎn)生產(chǎn)生.n（2）在體外試驗(yàn)中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮）在體外試驗(yàn)中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍。小，但并不一定在耐藥范圍。n（3）加入克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大（對酶抑制劑敏）加入克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大（對酶抑制劑敏感）。感）。n（4）臨床對）臨床對內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。n（5）由質(zhì)粒介導(dǎo)，往往由普通的）由質(zhì)粒介導(dǎo)，往往由普通的內(nèi)酰胺酶基因突變內(nèi)酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和和SHV-1）而來。）而來。n產(chǎn)生基礎(chǔ)產(chǎn)生基礎(chǔ)n最常見的由質(zhì)粒介導(dǎo)的最常見的由質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶是內(nèi)酰胺酶是TEM-1，TEM-2和和SHV-1酶，這些酶僅對第一代頭孢菌素有弱水解活酶，這些酶僅對第一代頭孢菌素有弱水解活性（廣譜酶）。性（廣譜酶）。80年代中期，由于臨床上廣泛使用頭年代中期，由于臨床上廣泛使用頭孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導(dǎo)致孢類抗生素尤其是頭孢他啶和頭孢曲松，導(dǎo)致TEM-1和和SHV-1內(nèi)酰胺酶突變酶的出現(xiàn)內(nèi)酰胺酶突變酶的出現(xiàn)。n首次發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)n1982年，英國年，英國 1983年，德國年，德國n目前狀況目前狀況n肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生肺炎克雷伯菌是產(chǎn)生ESBL的最常見菌，產(chǎn)酶可高達(dá)的最常見菌，產(chǎn)酶可高達(dá)40%以上，我院以上，我院2007年肺炎克雷伯菌產(chǎn)年肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL達(dá)達(dá)37%38%，大腸，大腸產(chǎn)酶產(chǎn)酶達(dá)達(dá)40%，腸桿科其他菌如產(chǎn)酸克雷伯菌、，腸桿科其他菌如產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到大腸埃希菌、奇異變形桿菌中也可分離到ESBLnTEM-1n最普遍最普遍 ,典型的情況是典型的情況是TEM-型和型和SHV-型的型的ESBLs由大的由大的多重耐藥質(zhì)粒編碼多重耐藥質(zhì)粒編碼nESBLs類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對不類型多且都有自己特異的底物和酶活性，是針對不同類型的廣譜同類型的廣譜內(nèi)酰胺類抗生素或內(nèi)酰胺類抗生素或內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶抑制劑產(chǎn)生的耐藥的耐藥 ,迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的迄今已發(fā)現(xiàn)有上百種類型的ESBLsn腸桿科細(xì)菌大多都具產(chǎn)酶能力腸桿科細(xì)菌大多都具產(chǎn)酶能力.n1、世界范圍流行，但有區(qū)域性世界范圍流行，但有區(qū)域性n2、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，、確切的流行情況不清楚（耐藥表型不明確，有不均一表現(xiàn)）有不均一表現(xiàn)）n3、主要見于醫(yī)院感染主要見于醫(yī)院感染n4、ESBLs的編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不的編碼基因在質(zhì)粒上，易造成在不同菌株中的播散，同菌株中的播散，n5 、對酶抑制劑敏感；、對酶抑制劑敏感； 對對EDTA不敏感不敏感 ； n基因突變基因突變 n耐藥基因由質(zhì)粒攜帶耐藥基因由質(zhì)粒攜帶nESBLs 多由普通的多由普通的內(nèi)酰胺酶基因發(fā)生突變而來。內(nèi)酰胺酶基因發(fā)生突變而來。nGlySer-238Ser-238突變引起酶的活性區(qū)擴(kuò)大，導(dǎo)致對突變引起酶的活性區(qū)擴(kuò)大，導(dǎo)致對氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，氧化亞氨基頭孢菌素的親和力和水解活性升高，體外誘變也證實(shí)第體外誘變也證實(shí)第168168和和238238位的置換可增強(qiáng)對氧位的置換可增強(qiáng)對氧化亞氨基化亞氨基內(nèi)酰胺類抗生素的水解活性。內(nèi)酰胺類抗生素的水解活性。 n1、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解、青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥n2、對碳青霉烯類和頭霉素類敏感、對碳青霉烯類和頭霉素類敏感n3、對酶抑制劑敏感、對酶抑制劑敏感 n4、產(chǎn)生、產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上常有氨的細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上常有氨基糖苷類、氯霉素或基糖苷類、氯霉素或TMP-SMZ等的耐藥基因。（例有等的耐藥基因。