第十六章漿膜積液檢查 The Examination of Serous Effusion KEY POINTS1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberculous effusion目的要求目的要求1、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。2、掌握積液的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。掌握積液的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。3、掌握滲出液、漏出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別。掌握滲出液、漏出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別。4、熟悉、熟悉良、惡性積液良、惡性積液的鑒別。的鑒別。5、熟悉、熟悉結(jié)核性與非結(jié)核性積液結(jié)核性與非結(jié)核性積液的鑒別。的鑒別。6、了解漿膜腔積液檢驗(yàn)的進(jìn)展。、了解漿膜腔積液檢驗(yàn)的進(jìn)展。第一節(jié)概述 胸膜腔胸膜腔 20ml人體漿膜腔包括人體漿膜腔包括 腹膜腔腹膜腔7.4。滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液pH6.8。 pH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水胸水pH30g/L ；積液總蛋白積液總蛋白/血清總血清總蛋白比值蛋白比值 0.5； 漏出液漏出液蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 25g/l ；積液總蛋白積液總蛋白/血清總血清總蛋白比值蛋白比值0.5; 蛋白質(zhì)如為蛋白質(zhì)如為25-30 g/L ，則難以判明其性質(zhì)，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液中間型積液）。）。 3.蛋白電泳蛋白電泳 漏出液：漏出液：2和和球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例球蛋白等大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。低于血漿，白蛋白相對(duì)較高。 滲出液：滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。 4.白蛋白梯度（血清白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，積液白蛋白梯度，SAAG） 滲出液滲出液SAAG11g/L。三、葡萄糖測(cè)定三、葡萄糖測(cè)定測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。測(cè)定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：漏出液：含量與血糖相近或稍低些。含量與血糖相近或稍低些。滲出液：滲出液：葡萄糖含量降低葡萄糖含量降低（2.22mmol/L2.22mmol/L） 化膿性化膿性細(xì)菌感染細(xì)菌感染1.1mmol/L1.1mmol/L結(jié)核性結(jié)核性3.0mmol/L200U/LLD200U/L，積液積液LD/LD/血清血清 LDLD比值比值0.60.6可作為滲出液的指標(biāo)?？勺鳛闈B出液的指標(biāo)?；撔苑e液化膿性積液LDLD活性活性 癌性癌性 結(jié)核性結(jié)核性 正常正常。LDLD同功酶測(cè)定如同功酶測(cè)定如 LDLD3 3、LDLD4 4、LDLD5 5或僅或僅LDLD5 5增增高可疑為惡性腫瘤。高可疑為惡性腫瘤。2.腺苷脫氫酶腺苷脫氫酶(adenosine deaminase, ADA) ADA ADA大于大于40U/L40U/L應(yīng)考慮為結(jié)核性，應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性結(jié)核性 癌癌性性 非炎癥性積液非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸腹炎內(nèi)時(shí)，其胸腹炎內(nèi)ADAADA也應(yīng)隨之下降，因此也也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。 3、溶菌酶（溶菌酶（lysozyme,LZM） 結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值積液和血清中溶菌酶比值1.0，明顯高于癌性明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。積液、結(jié)締組織病。 因此測(cè)定積液中溶菌酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎因此測(cè)定積液中溶菌酶對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而而癌癌細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)細(xì)胞不含溶酶體，無(wú)LZM產(chǎn)生，故產(chǎn)生，故癌性積液癌性積液LZM無(wú)增高無(wú)增高。 4、淀粉酶（、淀粉酶（amylase, AMY）大多數(shù)大多數(shù)胰腺炎胰腺炎患者可胰腺創(chuàng)傷所致腹腔患者可胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性積液中淀粉酶活性/ /血清淀粉酶血清淀粉酶11。當(dāng)當(dāng)食道破裂食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高。腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高。5、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶（alkaline phoephatase, ALP）積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液，使積液ALP/血清血清ALP比值比值1，而其他性質(zhì)積液，而其他性質(zhì)積液ALP/血清血清ALP比值比值20g/LCEA20g/L，積液，積液CEA/CEA/血清血清CEACEA比值比值11時(shí)，時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水CEA/CEA/血血清清CEACEA比值比值4.34.3是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。2.2.甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，AFP AFP ）血清血清AFPAFP作為原發(fā)性肝癌的村志物。腹作為原發(fā)性肝癌的村志物。腹水中水中AFPAFP檢測(cè)結(jié)果與血清檢測(cè)結(jié)果與血清AFPAFP呈正相關(guān)。檢呈正相關(guān)。