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1、骨傷學(xué)教研室骨盆骨折骨盆骨折骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬37/10萬人，約占所有骨折的0.3%6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運(yùn)動(dòng)時(shí)突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點(diǎn)處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對(duì)容易。但是，中、高能量損傷，特

2、別是機(jī)動(dòng)車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時(shí)常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個(gè)損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機(jī)動(dòng)車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%84.5%。骨盆骨折是機(jī)動(dòng)車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴(yán)重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時(shí)診斷治療合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院第一節(jié)第一節(jié) 骨盆應(yīng)用骨盆應(yīng)用解剖解剖 骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應(yīng)力及將其分散和傳導(dǎo)至雙下肢外，同時(shí)具有保護(hù)盆內(nèi)臟器

3、、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。了解骨盆的應(yīng)用解剖，有助于對(duì)骨盆損傷的診斷與治療。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院一、 骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特征(一) 骨盆的結(jié)構(gòu) 骨盆是一個(gè)完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅(jiān)強(qiáng)有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個(gè)整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個(gè)骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動(dòng)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶

4、結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院( (二二) ) 骨盆的生物力學(xué)特骨盆的生物力學(xué)特征征 骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個(gè)承重弓來完成的，骨盆傳

5、遞應(yīng)力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結(jié)節(jié)。立位時(shí)，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨， 該承重弓稱為骶股弓 。坐位時(shí)，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個(gè)，個(gè)經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個(gè)經(jīng)恥骨體及其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學(xué)作用是穩(wěn)定和加強(qiáng)主弓。 骨盆骨骼在力線經(jīng)過的部位骨質(zhì)增厚，骨小梁亦按應(yīng)力線排列。主弓骨質(zhì)粗厚堅(jiān)實(shí)，副弓則較薄弱。因此，骨盆受損時(shí)副弓常先折斷，而主弓骨折時(shí)副弓常多同時(shí)骨折。承重弓骨折將破

6、壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，影響承重功能。有關(guān)骨盆環(huán)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，是對(duì)這類損傷評(píng)估和治療的基礎(chǔ)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院二、二、 盆腔盆腔(一) 盆腔臟器 盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，前壁為恥骨聯(lián)合及恥骨支部分，后壁為骶、尾骨與髂肌及腰大肌，側(cè)壁為髖臼、坐骨上支與閉孔內(nèi)肌及梨狀肌。就腹膜、盆筋膜及內(nèi)容臟器的連續(xù)性而言，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1. 盆腹膜腔：這是腹膜腔的延續(xù)部，相當(dāng)于大盆腔部位，其內(nèi)有進(jìn)入盆腔的小腸、結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸。2. 盆腹膜下腔：此腔大體上相當(dāng)于小盆腔，其上界為腹膜，下面為盆筋膜。腔內(nèi)有膀胱和直腸的腹膜外部分、輸尿管的盆部、前

7、列腺、輸精管盆部與輸精管壺腹。在女性，盆腹膜下腔還有子宮頸與陰道的上部。此外，盆腹膜下腔內(nèi)還有血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)。3. 盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和會(huì)陰部皮膚之間，前為尿生殖器官，后為直腸末端。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院( (二二) ) 盆腔盆腔內(nèi)血管內(nèi)血管 盆內(nèi)血管主要為髂內(nèi)動(dòng)、靜脈及其分支。髂內(nèi)動(dòng)脈在骶髂關(guān)節(jié)部從髂總動(dòng)脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動(dòng)脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、臀上與臀下動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。其臟動(dòng)脈支較小，分支有膀胱上、下動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈，在女性另有子宮與陰道動(dòng)脈。此外，還有直接來自腹主動(dòng)脈的骶中動(dòng)脈，以及來自腸系膜下動(dòng)脈

8、的痔上動(dòng)脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側(cè)相互吻合成環(huán)，并和腹主動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈的分支相通連，形成豐富的側(cè)支循環(huán)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 盆腔內(nèi)還有和動(dòng)脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動(dòng)脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動(dòng)脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時(shí)極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴(kuò)展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院( (三三) ) 盆腔盆腔內(nèi)神經(jīng)內(nèi)神經(jīng) 盆腹膜下腔的神經(jīng)非常豐富，主要為骶神經(jīng)叢和植物神經(jīng)系統(tǒng)的骶支。骶叢由腰骶干(由