（例有統(tǒng)計產(chǎn)酶株統(tǒng)計產(chǎn)酶株AMK70.37%耐藥、耐藥、CIP75.30%耐藥；不產(chǎn)耐藥；不產(chǎn)酶株分別為酶株分別為13.20%、35.81%）n1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復(fù)復(fù)發(fā)的、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復(fù)復(fù)發(fā)的感染。感染。n2、三代頭孢菌素治療臨床無效。、三代頭孢菌素治療臨床無效。篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) n 標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法 n MIC肉湯稀釋法檢測肉湯稀釋法檢測 n 雙紙片協(xié)同試驗(yàn)雙紙片協(xié)同試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn)確認(rèn)試驗(yàn) n 紙片確認(rèn)試驗(yàn)紙片確認(rèn)試驗(yàn)n MIC肉湯稀釋法肉湯稀釋法n 儀器儀器n E-testPCR檢測檢測標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法n培養(yǎng)基培養(yǎng)基 ： Muller-Hinton瓊脂瓊脂n藥敏紙片藥敏紙片 頭孢泊肟頭孢泊肟(10ug/片片) 、頭孢他啶、頭孢、頭孢他啶、頭孢曲松、曲松、 頭孢噻肟和氨曲南（均為頭孢噻肟和氨曲南（均為30ug/片）中片）中 n 至少二種：至少二種： n 接種方法接種方法 標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法 n孵育條件、時間：孵育條件、時間： 35、 空氣、空氣、1618小時小時標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法標(biāo)準(zhǔn)紙片瓊脂擴(kuò)散法n判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) ： 頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑頭孢泊肟的抑菌環(huán)直徑17mm n 頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑22mm n 頭孢曲松抑菌環(huán)直徑頭孢曲松抑菌環(huán)直徑2525mm n 孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑孢噻肟和氨曲南抑菌環(huán)直徑27mmn 有一種藥敏紙片結(jié)果在此范圍均應(yīng)有一種藥敏紙片結(jié)果在此范圍均應(yīng)高度懷疑為產(chǎn)高度懷疑為產(chǎn) ESBLs 株應(yīng)進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)，株應(yīng)進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)，n報告方式：疑似產(chǎn)報告方式：疑似產(chǎn) ESBLs 株，所有的青霉素類、株，所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、頭孢菌素類（包括三、 四代頭孢）單環(huán)酰胺類四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥；均視為耐藥；n方法的局限性方法的局限性 易漏檢易漏檢n常規(guī)藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌對藥物常規(guī)藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌對藥物MIC/直徑往往直徑往往 可能落在敏感范圍，所以盡可能落在敏感范圍，所以盡 可能檢測其耐藥機(jī)制可能檢測其耐藥機(jī)制檢測檢測ESBLS的意義的意義n一旦診斷為產(chǎn)一旦診斷為產(chǎn)ESBLs所有的青霉素類、頭所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥，無論體外試驗(yàn)是否敏感。類均視為耐藥，無論體外試驗(yàn)是否敏感。n患者，女，患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收住本院干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜干部病房，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉(zhuǎn)出院。一周后復(fù)發(fā)，再次入院，脈滴注一周，癥狀好轉(zhuǎn)出院。一周后復(fù)發(fā)，再次入院，治療同前，好轉(zhuǎn)出院，再次復(fù)發(fā)。治療同前，好轉(zhuǎn)出院，再次復(fù)發(fā)。n細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBLn敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。n自購呋喃妥因治療后沒有復(fù)發(fā)。自購呋喃妥因治療后沒有復(fù)發(fā)。頭孢菌素酶頭孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶) Bush) Bush酶酶n基本概念基本概念:n1、 AmpCAmpC酶又稱酶又稱BushBush酶，酶，它的產(chǎn)生是由染色體它的產(chǎn)生是由染色體上的上的AmpCAmpC基因所編碼產(chǎn)生基因所編碼產(chǎn)生; ;n2、分類屬、分類屬BushBush 型。型。