心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院于麗天于麗天心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇n概念： 指對(duì)于任何原因引起的呼吸停止、心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation CPR) 心臟性猝死的概念心臟性猝死的概念 心臟性猝死 (SCD)是指因心臟原因引起的迅速的自然死亡，其在急性癥狀開(kāi)始1h之內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。既往可有或無(wú)心臟病史，猝死發(fā)生的時(shí)間和方式無(wú)法預(yù)知心臟性猝死的發(fā)病概況心臟性猝死的發(fā)病概況n隨著人民生活水平的提高，心臟病特別是冠心病發(fā)病率升高，心臟性猝死已成為嚴(yán)重影響人民生活的公共衛(wèi)生問(wèn)題n估計(jì)美國(guó)SCD每年的發(fā)生率為20-45萬(wàn)不等，歐洲的發(fā)生率與美國(guó)類似n中國(guó)估計(jì)每年心臟驟停發(fā)病人數(shù)100萬(wàn)，國(guó)內(nèi)31家醫(yī)院注冊(cè)登記結(jié)果SCD發(fā)生率54.4萬(wàn)/年心臟性猝死的發(fā)病特點(diǎn)心臟性猝死的發(fā)病特點(diǎn)nSCD具有不可預(yù)知性特點(diǎn)， 7087.8%發(fā)生在院外，如在家庭、公共場(chǎng)所n因此，現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者能否進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵猝死的院前死亡率近猝死的院前死亡率近70%猝死病人猝死病人嘗試做嘗試做 CPR到達(dá)醫(yī)院病人到達(dá)醫(yī)院病人活著出醫(yī)院活著出醫(yī)院沒(méi)有或很少有后遺癥沒(méi)有或很少有后遺癥心肺復(fù)蘇生存鏈心肺復(fù)蘇生存鏈n生存鏈心肺復(fù)蘇治療的協(xié)作體系n最有效的心肺復(fù)蘇是建立強(qiáng)有力的生存鏈n成人生存鏈：強(qiáng)調(diào) 四“早” 早進(jìn)入急救系統(tǒng)早進(jìn)入急救系統(tǒng) 早初級(jí)心肺復(fù)蘇早初級(jí)心肺復(fù)蘇 早除顫早除顫 早高級(jí)心肺復(fù)蘇早高級(jí)心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇-最有效的方法最有效的方法n定義：采取各種措施支持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，為重要臟器供氧n重要性：直接關(guān)系到心臟驟停的病死率和病殘率 初級(jí)心肺復(fù)蘇識(shí)別初級(jí)心肺復(fù)蘇識(shí)別n發(fā)現(xiàn)患者倒地，首先判斷意識(shí)是否清楚n方法：搖動(dòng)雙肩，大聲呼喚n如無(wú)意識(shí)，立即撥打急救電話-120或999n將患者平放至堅(jiān)硬平面初級(jí)心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道初級(jí)心肺復(fù)蘇開(kāi)放氣道具體操作方法：仰頭提頦法具體操作方法：仰頭提頦法n左手手掌放在病人前額部向下壓，右手的食指和中指放在病人下頦正中向右側(cè)旁開(kāi)2cm的下頜骨處向上提起n使患者頭后仰30度，下頜角與地面垂直n注意手指不要壓迫頦下軟組織，以免阻塞氣道初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸n判斷患者是否存在自主呼吸n采用一看二聽(tīng)三感覺(jué)的方法，即看患者是否有胸部起伏，聽(tīng)是否存在呼吸的聲音，感覺(jué)是否有氣流通過(guò)初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸n保持氣道開(kāi)通的情況下，用放在前額部手的手指捏住患者鼻孔，用自己的嘴將病人的嘴包住，吹氣持續(xù)時(shí)間為1秒鐘n吹氣后離開(kāi)病人的口，同時(shí)放開(kāi)鼻孔，讓病人自動(dòng)排氣n正常呼吸，然后再進(jìn)行第二次口對(duì)口救生呼吸 初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸初級(jí)心肺復(fù)蘇救生呼吸n注意保持氣道通暢n如患者有松動(dòng)的假牙應(yīng)取出n兩次進(jìn)氣間期應(yīng)使氣體徹底呼出n起初換氣未成功將頭重新調(diào)整位置再作嘗試換氣仍不能換氣應(yīng)行氣道異物處理初級(jí)心肺復(fù)蘇人工循環(huán)初級(jí)心肺復(fù)蘇人工循環(huán)定位方法：n兩側(cè)肋弓在中央交界點(diǎn)之上2指處n男性病人可選擇兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處n將一只手的掌根部放在按壓部位，手指離開(kāi)胸壁，另一只手疊放在第一手上，雙手平行，并將第一只手手指鎖住 初級(jí)心肺復(fù)蘇人工循環(huán)初級(jí)心肺復(fù)蘇人工循環(huán)n胸外按壓技術(shù)： 肘關(guān)節(jié)固定，雙臂伸直，且與患者胸壁垂直 垂直下壓，深度45cm 下壓后完全放松，以利血液回流至胸腔 放松期手不要離開(kāi)胸壁，減少對(duì)胸骨的沖擊力 下壓與放松各占50%時(shí)間 頻率：100次/分 2005-CPR指南指南n胸外按壓與呼吸比值為30：2n鼓勵(lì)進(jìn)行有效心臟按壓（push hard, push fast）n每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估n每2分鐘應(yīng)更換按壓者，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠單純胸外按壓?jiǎn)渭冃赝獍磯?CPRn目前指南認(rèn)為 