陳金環(huán)陳金環(huán)這是怎么了這是怎么了？ 王老太，王老太，7676歲，因腦中風長期臥床，歲，因腦中風長期臥床，骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬骶尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等的水皰壓瘡是身體局部組織壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)長期受壓，血液循環(huán)障礙，障礙，持續(xù)缺血、缺持續(xù)缺血、缺氧氧營養(yǎng)營養(yǎng)不良不良，而而致致的的軟軟組織組織潰爛潰爛和壞死。和壞死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人體小動脈端平均壓力人體小動脈端平均壓力4.3KPa局部組織長期受壓局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織營養(yǎng)不良 組織發(fā)生潰爛、壞死組織發(fā)生潰爛、壞死壓力壓力（kPa/mmHg） 持續(xù)時間持續(xù)時間 組織損傷組織損傷 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆損傷不可逆損傷 32/240 間歇性緩解間歇性緩解 輕微變化輕微變化 壓力持續(xù)時間壓瘡壓力持續(xù)時間壓瘡1.1.力學因素力學因素 壓力、壓力、摩擦力和剪摩擦力和剪切切力力2.2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.3.全身營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力局部組織受到局部組織受到持續(xù)持續(xù)的垂直壓力的垂直壓力,當壓力超過局當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力垂直壓力 三個主要物理力：垂直壓力、三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。產(chǎn)生進行性相對移位。 皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激使皮膚潮濕外，更有化學的刺激 營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處骨隆突處和體位有關(guān)和體位有關(guān)護理護理措施措施護理目標護理目標評估評估易感人群的評估易感人群的評估壓瘡危險因素評壓瘡危險因素評估估患者無壓瘡發(fā)生患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預防壓瘡的知患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施識和措施 昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙意識障礙局部組織受壓過久局部組織受壓過久感覺障礙感覺障礙運動障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當操作不當1.1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 2.2.老年人老年人 3. 3.肥胖者肥胖者 4.4.身體衰弱、身體衰弱、營養(yǎng)營養(yǎng)不良者不良者 5.5.水腫病人水腫病人 6. 6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8. 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.9.發(fā)熱病人發(fā)熱病人 10. 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人 NortonNorton量表：評分小于量表：評分小于1616分者分者有有發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡的危險的危險，評分小于評分小于1212分者分者極易極易發(fā)生壓瘡發(fā)生壓瘡， 項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑 使用類固醇 兩者均使用要求做到要求做到避免局部組織長期受壓避免局部組織長期受壓避免避免局部局部刺激刺激促進局部血液循環(huán)促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育健康教育勤觀察勤觀察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更換勤更換1.1.定定期變換體位期變換體位 解除壓迫解除壓迫2.2.保護骨骼隆突處和支持身體空隙處保護骨骼隆突處和支持身體空隙處3.3.正確正確使用石膏、繃帶及夾板使用石膏、繃帶及夾板固定固定四四 壓瘡的預防壓瘡的預防 （一）避免局部組織長期受壓（一）避免局部組織長期受壓 四壓瘡的預防四壓瘡的預防避免避免局部刺激局部刺激u床鋪清潔床鋪清潔. .干燥干燥. .無碎屑；皮膚保持干燥無碎屑；皮膚保持干燥u坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體坐位、半臥位時，應及時糾正和防止身體下滑下滑 u便盆無破損便盆無破損u不直接臥于橡膠單上；翻身不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應抬起病人身或更換床單等時應抬起病人身體，避免拖拉體，避免拖拉四四 壓瘡的預防壓瘡的預防1.1.每日進行全范圍關(guān)節(jié)活動（每日進行全范圍關(guān)節(jié)活動（ROM)ROM)2.2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受壓局部按摩受壓局部按摩 壓瘡早期壓瘡早期-持續(xù)發(fā)紅持續(xù)發(fā)紅(30-40min(30-40min不退不退),),軟軟組織損傷組織損傷-拇指指腹拇指指腹. 環(huán)形動作環(huán)形動作.由近壓瘡處向外按摩由近壓瘡處向外按摩四四 壓瘡的預防壓瘡的預防 （四）（四）高蛋白高蛋白. .高熱量高熱量. .高維生素高維生素. .礦物質(zhì)礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血糾正貧血和低蛋白血癥癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素四四 壓瘡的預防壓瘡的預防 （五）（五）分為四期分為四期瘀血紅潤期瘀血紅潤期炎性浸潤期炎性浸潤期淺淺表表潰瘍期潰瘍期壞死潰瘍期壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)護理護理局部紅、腫、熱、疼或麻局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力木，去除壓力30min30min后皮膚后皮膚顏色不能恢復正常顏色不能恢復正常。 除去病因，加強預防除去病因，加強預防1.1.做好六勤，加強營養(yǎng)做好六勤，加強營養(yǎng)2.2.紅紅、紫外線照射紫外線照射原則：原則：表皮表皮護理護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水腫，疼痛，形成水泡水泡。此期。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。出增加。保護皮膚，避免感染保護皮膚，避免感染1.1.加強營養(yǎng)，水泡處理：加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.2.紅、紫外線照射紅、紫外線照射皮下皮下護理護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。物。仍有疼痛。應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝應盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面凈燈距瘡面 25 25cm cm 照射瘡面，每日照射瘡面，每日 1-2 1-2 次，每次次，每次 10-15 10-15 分鐘，照射分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。骨膠原膜燈貼瘡面治療。 肌肉肌肉護理護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。骼，可伴有全身感染。 此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。此期應清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1 1：50005000呋喃西林溶呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.1.10.30.3利凡諾溶液清利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；潔創(chuàng)面；3.3.潰瘍較深，引流不暢時，應用過氧化氫溶液沖洗，防止厭潰瘍較深，引流不暢時，應用過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。氧菌滋長。 1.1.如何預防壓瘡的發(fā)生？如何預防壓瘡的發(fā)生？2.2.案例分析案例分析 壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護理，也是護理工作的一大難題，常作為評價護理工工作的一大難題，常作為評價護理工作好壞的標準。在科學認知壓瘡的概作好壞的標準。在科學認知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預防護理措施以減少壓瘡的發(fā)生。預防護理措施以減少壓瘡的發(fā)生。