n3 3、幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產(chǎn)生此酶，通常幾乎所有的革蘭陰性桿菌均可產(chǎn)生此酶，通常這種酶的表達(dá)水平很低，但在有誘導(dǎo)劑存在時，這種酶的表達(dá)水平很低，但在有誘導(dǎo)劑存在時，酶的產(chǎn)生會大大增加（表達(dá)水平增加到酶的產(chǎn)生會大大增加（表達(dá)水平增加到10100倍倍），因此這類酶又叫誘導(dǎo)酶。），因此這類酶又叫誘導(dǎo)酶。n n綠膿桿菌綠膿桿菌 100%n吲哚陽性的變形桿菌吲哚陽性的變形桿菌 100%；n腸桿菌屬：腸桿菌屬： 80%；n枸櫞酸桿菌屬：枸櫞酸桿菌屬： 80%；n沙雷菌屬：沙雷菌屬： 80%；n沙門菌屬：沙門菌屬： 80% n誘導(dǎo)：誘導(dǎo)：n 染色體染色體AmpC基因通常處于關(guān)閉基因通常處于關(guān)閉/抑制狀態(tài)抑制狀態(tài), AmpCAmpC 基因的編碼作用被基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當(dāng)基因所抑制，當(dāng)AmpD基因發(fā)生去抑制突變時（去阻遏）抑制基因發(fā)生去抑制突變時（去阻遏）抑制作用被解除，作用被解除， AmpC基因編碼產(chǎn)生高產(chǎn)基因編碼產(chǎn)生高產(chǎn)AmpCAmpC酶。酶。這個酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被這個酶可以水解所有三代頭孢菌素，并且不被酶抑制劑所抑制。酶抑制劑所抑制。 n 內(nèi)酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細(xì)菌細(xì)內(nèi)酰胺類抗生素存在與環(huán)境中，與細(xì)菌細(xì)胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，胞壁上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，PBPS 4、7a、7b被激活被激活,三個三個nPBPS被激活就可啟動被激活就可啟動AmpC基因，誘導(dǎo)基因，誘導(dǎo)AmpC酶表達(dá)。活化因素就是抗生素。酶表達(dá)?；罨蛩鼐褪强股?。頭孢菌素酶頭孢菌素酶(AmpC(AmpC酶酶) Bush) Bush酶酶n誘導(dǎo)劑：誘導(dǎo)劑：n 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 亞氨培南是潛在的亞氨培南是潛在的酶誘導(dǎo)劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭酶誘導(dǎo)劑，但沒有去阻遏用；許多三代頭孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏作用；孢菌素是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏作用； n1、染色體、染色體AmpCAmpC酶酶：（：（BushBush 內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） n2、質(zhì)粒型、質(zhì)粒型AmpC酶：酶：n 近年來還發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的近年來還發(fā)現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。上述的酶。上述的AmpC基因活化結(jié)果有兩種表達(dá)：基因活化結(jié)果有兩種表達(dá)：n（1）可逆性）可逆性 當(dāng)去除誘導(dǎo)劑后，酶的表達(dá)水平將恢復(fù)當(dāng)去除誘導(dǎo)劑后，酶的表達(dá)水平將恢復(fù)到正常低基礎(chǔ)水平（體制性表達(dá)）。稱低產(chǎn)到正常低基礎(chǔ)水平（體制性表達(dá)）。稱低產(chǎn)AmpCAmpC酶染酶染色體介導(dǎo)。色體介導(dǎo)。n（2）去阻遏）去阻遏 不可逆的，不可逆的，Amp基因活化是不可逆轉(zhuǎn)的基因活化是不可逆轉(zhuǎn)的即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產(chǎn)生容易跳到質(zhì)粒上稱即使停止使用藥物也仍然持續(xù)產(chǎn)生容易跳到質(zhì)粒上稱持續(xù)高產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)AmpCAmpC酶。酶。細(xì)菌一旦檢測為高產(chǎn)細(xì)菌一旦檢測為高產(chǎn)AmpC酶，提示酶，提示為多重耐藥；對三代頭孢菌素、及含酶為多重耐藥；對三代頭孢菌素、及含酶抑制劑的復(fù)合抗生素治療通常導(dǎo)致臨床抑制劑的復(fù)合抗生素治療通常導(dǎo)致臨床治療失敗；治療失?。籲 應(yīng)選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)應(yīng)選用碳青霉希類或第四代頭孢或聯(lián)合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。合喹諾酮類（氨基糖苷類）治療。n實(shí)驗(yàn)室對同一患者相同部位檢出的同種病實(shí)驗(yàn)室對同一患者相同部位檢出的同種病原菌，應(yīng)每原菌，應(yīng)每3-4天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)天檢測抗生素敏感性，以監(jiān)測耐藥機(jī)制產(chǎn)生（三代頭孢測耐藥機(jī)制產(chǎn)生（三代頭孢SR，頭孢西，頭孢西丁丁S R）n專家系統(tǒng)藥敏評注專家系統(tǒng)藥敏評注n基本概念基本概念 ： 碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青碳青霉烯水解酶是指所有能明顯水解碳青霉烯的霉烯的內(nèi)酰胺酶，而不是單純的內(nèi)酰胺酶，而不是單純的“碳青碳青霉烯酶霉烯酶”。