單純按壓的心肺復(fù)蘇比不復(fù)蘇好（a） 用于搶救者不愿做或不能做口對(duì)口呼吸（a） 搶救者為未經(jīng)訓(xùn)練者在遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇 （a）Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心臟原因其他心臟原因88%心律失常心律失常心臟性猝死的原因心臟性猝死的原因Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩17%室性心室性心動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速62%原發(fā)性室顫原發(fā)性室顫8%尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速13%心臟驟停的心律失常類型心臟驟停的心律失常類型早除顫改善生存早除顫改善生存10010080806060404020200 0Survival Rate(percent)Time to Defibrillation(minutes)0 0 5 10 15 20 Survival reduced by10% per minuteICCM, WT, 11/2000除顫與除顫與CPRCPR的順序的順序n操作順序不能機(jī)械分割： AB C D-創(chuàng)傷、腦、肺等引起心臟驟停 DC A B-心原性猝死室顫？n心臟驟停三時(shí)相模型與處理策略2002年Weisfelt和Becker LB首次詳細(xì)闡述心臟驟停3個(gè)不同時(shí)間段的特殊病理生理過(guò)程時(shí)相針對(duì)性治療心臟驟停三時(shí)相與處理策略心臟驟停三時(shí)相與處理策略時(shí)相時(shí)相處理處理1.電時(shí)相（電時(shí)相（4min）電擊除顫電擊除顫2.循環(huán)時(shí)相循環(huán)時(shí)相（410min）首先進(jìn)行心臟按壓和恢復(fù)通氣，再根據(jù)心電情況首先進(jìn)行心臟按壓和恢復(fù)通氣，再根據(jù)心電情況除顫，使用血管收縮藥有明確指征除顫，使用血管收縮藥有明確指征此時(shí)試圖立即恢復(fù)正常心電活動(dòng)，不是十分必此時(shí)試圖立即恢復(fù)正常心電活動(dòng)，不是十分必 要，因此時(shí)的心電活動(dòng)經(jīng)常不能刺激起有效的要，因此時(shí)的心電活動(dòng)經(jīng)常不能刺激起有效的 心肌機(jī)械收縮心肌機(jī)械收縮恢復(fù)腦和心臟的供氧是首要的恢復(fù)腦和心臟的供氧是首要的CPR有助于清理肌體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物，向重要有助于清理肌體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物，向重要 臟器供氧臟器供氧3.代謝時(shí)相（代謝時(shí)相（10min）產(chǎn)生大量腫瘤壞死因產(chǎn)生大量腫瘤壞死因子、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等，毒血癥狀態(tài)子等，毒血癥狀態(tài)綜合治療，大劑量使用腎上腺素可能有害綜合治療，大劑量使用腎上腺素可能有害除顫與除顫與CPRCPR的順序的順序目前指南建議目前指南建議: :n無(wú)目擊者的院外心臟驟?；颊?，可先行CPR(5個(gè)循環(huán)或2分鐘），再評(píng)價(jià)循環(huán)和除顫（ class b）n院內(nèi)心臟驟停及有目擊者的院外心臟驟停，AED可立刻得到時(shí)應(yīng)盡早除顫（ class a）除顫器獲取心電圖除顫器獲取心電圖n現(xiàn)代除顫器的除顫電極板都具有心電圖示波功能n將電極板涂上導(dǎo)電糊后放在患者胸前即可【右上，左下（心尖）】n如為可除顫心律，直接充電放電除顫除顫指征：n室顫n有血液動(dòng)力學(xué)障礙的室速n藥物治療無(wú)效的室速 n近年的研究證明，200J的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等n低能量雙相波除顫對(duì)心肌損傷小，繼而可能減少?gòu)?fù)蘇后心功能不全，可能具有潛在改善生存的可能n室顫或無(wú)脈搏室速的雙相波除顫建議能量150200Jn目前對(duì)雙相波形放電的電量尚無(wú)肯定意見(jiàn)，可采取增加電量方式，也可采取不增加電量方式，建議雙相波的最高能量應(yīng)在200J內(nèi)（a）雙相波除顫雙相波除顫除顫除顫n2005年心肺復(fù)蘇指南 對(duì)室顫和無(wú)脈搏室速，給予一次最高電量除顫 雙相波：200J 單相波：360J除顫方式除顫方式n室顫非同步放電n室速可試用同步放電 但若是觸不到脈搏，有神志不清、 低血壓、肺水腫、或QRS高度畸形而 無(wú)法同步非同步電擊除顫除顫電除顫后立即進(jìn)行心臟按壓及電除顫后立即進(jìn)行心臟按壓及CPR,CPR,直至進(jìn)行直至進(jìn)行5 5個(gè)周期個(gè)周期3030：2 2（約（約2 2分鐘）的分鐘）的CPRCPR后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)估后再進(jìn)行循環(huán)評(píng)估n室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無(wú)脈電活 動(dòng)、停搏） n除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注n除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)n減少心臟按壓中斷時(shí)間高級(jí)心肺復(fù)蘇（高級(jí)心肺復(fù)蘇（ACLS）n高質(zhì)量初級(jí)心肺復(fù)蘇n除顫n給氧n通氣和氣道支持的輔助裝置n循環(huán)輔助裝置n藥物治療n復(fù)蘇后治療高級(jí)心肺復(fù)蘇高級(jí)心肺復(fù)蘇給氧給氧n心肺復(fù)蘇時(shí),應(yīng)盡快給氧n救生呼吸可提供1617%的氧,產(chǎn)生80mmHg的肺泡氧分壓n在BLS和ACLS時(shí),建議用純氧,但注意長(zhǎng)時(shí)間用純氧可能造成氧中毒高級(jí)心肺復(fù)蘇通氣輔助裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇通氣輔助裝置n面罩： 