《（優(yōu)質(zhì)課件）冠脈導(dǎo)絲》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《（優(yōu)質(zhì)課件）冠脈導(dǎo)絲（57頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、指引導(dǎo)絲規(guī)范操作指引導(dǎo)絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預(yù)防與并發(fā)癥的處理及預(yù)防1 主要內(nèi)容 指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作 指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理2主要內(nèi)容 指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作 指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理3介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能介入導(dǎo)絲的結(jié)構(gòu)及功能 頭端近段推送桿核芯錐體護(hù)套涂層核芯PCI指引導(dǎo)絲作為介入治療的最基本平臺(tái),在整個(gè)PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵之一。45介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能介入導(dǎo)絲的產(chǎn)品性能 支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力 柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力 跟蹤性：

2、導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力 扭控性扭控性: : 從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力 ( (目標(biāo)是目標(biāo)是1:1 1:1 傳導(dǎo)傳導(dǎo)) ) 觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對(duì)物體性觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對(duì)物體性狀的反饋狀的反饋 可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位56介入導(dǎo)絲設(shè)計(jì)決定了其產(chǎn)品性能介入導(dǎo)絲設(shè)計(jì)決定了其產(chǎn)品性能核芯直徑核芯直徑核芯錐體核芯錐體核芯材質(zhì)核芯材質(zhì)頭端類型頭端類型護(hù)套護(hù)套 涂層涂層支撐力支撐力/柔順性柔順性操控性操控性

3、跟蹤性跟蹤性/柔順性柔順性支撐力支撐力/操控性操控性跟蹤性跟蹤性/ /頭端硬度頭端硬度/ /觸覺反饋觸覺反饋/ /操控性操控性跟蹤性跟蹤性/光滑性光滑性跟蹤性跟蹤性/可視性可視性/光滑性光滑性操控性操控性/可視性可視性/柔順性柔順性6n左手小指、無名指左手小指、無名指和中指與大魚際握和中指與大魚際握住住Y Y接頭；大拇指和接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)7n左手小指、無名指和左手小指、

4、無名指和中指與大魚際握住中指與大魚際握住Y Y接頭；大拇指和食指接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進(jìn)出距離導(dǎo)絲的進(jìn)出距離n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)和度數(shù)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作：標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)8n指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進(jìn)與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)操縱導(dǎo)絲前進(jìn)與后退？ 進(jìn)出距離控制在進(jìn)出距離控制在1-2cm1-2cmn可以控制導(dǎo)絲進(jìn)可以控制導(dǎo)絲進(jìn)出的距離出的距離雙手操作：控制導(dǎo)絲進(jìn)出距離雙手操作：控制導(dǎo)絲進(jìn)出距離9n指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer

5、），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉(zhuǎn)？n可以掌控導(dǎo)絲旋可以掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)的度數(shù)轉(zhuǎn)的度數(shù)?30 力臂增大使用旋鈕：掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)度數(shù)使用旋鈕：掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)度數(shù)10導(dǎo)絲操作的基本技巧（一）熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能根據(jù)病變類型/解剖特點(diǎn)/介入方案選擇導(dǎo)絲熟悉你習(xí)慣使用的導(dǎo)絲根據(jù)病變特點(diǎn)/解剖特征塑形11仔細(xì)讀片 血管走行路徑 標(biāo)志物“激流險(xiǎn)灘”選擇合適的投照體位 功夫在詩外！導(dǎo)絲操作的基本技巧（二）12導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢！頭端來回轉(zhuǎn)動(dòng)保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導(dǎo)絲走行保持觸覺反饋，無阻力感13主要內(nèi)容 指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作 指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理14導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)

6、絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥15導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥16術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為術(shù)中繼發(fā)性冠脈夾層發(fā)生率為25%60%25%60%1 1n 美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標(biāo)準(zhǔn)約45的病例在PCI后立即造影可見冠狀動(dòng)脈夾層1. 王海昌等,冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧; 2. 楊毅寧等,臨床心血管病雜志, 2006-2, 22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同研究方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率17NHLBI將