檢測(cè)腹水中測(cè)腹水中AFP25g/LAFP25g/L時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌時(shí)對(duì)診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價(jià)值的。引起的腹水是有價(jià)值的。3 3、糖類抗原標(biāo)志物、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigencarbohydrateantigen，CACA）主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。診斷與鑒別診斷。 CACA125125：腹水中腹水中CACA1251251000u/ml1000u/ml常作為常作為卵巢癌轉(zhuǎn)卵巢癌轉(zhuǎn)移移的指標(biāo)，敏感性和特異性均高。的指標(biāo)，敏感性和特異性均高。CACA199199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CACA5050是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CACA242242作為腺癌的標(biāo)志物。作為腺癌的標(biāo)志物。鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對(duì)扁平上皮細(xì)，對(duì)扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值。胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值。 七、其他特殊成分測(cè)定七、其他特殊成分測(cè)定1、鐵蛋白（、鐵蛋白（feritin,Ft）：）： 癌性積液癌性積液中鐵蛋白多中鐵蛋白多大于大于1500g/L，結(jié)核性時(shí)也升高但一般小于結(jié)核性時(shí)也升高但一般小于600g/L ，因因此如果與溶菌酶一起測(cè)定對(duì)癌性和結(jié)核性此如果與溶菌酶一起測(cè)定對(duì)癌性和結(jié)核性鑒別則有價(jià)值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，鑒別則有價(jià)值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液積液Ft/血清血清Ft1，而溶菌酶含量不高；結(jié)而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。2、纖維連結(jié)蛋白（、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin, FN） 纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫纖維連結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水。腹水FN75mg/L可可高度懷疑癌性腹水。高度懷疑癌性腹水。 3、乳酸、乳酸 漿膜腔乳酸含量測(cè)定有助于漿膜腔乳酸含量測(cè)定有助于細(xì)菌性感細(xì)菌性感染與非感染性染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。 類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭及惡性腫類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4 4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrin fibrin degradation products,FDPdegradation products,FDP） 在癌性積液中在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中提出積液中FDP1000mg/L時(shí)，考慮癌性時(shí)，考慮癌性可能性較大?？赡苄暂^大。5 5. .C C反應(yīng)性蛋白反應(yīng)性蛋白(C-resctive protein,CRP(C-resctive protein,CRP) )CRP10mg/LCRP10mg/LCRP10mg/L為滲出液。為滲出液。6.免疫球蛋白：免疫球蛋白： 滲出液：滲出液：積液積液/ /血清血清IgG（IgA）0.50.5。7.-7.-干擾素（干擾素（-IEN-IEN）。）。 結(jié)核性漿膜腔積液結(jié)核性漿膜腔積液中中-IFN-IFN含量升高，含量升高，平均為平均為91U/ml91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液，而其它性質(zhì)的胸腔積液-IFNIFN含量均低于含量均低于2U/ml2U/ml。8 8、2 2- -微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin,BMG-microglobulin,BMG） 2-MG蛋白對(duì)鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核蛋白對(duì)鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價(jià)值。性積液有一定的價(jià)值。 另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會(huì)升高，尤以后者最為顯著。積液中，其含量也會(huì)升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中2-MG均明顯低于均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。 9 9、白細(xì)胞介素（、白細(xì)胞介素（ILIL） 滲出液滲出液IL-6,8IL-6,8濃度高于漏出液。濃度高于漏出液。 1010、腫瘤壞死因子（、腫瘤壞死因子（TNFTNF）：）：非結(jié)核性胸膜積液非結(jié)核性胸膜積液TNFTNF含量明顯低于結(jié)核性積液。含量明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類風(fēng)濕因子：、類風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液風(fēng)濕性積液RF1:320或大于血清含量。或大于血清含量。13、抗核抗體、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體狼瘡性積液抗核抗體1:160或大于血清含量?；虼笥谘搴俊Ｒ?、細(xì)胞計(jì)數(shù)一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查三、病原微生物學(xué)檢查第四節(jié)第四節(jié) 漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)1.1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)漏出液和滲出液鑒別意義不大。不大。