應(yīng)為透明材料，有氧氣入口，標(biāo)準(zhǔn)接口 能與面部緊密結(jié)合 可用于口對(duì)面罩，簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)面罩救生呼吸n氣囊-活瓣裝置（簡(jiǎn)易呼吸器）： 可用于面罩，氣管插管的通氣 有氧氣入口高級(jí)心肺復(fù)蘇通氣輔助裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇通氣輔助裝置n自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸器：需要電池和氧氣源（若需高于空氣的氧濃度） 用于院前搶救和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)n氧動(dòng)力手動(dòng)觸發(fā)裝置：因氣流量過(guò)大易致胃膨脹，適應(yīng)癥為未確定類高級(jí)心肺復(fù)蘇氣道支持裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇氣道支持裝置n口咽導(dǎo)氣管（a）n鼻咽導(dǎo)氣管（a）n代替的導(dǎo)氣管：包括咽氣管導(dǎo)氣管、食管-堵塞導(dǎo)氣管等（a） 高級(jí)心肺復(fù)蘇氣管插管高級(jí)心肺復(fù)蘇氣管插管n益處：氣道隔離，減少誤吸，保持通暢 保證一定的潮氣量，提供給藥途徑n適應(yīng)癥： 無(wú)法用其他方法給無(wú)知覺(jué)的病人通氣 無(wú)保護(hù)性反射n弊處：需要中斷胸外按壓 需衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度需衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度高級(jí)心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)性循環(huán)輔助裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)性循環(huán)輔助裝置n胸腹聯(lián)和按壓（ b）高級(jí)心肺復(fù)蘇機(jī)械循環(huán)輔助裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械心肺復(fù)蘇（機(jī)械心肺復(fù)蘇（b）高級(jí)心肺復(fù)蘇機(jī)械循環(huán)輔助裝置高級(jí)心肺復(fù)蘇機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械心肺復(fù)蘇（機(jī)械心肺復(fù)蘇（b）AutoPulse心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用 nCPR和除顫是最優(yōu)先的n沒(méi)有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開(kāi)始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)n經(jīng)過(guò)12次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素n經(jīng)過(guò)23次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT，應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用n給藥時(shí)不要中斷CPR心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用其他給藥途徑其他給藥途徑n中心靜脈輸液n骨內(nèi)通道n氣管插管內(nèi)給藥 心肺復(fù)蘇的藥物治療心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物血管加壓藥物n當(dāng)靜脈通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素1mgn血管加壓素40 單位代替第一劑或第二劑腎上腺素 心肺復(fù)蘇的藥物治療心肺復(fù)蘇的藥物治療n在心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)給予阿托品1mg， IV，如停搏持續(xù)存在可35分鐘重復(fù)（最多可給3個(gè)劑量或3mg）（未確定類)心肺復(fù)蘇的藥物治療心肺復(fù)蘇的藥物治療抗心律失常藥物在心臟驟停中的應(yīng)用抗心律失常藥物在心臟驟停中的應(yīng)用n沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)任何抗心律失常藥在心臟驟停時(shí)應(yīng)用可增加出院存活n胺碘酮與安慰劑及利多卡因比較可增加短期入院存活n有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒(méi)有新的證據(jù)證明利多卡因的效果心肺復(fù)蘇的藥物治療心肺復(fù)蘇的藥物治療抗心律失常藥物在室顫和無(wú)脈室速的應(yīng)用抗心律失常藥物在室顫和無(wú)脈室速的應(yīng)用n胺碘酮可在室顫和無(wú)脈性室速對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈注射，可追加一劑150mgn利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未確定類）。首次劑量為11.5mg/kg，如果室顫和無(wú)脈性室速持續(xù)存在，間隔510min重復(fù)給予0.50.