9、L4神經(jīng)下部和L5神經(jīng)組成)與骶13前支和骶4前支的一半構(gòu)成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等。坐骨神經(jīng)由坐骨大孔出盆。陰部神經(jīng)由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內(nèi)進(jìn)入坐骨直腸窩。上述神經(jīng)在盆內(nèi)的移動(dòng)性小，骨盆骨折移位時(shí)可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關(guān)節(jié)損傷合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高。盆內(nèi)臟器由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院一、一、 骨盆骨骨盆骨折的分類折的分類 由于骨盆環(huán)骨折的解剖學(xué)復(fù)雜性，以及骨折的嚴(yán)重程度不一，為判斷傷情和指導(dǎo)治療，大多根據(jù)骨折的位置、穩(wěn)定性或是否涉及到骨盆后環(huán)的承重部分、損傷機(jī)制和暴力方向以及是否為開放性進(jìn)行分

10、類，分類方法較多。先前的分類重點(diǎn)都放在損傷機(jī)制及穩(wěn)定性上，1996年，Tile將Pannal等人的分類改良，按A、B、C三級(jí)分類法將骨折分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定三型，是目前被廣為認(rèn)可的骨盆環(huán)骨折分類法(表1)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 表1、Tile骨盆骨折分類法類 型 表 現(xiàn) A 穩(wěn)定 A1 未涉及骨盆環(huán)骨折 A2 穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位 B 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定 B1 “開書”型骨折 B2 側(cè)方壓縮骨折，同側(cè) B3 側(cè)方壓縮骨折，對(duì)側(cè)(桶柄型) C 旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定 C1 單側(cè) C2 雙側(cè) C3 伴有髖臼骨折骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 在Tile的資料中，骨盆骨折穩(wěn)定

11、型占54%（A型)，不穩(wěn)定型占46%(B與C型)。Gansslen等(1996)報(bào)道的2551例骨盆環(huán)骨折中，A型占4.8%，其中95.3%為非手術(shù)治療；B型為24.7%，非手術(shù)治療者占64.8%；C型為20.5%，其中非手術(shù)治療者占53.3%。2551例中同時(shí)至少有2個(gè)附加部位損傷者占61.7%，骨盆損傷常僅為多發(fā)傷中的一個(gè)損傷。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院二、二、 骨盆骨骨盆骨折的診斷折的診斷 骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對(duì)患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài)；其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，同時(shí)必須明確有無合

12、并傷。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(一) 骨盆骨折的臨床特點(diǎn) 一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時(shí)應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小，以便于估計(jì)傷勢(shì)輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性；而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗(yàn)為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時(shí)，則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動(dòng)下肢時(shí)骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)

13、院不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：下肢不等長(zhǎng)或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。兩側(cè)的臍髂前上棘間距不等。恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。骨盆有明顯可見的變形。對(duì)疑有骨盆骨折而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院( (二二) ) 放射放射學(xué)檢查學(xué)檢查【骨盆前后位X線片】 X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆前后位X線片可顯示骨盆全貌，對(duì)疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆前后位X線片以防漏診。對(duì)骨盆前后位X線片上顯示有骨

14、盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院【骨盆入口位片】 患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度；骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院【骨盆出口位片】 X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對(duì)確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。 CT檢查對(duì)骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個(gè)平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉

15、及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對(duì)指導(dǎo)骨折治療頗有助益。但應(yīng)銘記，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，前后位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學(xué)檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費(fèi)時(shí)間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院( (三三) ) 合合并傷并傷 骨盆骨折的合并傷發(fā)生率較高，而且常比骨折本身更為重要，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面而仔細(xì)的檢查和作出正確診斷。常見的合并傷有以下幾種?！局袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷】【中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷】 此種創(chuàng)傷常以顱腦或脊髓傷的癥狀、體征為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要是根據(jù)不同程度的意識(shí)障礙或脊髓損傷的表現(xiàn)，以及放射學(xué)檢查包