2.2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液漏出液10050050010106 6/L/L 一、細(xì)胞計(jì)數(shù)一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類二、細(xì)胞分類【臨床意義臨床意義】1.漏出液：漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。細(xì)胞為主。2.滲出液：滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加。細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加。紅細(xì)胞：紅細(xì)胞： 多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血。多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血。中性分葉核粒細(xì)胞：中性分葉核粒細(xì)胞： 常見于化膿性滲出液和常見于化膿性滲出液和 早期漿膜結(jié)核。早期漿膜結(jié)核。淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞： 主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤 等。等。嗜酸性粒細(xì)胞：嗜酸性粒細(xì)胞： 見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。所致的滲出液。5.5.組織細(xì)胞：組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)。性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)。6.6.間皮細(xì)胞：間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。表示漿膜刺激或受損。7.7.狼瘡細(xì)胞：狼瘡細(xì)胞：偶見于偶見于SLESLE患者的漿膜液?；颊叩臐{膜液。8.8.癌細(xì)胞：癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視。細(xì)胞，應(yīng)高度重視。9.9.漿細(xì)胞：漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。殖性骨髓瘤。1010、其他、其他結(jié)晶：結(jié)晶：如如膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及的脂肪變性及 膽固醇性胸膜炎的胸水中。膽固醇性胸膜炎的胸水中。 寄生蟲：寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等。微絲蚴、阿米巴等。脫落細(xì)胞學(xué)：脫落細(xì)胞學(xué)： 懷疑惡性腫瘤時(shí)必須送病理科。懷疑惡性腫瘤時(shí)必須送病理科。淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞已肯定為漏出已肯定為漏出液液，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要。，一般則無(wú)檢查細(xì)菌的必要。如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真菌菌應(yīng)應(yīng) 及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦旦培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)應(yīng)做藥物做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、四、微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查一、質(zhì)量控制：一、質(zhì)量控制： 包括包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。三方面內(nèi)容。 1.1.標(biāo)本的合理采集和及時(shí)送檢是標(biāo)本的合理采集和及時(shí)送檢是分析前分析前質(zhì)量控制質(zhì)量控制 的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢。的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢。第五節(jié)第五節(jié) 漿膜腔積液檢驗(yàn)的漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用質(zhì)量控制與臨床應(yīng)用2.建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中分析中質(zhì)質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的技膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的。監(jiān)控的目的。3.結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是關(guān)，是分析后分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。 常規(guī)操作流程常規(guī)操作流程觀察外觀觀察外觀計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)離心離心稀釋稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類細(xì)胞分類上清液上清液沉淀沉淀細(xì)胞數(shù)多細(xì)胞數(shù)多陰性陰性RIVALTA陽(yáng)性陽(yáng)性不做蛋白定量不做蛋白定量蛋白定量蛋白定量（1 1）一級(jí)檢查一級(jí)檢查（一般檢測(cè)一般檢測(cè)）： 為一些較簡(jiǎn)易的項(xiàng)目，包括比密、為一些較簡(jiǎn)易的項(xiàng)目，包括比密、PHPH、總蛋、總蛋 白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。（2 2）二級(jí)檢查二級(jí)檢查（進(jìn)一步檢測(cè)進(jìn)一步檢測(cè)）： 有有CRPCRP（C C反應(yīng)性蛋白）、反應(yīng)性蛋白）、FDPFDP（纖維蛋白降（纖維蛋白降 解產(chǎn)物）、解產(chǎn)物）、LDLD（乳酸脫氫酶）、（乳酸脫氫酶）、ADAADA（腺苷（腺苷脫氨酶）、脫氨酶）、ASPASP（酸溶性蛋白）、（酸溶性蛋白）、AMYAMY（淀粉（淀粉酶）、酶）、GPGP（糖蛋白）等。（糖蛋白）等。檢測(cè)的項(xiàng)目選擇檢測(cè)的項(xiàng)目選擇（3）三級(jí)檢查三級(jí)檢查（特殊檢測(cè)特殊檢測(cè)）：）： 包括腫瘤標(biāo)志物包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、（癌胚抗原）、AFP （甲胎蛋白）、（甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、（絨毛膜促性腺激素）、同同 工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。