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg n鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ?？墒褂?2g硫酸鎂，以%5GS液10ml稀釋后520min內(nèi)靜脈/骨內(nèi)推入（a級(jí)對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心肺復(fù)蘇的藥物治療心肺復(fù)蘇的藥物治療碳酸氫鈉碳酸氫鈉n不作為心臟驟停的一線藥物n用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過(guò)量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的病人n應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施n起搏：不支持用于心臟停搏者n去甲腎上腺素：研究評(píng)價(jià)有限，在一項(xiàng)人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)現(xiàn)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥n心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級(jí)心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對(duì)用于高級(jí)心肺復(fù)蘇者心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施n三聯(lián)針：腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素n新三聯(lián)針：腎上腺素，利多卡因，阿托品復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后處理n心肺復(fù)蘇成功后仍然存在許多問(wèn)題： 約有半數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循 環(huán)異常和腦功能異常 13天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和 多臟器功能衰竭 可出現(xiàn)嚴(yán)重感染復(fù)蘇后處理降溫復(fù)蘇后處理降溫n體溫每增加1，腦代謝增加8%n降溫可降低顱內(nèi)壓及腦代謝，提高對(duì)缺氧的耐受力n主動(dòng)降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥n正在進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)復(fù)蘇后降溫的價(jià)值n目前認(rèn)為輕度自發(fā)體溫下降（33C）可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有利（b），但不應(yīng)主動(dòng)誘發(fā)低溫復(fù)蘇后處理臟器衰竭復(fù)蘇后處理臟器衰竭n呼吸系統(tǒng)： 多數(shù)病人仍要依賴機(jī)械通氣 應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)包括血?dú)?，有無(wú)心肺復(fù)蘇造成 的損傷 隨著自主呼吸的恢復(fù)，可逐漸減少呼吸輔助 如果一直需要高濃度氧，應(yīng)尋找其原因是來(lái)自呼 吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng) PEEP有助于肺功能的恢復(fù)和左心衰的治療 通氣調(diào)節(jié)應(yīng)掌握在使CO2在正常范圍 建立動(dòng)脈通道，有利于血?dú)夂脱獕旱谋O(jiān)測(cè)復(fù)蘇后處理臟器衰竭復(fù)蘇后處理臟器衰竭n心血管系統(tǒng)： 應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià) 為減少腦損害，應(yīng)避免低血壓。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可能 不準(zhǔn)確，需動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。 危重病人應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)液體及血管 活性藥物的應(yīng)用 處理各種心律失常并積極糾正誘因 對(duì)有再灌注指征的患者可積極進(jìn)行，必要時(shí)在IABP 輔助下進(jìn)行復(fù)蘇后處理臟器衰竭復(fù)蘇后處理臟器衰竭n腎臟系統(tǒng)： 應(yīng)導(dǎo)尿以精確記錄每小時(shí)尿量，并記錄其他液體 的總出入量 無(wú)尿的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 可使用速尿 多巴胺已不用來(lái)治療無(wú)尿性急性腎衰 避免使用腎毒性和經(jīng)腎臟排除的藥物復(fù)蘇后處理臟器衰竭復(fù)蘇后處理臟器衰竭n中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 恢復(fù)自主循環(huán)后，開(kāi)始有1030分鐘的血流增 加，然后即使腦灌注壓正常，也由于微循環(huán)功能 異常而進(jìn)入血流減少期 治療原則是維持正?；蚱叩墓嘧汉徒档惋B內(nèi) 壓 取頭高30位以增加腦靜脈回流 降溫，藥物減少驚厥 目前沒(méi)有資料支持某些保護(hù)腦血流的治療措施的 常規(guī)應(yīng)用復(fù)蘇后處理炎癥反應(yīng)綜合征復(fù)蘇后處理炎癥反應(yīng)綜合征n由外傷、燒傷、感染所致，可進(jìn)展為多臟衰，出現(xiàn)血管擴(kuò)張性休克n治療的目的是保證組織氧的正常攝取，包括擴(kuò)容、使用血管活性藥物n使用抗菌素n激素的應(yīng)用仍有爭(zhēng)論，用廣譜抗菌素和血管活性藥物無(wú)效的休克可能有益（b）