16、括CT檢查迅速進(jìn)行診斷。應(yīng)注意的是，顱腦傷患者常不能詳述受傷史，或因自覺癥狀與骨盆骨折體征不明顯而將骨盆骨折漏診，要注意檢查骨盆部。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院【腹內(nèi)臟器傷】 造成骨盆骨折的墜落傷、擠壓及交通事故傷常伴有腹內(nèi)臟器傷及脊柱骨折。腹內(nèi)臟器損傷出血或消化道內(nèi)容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部創(chuàng)傷的主要癥狀，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血腫而出現(xiàn)腹痛、腹脹、壓痛、腸蠕動(dòng)減弱等腹膜刺激癥狀，有時(shí)易與腹內(nèi)臟器損傷出血相混淆，需仔細(xì)鑒別。兩者的主要鑒別點(diǎn)是，腹膜后血腫引起的腹膜刺激征較輕，且多為偏側(cè)性；實(shí)質(zhì)性臟器的扣診濁音存在，無移動(dòng)性濁音；腹腔穿刺陰性或?yàn)樯倭康t血水，

17、腹腔灌洗的回流液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)遠(yuǎn)小于失血量；腹部X線平片示腰大肌陰影模糊。而腹腔內(nèi)出血或臟器損傷的臨床表現(xiàn)基本上與上述表現(xiàn)相反。B型超聲檢查對(duì)腹腔內(nèi)出血、實(shí)質(zhì)性臟器破裂的診斷有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性，有助于對(duì)腹內(nèi)臟器傷快速作出診斷。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆骨折合并尿道或膀胱傷尤為多見。后尿道損傷(膜部)時(shí)血液和尿液多限于恥骨后及膀胱周圍；會(huì)陰部的“騎跨傷”易造成前尿道的球部傷，外滲的尿液及血液主要限于會(huì)陰部。根據(jù)排尿困難、尿道口有血液、會(huì)陰部有血腫及尿外滲現(xiàn)象，不難對(duì)尿道損傷作出診斷。膀胱傷可根據(jù)膀胱注水試驗(yàn)明確診斷膀胱是腹膜內(nèi)或腹膜外破裂。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 合并直腸損傷的患者，骨盆骨

18、折一般都相當(dāng)嚴(yán)重，且有休克?；颊叱Ｓ欣锛焙笾馗小８亻T流血是直腸肛管傷的重要標(biāo)志。直腸指診可了解直腸有無壓痛、腫脹或移動(dòng)骨片。直腸破裂時(shí)或可摸到破裂口。通過指套染有血跡可判定有直腸傷的存在；如尿液從肛門排出，則可確診同時(shí)合并膀胱傷。 伴有軟組織和內(nèi)臟器官損傷的復(fù)雜骨盆骨折，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，早期病死率可高達(dá)31%?？焖俣鴾?zhǔn)確的診斷是有效救治的關(guān)鍵。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對(duì)不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的

19、大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(fat embolus syndrome，F(xiàn)ES)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intrarascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個(gè)AF的處理順序方案，其內(nèi)容如下： A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流

20、等，并注意胸部傷。 B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。 C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。 D(digestive system，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。 E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 此方案的特點(diǎn)是從患者的整體治療出發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)近年來的進(jìn)展，骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包

21、括用外固定器固定骨盆前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院二、二、 各型骨盆骨折的治療各型骨盆骨折的治療【骨盆邊緣撕脫骨折】 這類骨折多因肌肉突然猛烈收縮將其起點(diǎn)處的骨質(zhì)撕脫造成，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未累及骨盆環(huán)，如縫匠肌撕脫髂前上棘、股直肌撕脫髂前下棘及繩肌撕脫坐骨結(jié)節(jié)等。局部有疼痛、腫脹及壓痛，進(jìn)行與肌肉作用相反的動(dòng)作時(shí)疼痛加重。骨折片可有輕度移位。 這類骨折不論有無移位，一般不需特殊治療，骨折愈合后功能無影響。治療只需對(duì)癥處理、臥床休息，使骨折免受肌肉收縮牽拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脫骨折，在患者臥床期間用一軟枕將膝墊高，保持適當(dāng)?shù)那y位以減輕疼痛，待疼痛