n20世紀(jì)世紀(jì)90年代初，日本發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶年代初，日本發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶-IMP-1，可在細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移。可在細(xì)菌之間轉(zhuǎn)移。n1996年日本年日本17家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，家醫(yī)院的研究中發(fā)現(xiàn)，0.4%的銅綠假單的銅綠假單胞菌帶有胞菌帶有IMP-1基因?；?。n不久在意大利的一株鮑曼不動桿菌和新加坡的一株肺不久在意大利的一株鮑曼不動桿菌和新加坡的一株肺克菌中也發(fā)現(xiàn)了該類酶?？司幸舶l(fā)現(xiàn)了該類酶。n法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶法國的一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)粒介導(dǎo)的金屬酶VIM-2，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的，與意大利一株銅綠假單胞菌中發(fā)現(xiàn)的VIM-1具具有高度同源性，編碼有高度同源性，編碼VIM-1的基因位于轉(zhuǎn)座子上。的基因位于轉(zhuǎn)座子上。n近年來由于產(chǎn)近年來由于產(chǎn)ESBLS和和AmpC酶的菌株增多引起碳青酶的菌株增多引起碳青霉烯類抗生素的臨床應(yīng)用增加，可以預(yù)測世界其它地霉烯類抗生素的臨床應(yīng)用增加，可以預(yù)測世界其它地區(qū)亦可能出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的流行。區(qū)亦可能出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的流行。國內(nèi)：國內(nèi)：n已在腸桿菌科的多個菌屬中有報道。已在腸桿菌科的多個菌屬中有報道。n肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠克雷伯菌、沙門菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。假單胞菌等。n該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導(dǎo)外，其他各該類酶除陰溝腸桿菌可有染色體介導(dǎo)外，其他各類細(xì)菌均可為質(zhì)粒介導(dǎo)，已成為臨床治療難題類細(xì)菌均可為質(zhì)粒介導(dǎo)，已成為臨床治療難題n碳青霉烯酶，分子分類法碳青霉烯酶，分子分類法(Amblar)的的A組絲氨酸酶、功能組絲氨酸酶、功能分類法分類法(Bush)的的2f組，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，其酶活性可受酶組，主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，其酶活性可受酶抑制劑抑制。抑制劑抑制。n可導(dǎo)致細(xì)菌對碳青霉烯類、青霉素類、廣譜頭孢菌素及單可導(dǎo)致細(xì)菌對碳青霉烯類、青霉素類、廣譜頭孢菌素及單環(huán)類等抗生素的耐藥性。環(huán)類等抗生素的耐藥性。nKPC-1KPC-4等等4種。它們之間只有個別氨基酸發(fā)生了突種。它們之間只有個別氨基酸發(fā)生了突變變nKPC-1、美國、美國、 1996年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，年在一株對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)，以后僅在幾年時間內(nèi)，已在美國、特別在美國的東北部各以后僅在幾年時間內(nèi)，已在美國、特別在美國的東北部各州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。州蔓延，并造成局部地區(qū)暴發(fā)流行。細(xì)菌一旦產(chǎn)生碳青霉烯酶臨床治療細(xì)菌一旦產(chǎn)生碳青霉烯酶臨床治療很困難很困難腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制nESBLsn質(zhì)粒型質(zhì)粒型AmpC酶酶nKPC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌中的腸桿菌科細(xì)菌中的KPC 碳青霉烯酶碳青霉烯酶n可以水解碳青霉烯類可以水解碳青霉烯類 (imipenem,ertapenem ertapenem, meropenem, doripenem).n主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的主要發(fā)生在美國東部醫(yī)院的ICU病房病房.n肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細(xì)菌肺炎克雷伯菌和其他的腸桿菌科細(xì)菌.n常規(guī)的藥敏試驗(yàn)方法不易檢出，碳青霉烯類對這常規(guī)的藥敏試驗(yàn)方法不易檢出，碳青霉烯類對這些細(xì)菌的些細(xì)菌的MIC往往往往 2 g/ml (仍然是敏感的仍然是敏感的)nKPC 酶可以水解廣譜頭孢菌素酶可以水解廣譜頭孢菌素 ，因此所有對具有，因此所有對具有產(chǎn)產(chǎn)ESBL酶的腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)該篩選碳青霉烯酶酶的腸桿菌科細(xì)菌應(yīng)該篩選碳青霉烯酶n產(chǎn)產(chǎn)KPC酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗(yàn)不容易檢出。