7、血管內(nèi)膜撕裂分為6型NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections分型分型特點(diǎn)特點(diǎn)血管造影示意圖血管造影示意圖急性閉塞急性閉塞發(fā)生率發(fā)生率(%)(%)A A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D D螺旋形造影劑充盈缺損30E E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F F引起遠(yuǎn)端血流障礙或血管完全閉塞6918I. 邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II. 中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV. 假腔型在冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔與

8、夾層之間無交通相連，假腔擴(kuò)張致真腔受壓，斑塊下外膜擴(kuò)張III. 無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%IVUS下冠脈夾層分為4型19輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴(yán)重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術(shù)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍，被認(rèn)為是有被認(rèn)為是有意義的冠脈夾層意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長(zhǎng)夾層長(zhǎng)夾層（長(zhǎng)度10mm）和導(dǎo)致殘余狹窄導(dǎo)致殘余狹窄50%50%的的夾層夾層增加缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)即使沒有血流障礙也是置入支架的合理

9、指征假腔型夾層假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導(dǎo)致血栓導(dǎo)致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時(shí)需要行IVUS檢查冠脈夾層分型與預(yù)后的關(guān)系冠脈夾層分型與預(yù)后的關(guān)系20患者女性， 58 歲，廣泛前壁心肌梗死1 個(gè)月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段( LAD-D) 分叉病變是1 個(gè)月前心肌梗死罪犯病變; 左旋支( LCX) 局限病變，處于轉(zhuǎn)折處; 右冠狀動(dòng)脈( RCA) 兩處局限嚴(yán)重狹窄病例一：病例

10、一：指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞21采用Cullotte技術(shù)，置入2 枚DES病例一：病例一：指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞22Stablizer supersoft 導(dǎo)絲到達(dá)病變處通過困難，造影顯示LCX 閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60，半徑約5mm)，導(dǎo)絲到達(dá)病變遠(yuǎn)端，頭端打彎病例一：病例一：指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞23采用采用LV LV 氏方法（回撤球囊同時(shí)注射對(duì)比氏方法（回撤球囊同時(shí)注射對(duì)比劑），證實(shí)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在

11、血管真腔內(nèi)劑），證實(shí)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)Final ResultFinal Result病例一：病例一：指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞指引導(dǎo)絲操作粗暴導(dǎo)致夾層所致血管急性閉塞24男性，61 歲，LCX多處嚴(yán)重狹窄病變，中間支近端嚴(yán)重狹窄病例二病例二指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔25Whisper，2.0mm BalloonLCX 遠(yuǎn)端不顯影病例二病例二指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔26導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一較大彎曲(約45，半徑約6-7 mm)通過夾層進(jìn)入LCX遠(yuǎn)端真腔病例二病例二指引導(dǎo)

12、絲通過病變后未確認(rèn)在真腔指引導(dǎo)絲通過病變后未確認(rèn)在真腔27親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層 + 疏水涂層疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層 + 親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護(hù)套外層 + 親水涂層Fielder, WhisperBMW Universal II (Hybrid)Runthrough, Rinato, IntuitionIntuition誤區(qū)：親水導(dǎo)絲誤區(qū)：親水導(dǎo)絲 vs. vs. 疏水導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲28聚合物護(hù)套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤(rùn)滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護(hù)套導(dǎo)絲

13、（超滑導(dǎo)絲）易到達(dá)血管遠(yuǎn)端，但也容易進(jìn)入內(nèi)聚合物護(hù)套導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲）易到達(dá)血管遠(yuǎn)端，但也容易進(jìn)入內(nèi)膜下，造成夾層膜下，造成夾層誤區(qū)：親水導(dǎo)絲誤區(qū)：親水導(dǎo)絲 vs. vs. 疏水導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲29軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變時(shí)損傷、刺破血管壁CTO病變，導(dǎo)絲易進(jìn)入內(nèi)膜下造成夾層指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因指引導(dǎo)絲致夾層產(chǎn)生的原因30夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn)夾層處理的指引導(dǎo)絲操作要點(diǎn)p 夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑導(dǎo)絲，例如Whisper，PT，Pilot 等系列p 考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導(dǎo)絲避開夾層近端入口p 塑形角度建議在60以上