22、消失后即可下地負(fù)重活動(dòng)；在坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，患者臥床休息時(shí)應(yīng)置大腿于伸直、外旋位。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院【髂骨翼骨折】【髂骨翼骨折】 多為直接暴力所致，骨折發(fā)生在骨盆邊緣，未破壞骨盆環(huán)的邊緣與骨盆環(huán)完整性。由于骨折部的內(nèi)側(cè)與外側(cè)有骨膜及厚實(shí)的肌肉覆蓋保護(hù)，骨折大多無明顯的移位。如軟組織損傷嚴(yán)重。骨折塊移位顯著，可伴有較大的血腫， 傷側(cè)腹壁強(qiáng)直與壓痛。 X線片能明確診斷。 單純髂骨翼骨折無需復(fù)位與固定，只需臥床休息34周，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。如骨折塊大且有嚴(yán)重移位，為保證骨折順利愈合和早期下地活動(dòng)，則需考慮切開復(fù)位以及用骨松質(zhì)螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 一側(cè)或兩側(cè)單

23、一的恥骨支骨折多由側(cè)方擠壓所致。骨折端常有輕度移位，但不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性與負(fù)重功能。局部有腫脹與壓痛，傷側(cè)髖關(guān)節(jié)外展與過伸時(shí)可使疼痛加劇，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。X線檢查可確定診斷。 由于單一的恥骨支或坐骨支骨折無損于骨盆環(huán)的完整與穩(wěn)定，一般臥床休息23周即可下地活動(dòng)。臥床時(shí)在膝下置一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)于屈曲位以減輕疼痛。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 多由于后仰坐倒時(shí)直接撞擊所致。骨折發(fā)生在兩骶髂關(guān)節(jié)下緣連線以下，多呈橫行裂隙或向前輕度移位，嚴(yán)重移位少見。臨床表現(xiàn)為骶部疼痛、局部微腫脹和明顯壓痛，患者多不能取坐立。合并神經(jīng)損傷者有馬鞍區(qū)感覺障礙或大小便失常，側(cè)位X線片可顯示骶骨橫斷骨折。 骨折無

24、移位或移位輕微者，只需臥床休息、避免壓碰，疼 痛于數(shù)周后即可消退。骨折完全錯(cuò)位者，從肛門用手指向后推壓多難以復(fù)位，且有損傷直腸的危險(xiǎn)，可考慮切開復(fù)位。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 多由側(cè)方擠壓損傷所致。骨折未累及承重(主弓)，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性無明顯影響，骨折移位不嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要為骨折局部明顯疼痛與腫脹，患者多不能站立與行走，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。X線片可確定診斷。 因骨折多無明顯移位，骨盆后環(huán)仍保持完整，骨折愈合后對(duì)負(fù)重功能無影響，故只需對(duì)癥治療、臥床休息、保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲，疼痛消失后即可下地活動(dòng)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 孤立的恥骨聯(lián)合分離少見。輕度分離是指其間隙小于

25、2cm，如分離間隙大于2.5cm，則應(yīng)考慮因骨盆外旋而有造成后環(huán)部結(jié)構(gòu)損傷的可能性，如骶髂關(guān)節(jié)前部韌帶損傷，因此要仔細(xì)檢查有無骶髂關(guān)節(jié)損傷，以免因漏診而造成永久性疼痛。恥骨聯(lián)合分離引起的疼痛較集中在恥骨聯(lián)合處，用手指可摸到有不甚明顯的溝隙。患者骨盆分離試驗(yàn)陽性。X線片可以顯示恥骨聯(lián)合間隙增寬。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 治療是用手法擠壓兩側(cè)骨盆，使恥骨聯(lián)合對(duì)合后用骨盆束帶固定，如此可減輕疼痛和使患者感到舒服。臥床休息46周。一般來說，即便復(fù)位不完全，亦很少遺留永久性功能障礙。對(duì)合并有尿道或膀胱傷的患者，手術(shù)后用骨外固定器行骨盆前環(huán)外固定，有利于術(shù)后護(hù)理和早期下地活動(dòng)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院