胞免疫功能等。 第六節(jié)第六節(jié) 前沿知識(shí)與病例分析前沿知識(shí)與病例分析一、前沿知識(shí)一、前沿知識(shí)1. .染色體檢查：染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查這是診斷惡性腫瘤有效檢查 方法之一。方法之一。 2.2.流式細(xì)胞儀（流式細(xì)胞儀（FCMFCM）：）：FCMFCM用于漿膜腔積液用于漿膜腔積液檢查主要集中在檢查主要集中在DNADNA含量分析、腫瘤細(xì)胞抗含量分析、腫瘤細(xì)胞抗原的測(cè)定、淋巴細(xì)胞的免疫分型，原的測(cè)定、淋巴細(xì)胞的免疫分型，對(duì)惡性對(duì)惡性腫瘤的診斷以及評(píng)價(jià)療效有一定的臨床意腫瘤的診斷以及評(píng)價(jià)療效有一定的臨床意義義。3.分子生物學(xué)技術(shù)：分子生物學(xué)技術(shù)：核酸探針（核酸探針（TBTB）、）、PCRPCR（TBTB）、腫瘤標(biāo)志物（）、腫瘤標(biāo)志物（P53P53蛋白及抗體、端蛋白及抗體、端粒酶、細(xì)胞因子等）。粒酶、細(xì)胞因子等）。4.4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（ AgNORAgNOR ）、淋）、淋巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。 二、二、 病例分析病例分析病例一：病例一：某病人，三天來腹脹，某病人，三天來腹脹，腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢查：蛋白查：蛋白3.8g/L，比重，比重1.021，白細(xì)胞白細(xì)胞1000/ul，平時(shí)有食欲，平時(shí)有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，晦暗，10年前有過肝炎史。年前有過肝炎史。試問：試問：試分析腹水性質(zhì)及可試分析腹水性質(zhì)及可能的診斷能的診斷? ? 腹水還需作哪些腹水還需作哪些進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查。 （1）腹水主要病因有腹水主要病因有肝硬化肝硬化、惡性腫瘤惡性腫瘤、結(jié)結(jié)核性腹膜炎核性腹膜炎、慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血栓等。栓等。此此腹水性質(zhì)為滲出液。腹水性質(zhì)為滲出液。此病人有肝炎此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人機(jī)體抵抗力降低，其下消化道因肝硬化病人機(jī)體抵抗力降低，其下消化道的細(xì)菌由于腸道屏障作用減弱可經(jīng)淋巴系統(tǒng)的細(xì)菌由于腸道屏障作用減弱可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為進(jìn)入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為大腸桿菌和副大腸桿菌。大腸桿菌和副大腸桿菌。病例一分析：病例一分析：（2 2）實(shí)驗(yàn)室檢查除上述的腹水一般檢查外，）實(shí)驗(yàn)室檢查除上述的腹水一般檢查外，還需對(duì)腹水作蛋白分析并結(jié)合血液蛋白，還需對(duì)腹水作蛋白分析并結(jié)合血液蛋白，腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以及感染性系列指標(biāo)如腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以及感染性系列指標(biāo)如CRPCRP、LDLD、IgGIgG、IgAIgA等檢查；同時(shí)也為了鑒別是等檢查；同時(shí)也為了鑒別是否為惡性積液，還需對(duì)腹水作進(jìn)一步的檢否為惡性積液，還需對(duì)腹水作進(jìn)一步的檢查，如查，如CEACEA、AFPAFP、FtFt、FDPFDP、LDLD、CACA等；并等；并且進(jìn)行腹水的細(xì)胞學(xué)分析，以明確有否異且進(jìn)行腹水的細(xì)胞學(xué)分析，以明確有否異常的細(xì)胞形態(tài)改變以及腫瘤細(xì)胞的存在。常的細(xì)胞形態(tài)改變以及腫瘤細(xì)胞的存在。如有條件還可進(jìn)行分子生物學(xué)的分析，以如有條件還可進(jìn)行分子生物學(xué)的分析，以明確診斷。明確診斷。 病例二：病例二：女性，女性，24歲，歲，近日低熱，乏力，胸痛，近日低熱，乏力，胸痛，氣促，盜汗。體征檢查：氣促，盜汗。體征檢查：右下胸叩診實(shí)音，呼吸音右下胸叩診實(shí)音，呼吸音消失。胸水常規(guī)：草黃色，消失。胸水常規(guī)：草黃色，Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性，比重試驗(yàn)陽(yáng)性，比重1.020，白細(xì)胞，白細(xì)胞400/ul，單核單核70%。試問：試問：（1）最可能的胸）最可能的胸水原因是什么？（水原因是什么？（2）還）還需作哪些進(jìn)一步檢查。需作哪些進(jìn)一步檢查。 病例二分析：病例二分析：（1）臨床上胸水主要病因有臨床上胸水主要病因有結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤惡性腫瘤、充血性心力衰竭、上腔靜脈阻塞充血性心力衰竭、上腔靜脈阻塞或血栓等。或血栓等。根據(jù)此病人的病史、體征以及胸根據(jù)此病人的病史、體征以及胸水的常規(guī)檢查，水的常規(guī)檢查，考慮為結(jié)核性胸膜炎所致的考慮為結(jié)核性胸膜炎所致的胸水可能性最大胸水可能性最大。（2）為了診斷與鑒別診斷，）為了診斷與鑒別診斷，還需進(jìn)行進(jìn)一步還需進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，可選擇的項(xiàng)目有的檢查，可選擇的項(xiàng)目有ADA、LZM、LD、-INF、IL-6、 IL-8等，等，如胸水如胸水ADA活性大活性大于于40U/L，LZM30mg/L，胸水與血清，胸水與血清LZM比值比值1.0，IFN-3.7U/ml，則結(jié)核性胸膜，則結(jié)核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同時(shí)對(duì)胸炎所致的胸水的可能性就大了。同時(shí)對(duì)胸水進(jìn)行涂片抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)，有條水進(jìn)行涂片抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)，有條件可作件可作 PCR以及核酸探針檢測(cè)以及流式細(xì)以及核酸探針檢測(cè)以及流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞免疫分型，以明確診斷。胞儀進(jìn)行細(xì)胞免疫分型，以明確診斷。