14、，甚至接近90p 如果不能確認(rèn)夾層形成特點(diǎn)：快速旋轉(zhuǎn)、緩慢推進(jìn)，適時(shí)后退調(diào)整31夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法p 低壓力球囊再擴(kuò)張 抵壓力、較長(zhǎng)時(shí)間球囊再擴(kuò)張（4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用p 冠脈支架 最好的措施p 緊急CABG 無法置入支架，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)膜撕裂32夾層處理的常用方法夾層處理的常用方法33導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥34病例三35病例三穿孔及血管破裂處理的常用方法穿孔及血管破裂處理的常用方法p球囊封堵球囊封堵p心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù)p覆膜支架

15、覆膜支架p封堵分支血管封堵分支血管37導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥38回旋支中段閉塞，回旋支中段閉塞，OMOM開口狹窄開口狹窄左冠給右冠逆向供血左冠給右冠逆向供血病例四病例四 ：右冠：右冠CTOCTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂39右冠中段右冠中段CTOCTO，斷端呈鼠尾狀，斷端呈鼠尾狀病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂6F JR 4.0，PT2 MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂不能確認(rèn)導(dǎo)絲是否到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔回撤PT2 MS困難，左右旋轉(zhuǎn)緩慢退

16、出后發(fā)現(xiàn)頭端導(dǎo)絲斷裂病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂Miracle 6,1.5x20mm Balloon支撐通過閉塞段，不能確認(rèn)是否進(jìn)入真腔；斷裂導(dǎo)絲頭端進(jìn)入右冠分支血管病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂不同體位造影，確認(rèn)M6進(jìn)入夾層病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂重新進(jìn)入重新進(jìn)入M6M6，+M3x1+M3x1，仍不能找到真腔，仍不能找到真腔病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂更換AL 1.0，M6仍不能通過閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔病例四病例四 ：右冠：

17、右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導(dǎo)管，回抽第二次時(shí)將斷裂的導(dǎo)絲殘端吸入到指引導(dǎo)管內(nèi)病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂保持注射器負(fù)壓，一同撤出GC及M6病例四病例四 ：右冠：右冠CTO導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲斷裂處理的常用方法導(dǎo)絲斷裂處理的常用方法如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動(dòng)時(shí)，可采用深如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動(dòng)時(shí)，可采用深插指引導(dǎo)管并負(fù)壓回吸的方法將其吸出插指引導(dǎo)管并負(fù)壓回吸的方法將其吸出如果斷裂的導(dǎo)絲殘端嵌頓在堅(jiān)硬的閉塞段無法取出如果斷裂的導(dǎo)絲殘端嵌頓在堅(jiān)硬的閉塞段無法取出，可不做特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將，可不做特殊處理

18、，如果開通了閉塞支可用支架將導(dǎo)絲擠壓到血管壁上導(dǎo)絲擠壓到血管壁上50導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥指引導(dǎo)絲常見并發(fā)癥51 男性， 41 歲，1個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前仍有活動(dòng)中胸部不適感覺 左冠狀動(dòng)脈大致正常，RCA II 段有一嚴(yán)重狹窄，遠(yuǎn)端未顯影病例五病例五深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出526F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 15mm BalloonStent病例五病例五深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出將導(dǎo)絲調(diào)整至PDA 并進(jìn)行球囊擴(kuò)張病例五病例五深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插指引導(dǎo)管，GC和GW 一起甩出冠狀動(dòng)脈外PDA 閉塞，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側(cè)病例五病例五深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出回撤球囊，推注對(duì)比劑顯示指引導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)Final result病例五病例五深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出深插導(dǎo)管致指引導(dǎo)絲被甩出 規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器） 超滑導(dǎo)絲不易操控，慎用！ 指引導(dǎo)絲通過病變后應(yīng)確認(rèn)在真腔 對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的充分認(rèn)識(shí)與評(píng)估,對(duì)各種導(dǎo)引導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)特性的精確掌握、靈活運(yùn)用是保障冠狀動(dòng)脈介入治療成功的關(guān)鍵。小結(jié)57