26、 此種損傷雖屬骨盆環(huán)一處損傷，但損傷是位于骨盆承重弓主要的承重部位，如未完全整復(fù)脫位，恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，則將后遺永久性腰背痛與無力。骶髂關(guān)節(jié)半脫位者有局部疼痛和腫脹，坐、立及翻身活動(dòng)可加劇疼痛。骨盆擠壓與分離試驗(yàn)以及“4”字試驗(yàn)均為陽性。X線片上可見傷側(cè)髂骨向上、向后移位，比健側(cè)更接近中線，與骶骨有陰影重疊。 傳統(tǒng)療法是手法復(fù)位和用雙側(cè)石膏褲固定3個(gè)月。為減少長(zhǎng)期臥床的許多并發(fā)癥，有的學(xué)者主張手法整復(fù)半脫位后經(jīng)皮穿放加壓螺釘固定骶髂關(guān)節(jié)。對(duì)有持續(xù)疼痛的陳舊性半脫位，宜行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 多由于側(cè)方擠壓所致。此種損傷雖有骨盆前環(huán)兩處斷裂，但骨盆后側(cè)仍保持完整，骨折移位

27、不大，對(duì)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性及承重功能無大的影響。恥骨骨折移位常造成后尿道損傷，表現(xiàn)為排尿困難或尿潴留，尿道口流血或有血跡。雙側(cè)恥骨上、下支骨折的局部癥狀較單側(cè)骨折者重。X線檢查可明確診斷。 治療與單側(cè)恥骨上、下支骨折相同，臥床休息即可。臥床期間，在患者膝下墊一軟枕，保持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)屈曲以減輕疼痛。對(duì)未并發(fā)尿道或膀胱損傷者，一般不需行骨盆外固定治療。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 這類骨折是由于較大的暴力從前后方向或從側(cè)方擠壓骨盆所致。這種外力不僅造成骨盆前環(huán)部骨折或恥骨分離，同時(shí)，傷側(cè)骨盆繞縱軸旋轉(zhuǎn)，使骶髂關(guān)節(jié)受到損傷，使骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，骨盆變形，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)外力作用方向不同，可將旋

28、轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折分為以下兩型。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 此型又稱“開書”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受來自前后方向的擠壓所致。外力先作用于髂骨翼，致使恥骨支、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離。如外力繼續(xù)作用，髂骨翼則外翻、外旋，尤如打開書本一樣，結(jié)果使一側(cè)或兩側(cè)(多為傷側(cè))骶髂間韌帶及骨間韌帶撕裂或完全斷裂，骶骨翼后側(cè)部骨質(zhì)壓縮。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、髂骨翼變寬、閉孔變小及骨盆前部骨折端分離。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 當(dāng)骨盆受到側(cè)方?jīng)_擠時(shí)，同樣由于骨盆前環(huán)較后環(huán)薄弱而先骨折，骨折端重疊移位。若擠壓力繼續(xù)作用，則使受力的髂骨翼內(nèi)翻內(nèi)旋，致使骶髂后韌帶部分撕裂，骨間韌帶損傷及骶骨翼前

29、部骨質(zhì)壓縮，結(jié)果使骶髂關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低。骨盆前后位X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙后面變寬和前側(cè)壓縮，傷側(cè)髂骨翼變窄，閉孔變大和骨折端重疊移位。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆骨折旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型常合并有骨盆內(nèi)大出血與內(nèi)臟損傷，傷勢(shì)較重。治療首先是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和處理內(nèi)臟合并傷，但同時(shí)要盡快將骨折復(fù)位與固定，因?yàn)檫@是控制出血的必要措施。持續(xù)、穩(wěn)定的固定能防止骨折端活動(dòng)導(dǎo)致已凝固的血塊脫落和再出血。骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定縱向穩(wěn)定骨折特別適于用骨外固定器行骨外固定，有控制骨斷端出血、迅速減輕疼痛和便于護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)，并可作為最終的確定性治療。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 目前使用的骨外固定器雖有多種類型，但在骨盆骨折使用的方法