酶的菌株用常規(guī)藥敏試驗(yàn)不容易檢出。n可將厄他培南列為常規(guī)藥敏試驗(yàn)的品種可將厄他培南列為常規(guī)藥敏試驗(yàn)的品種n對所有具有對所有具有ESBLs/AmpC酶樣表型（即對第三、酶樣表型（即對第三、第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌采用紙片第四代頭孢菌素耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌采用紙片法或法或MIC法（法（E-試驗(yàn)）進(jìn)行厄他培南（和其他碳試驗(yàn)）進(jìn)行厄他培南（和其他碳青霉烯類）的測定。青霉烯類）的測定。n如如MIC為為2或或4g/ml應(yīng)視作應(yīng)視作有產(chǎn)有產(chǎn)KPC酶和其他碳酶和其他碳青酶霉烯酶的可能。青酶霉烯酶的可能。n這時應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試這時應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，并將該菌株送往參考試驗(yàn)室作進(jìn)一步的研究。驗(yàn)室作進(jìn)一步的研究。 改良的改良的 Hodge test PCR 測定測定 KPC酶酶n泛耐菌泛耐菌:n如果該細(xì)菌對第如果該細(xì)菌對第3和和4代頭孢菌素代頭孢菌素,含酶抑制含酶抑制劑的復(fù)方制劑劑的復(fù)方制劑,碳青酶烯類碳青酶烯類,氟喹諾銅類和氨氟喹諾銅類和氨基塘甙類均耐藥基塘甙類均耐藥,但對多粘菌素敏感為泛耐但對多粘菌素敏感為泛耐菌菌.n多重耐藥菌多重耐藥菌:n對對5類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥類藥物中的一類或幾類耐藥為多重耐藥菌菌.n-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素n糖肽類糖肽類-萬古霉素、去甲萬古霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧替考拉寧n氨基糖苷類氨基糖苷類n大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類n喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物n其它抗菌藥其它抗菌藥-物磷霉素物磷霉素、多黏菌素、多黏菌素鏈陽菌素鏈陽菌素等，抗真菌藥等，抗真菌藥n細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌細(xì)菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌n對常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥對常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物均耐藥n哌拉西林、氨芐西林哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶孢吡肟、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和大霉素、亞胺培南強(qiáng)力霉素和SMZ-TMPn采取哪些措施采取哪些措施n菌株重新鑒定菌株重新鑒定n試驗(yàn)其它藥物：多粘菌素試驗(yàn)其它藥物：多粘菌素/粘菌素粘菌素n敏感性試驗(yàn)或協(xié)同試驗(yàn)敏感性試驗(yàn)或協(xié)同試驗(yàn)n膜通透性下降膜通透性下降n高產(chǎn)高產(chǎn)ampC酶酶; 產(chǎn)產(chǎn)ESBL;n產(chǎn)金屬酶產(chǎn)金屬酶n泵出機(jī)制泵出機(jī)制n生物膜生物膜n銅綠假單胞菌的細(xì)胞外膜上沒有大多數(shù)革銅綠假單胞菌的細(xì)胞外膜上沒有大多數(shù)革蘭陰性細(xì)菌所具有的典型的高滲透性孔蛋蘭陰性細(xì)菌所具有的典型的高滲透性孔蛋白，它的孔蛋白通道對小分子物質(zhì)的滲透白，它的孔蛋白通道對小分子物質(zhì)的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的速度僅為典型孔蛋白通道的1%。n對多種窄譜對多種窄譜 內(nèi)酰胺酶耐藥由于內(nèi)酰胺酶耐藥由于TEM1和和CARB型型 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶n對新型三代頭孢菌素耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)大量染對新型三代頭孢菌素耐藥是因?yàn)楫a(chǎn)大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜的色體頭孢菌素酶和超廣譜的TEM酶酶n不動桿中最主要的碳青霉烯酶是不動桿中最主要的碳青霉烯酶是D D類酶類酶 OXA-23OXA-23、2424、2525、2626、2727、4040、4949、5151、 5454、5555、5858、6060n該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代該酶能水解亞胺培南、青霉素，但不水解三代頭孢菌素頭孢菌素. .不動桿菌主要耐藥機(jī)制不動桿菌主要耐藥機(jī)制n不動桿菌中還不動桿菌中還產(chǎn)產(chǎn)IMPIMP或或VIMVIM型金屬酶，型金屬酶，該該酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、酶水解底物范圍廣，包括碳青霉烯類、青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉青霉素類和頭孢菌素抗生素，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制，但能被維酸等酶抑制劑抑制，但能被EDTAEDTA、2-2-巰基丙酸巰基丙酸抑制抑制