30、基本相同。常用的外固定器為AO式與Hoffmann外固定器，由針、針夾和連接桿三部分組成。其固定方法是在髂前上棘后方2cm處，在每側(cè)髂嵴皮膚做出23個(gè)標(biāo)記，其間距為23cm。局部麻醉后，依次在標(biāo)記處經(jīng)皮在髂骨內(nèi)外板之間擰入固定針。進(jìn)針角度保持與軀干矢狀面成1520角。采用直徑為5mm的螺紋針者的鉆入深度為5cm；若用2.5mm或3mm的骨圓針，則進(jìn)針深度為7cm。進(jìn)針要有明確的阻力感，以放置后無晃動(dòng)和不易拔出為標(biāo)準(zhǔn)。用針夾分別將針尾固定，再連接于連接桿上組裝成骨外固定器。通過橫桿伸縮進(jìn)行加壓(分離型)或撐開(壓縮型)，糾正骨盆的分離外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋畸形。X線片證實(shí)復(fù)位滿意后，擰緊各固定夾以保持骨

31、外固定的固定作用。術(shù)后可在床上活動(dòng)，4周后鼓勵(lì)下床扶拐活動(dòng)，注意檢查各固定夾是否緊固。根據(jù)骨折類型(穩(wěn)定性)于術(shù)后812周拆除外固定。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(三)骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定的骨折(C型) 骨盆遭受前后方向或側(cè)方擠壓時(shí)不僅可造成B型損傷，如外翻外旋或內(nèi)翻內(nèi)旋的外力繼續(xù)作用，則發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)脫位或關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。從高處墜落單足著地時(shí)，身體向下的重力和足落地時(shí)向上的反作用力匯合于骨盆，這種巨大的剪力同樣可造成骨盆前、后環(huán)完全斷裂(垂直剪力型)。骨盆前環(huán)斷裂可為恥骨上、下支骨折或恥骨聯(lián)合分離；后環(huán)斷裂可為骶髂關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)附近的骶骨或髂骨骨折。 如骨性結(jié)構(gòu)損傷不嚴(yán)重，

32、但存在坐骨棘撕脫骨折(骶結(jié)節(jié)韌帶及骶棘韌帶)、骶骨會(huì)陰游離緣撕脫骨折(骶棘韌帶)或第5腰椎橫突撕脫骨折(髂腰韌帶)，則常提示可能有嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 骨盆前后環(huán)完全斷裂時(shí)，骨折極不穩(wěn)定，骨盆有明顯變形，傷側(cè)半個(gè)骨盆連同下肢常向上移位，髂骨嵴升高，下肢短縮，骨盆部及會(huì)陰部可出現(xiàn)瘀血斑或血腫等?；颊叩娜砬闆r多很嚴(yán)重，常合并大量出血、內(nèi)臟損傷或其他部位骨折等，導(dǎo)致傷勢(shì)嚴(yán)重而復(fù)雜。為快速而準(zhǔn)確地診斷和及時(shí)進(jìn)行救治，要放寬各項(xiàng)檢查指征，直接用確診率高的先進(jìn)的診斷方法。骨盆前后位X線片可用于初步判定骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，對(duì)疑有其他部位骨骼損傷時(shí)應(yīng)同時(shí)攝片檢查，以避免重復(fù)分次攝片而延誤

33、診斷時(shí)機(jī)。顱腦傷可直接進(jìn)行CT檢查，腹內(nèi)損傷宜選用B型超聲或腹腔灌洗等常規(guī)方法進(jìn)行檢查和診斷。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 由于骨盆不穩(wěn)定性骨折常多有其他部位損傷存在，因此其治療在原則上應(yīng)按McMurtry制訂的ABCDEF方案順序進(jìn)行。在治療威脅患者生命的損傷后，應(yīng)盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。如何有效維持骨盆環(huán)骨折的穩(wěn)定，是選擇固定方法的基礎(chǔ)。在有大量出血和因患者全身情況尚不穩(wěn)定而難以承受內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，可在手術(shù)治療臟器損傷的同時(shí)對(duì)有移位的恥骨聯(lián)合行內(nèi)固定，或應(yīng)用外固定裝置。這雖不能達(dá)到完全整復(fù)固定后環(huán)的骨折脫位，但可減少不穩(wěn)定骨盆骨折斷端的活動(dòng)，有益于控制出血和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。為救治血流動(dòng)

34、力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆鉗對(duì)固定骨盆后環(huán)和控制出血更為簡(jiǎn)捷有效。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 Ganz骨盆“C”形鉗的構(gòu)件包括1根方形橫桿和套接于橫桿的2根側(cè)方支柱(臂)，后者能在橫桿上平行滑動(dòng)，可根據(jù)骨盆寬度調(diào)整其間距。側(cè)柱下端有開口供安置有史氏釘?shù)穆菁y管。骨盆“C”形鉗可在急診室或放射檢查臺(tái)上于局部麻醉下安放?；颊呷⊙雠P位。在髂前與髂后上棘之間畫一連線，于股骨縱軸線交點(diǎn)處用尖刀片戳一小口，將釘端錘達(dá)髂骨翼，此時(shí)牽伸下肢將骨折復(fù)位，然后擰放螺紋管向后骨盆環(huán)加壓和牢固固定。釘?shù)奈恢靡嗫煞旁隗y臼上部，其目的是使骨盆前后環(huán)受到一致的加壓固定。骨盆“C”形鉗可繞軸向下或向上旋轉(zhuǎn)，以便

35、顯露腹部或股部。 骨盆“C”形鉗可留置37d， 待患者情況穩(wěn)定及行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定時(shí)去除。目前對(duì)骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證尚無一致認(rèn)識(shí)，但主張對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折早期應(yīng)用手術(shù)固定者日漸增多。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和穩(wěn)定，可明顯減少后遺癥，諸如腰背痛、步態(tài)異常、下肢不等長(zhǎng)、脊柱側(cè)彎、坐位困難等。由于骨盆骨折形式多種多樣，患者全身傷情不同，以及術(shù)者對(duì)內(nèi)固定方法的選擇不同，因而具體的內(nèi)固定方法也較多。對(duì)于旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)的骨盆骨折，固定骶髂關(guān)節(jié)脫位可用前入路盆內(nèi)鋼板或骶髂螺釘，后入路骶骨棒或拉力螺釘，或中空骨松質(zhì)螺釘經(jīng)皮穿入固定等方法。不穩(wěn)定性骨盆骨折最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間是在傷后早

36、期，但必須是在患者得到充分復(fù)蘇和全身情況穩(wěn)定的條件下施行。為增加骨盆后側(cè)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，對(duì)骨盆前環(huán)骨折或恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm者，可考慮同時(shí)使用鋼板內(nèi)固定或骨外固定。對(duì)髂骨翼骨折患者可酌情用拉力螺釘或鋼板重建髂骨的穩(wěn)定性。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(一) 概述 大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨折最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血時(shí)的血液來源包括骨折斷端、盆腔靜脈叢、盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官。緊貼盆腔內(nèi)壁的靜脈叢極易因骨折時(shí)被撕破而出血。盆壁的血管與骨盆環(huán)的關(guān)系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻

37、，易因骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血腫外，還可在腹膜后間隙向上擴(kuò)散形成巨大的腹膜后血腫。防治骨盆骨折大量出血與休克的措施包括兩個(gè)方面，一是補(bǔ)充血容量，二是控制出血。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(二) 大量輸血、輸液 對(duì)于嚴(yán)重休克患者，首先是快速補(bǔ)充血容量，以維持有效血循環(huán)的穩(wěn)定血壓。用粗針頭建立兩條上肢靜脈通道，在最初12h內(nèi)快速輸入20003000ml平衡鹽溶液、右旋糖酐40及10%葡萄糖溶液。靜脈推注7.5%的高滲鹽水400ml的抗休克作用優(yōu)于給以等滲溶液。但也要大量補(bǔ)充全血，以維持血細(xì)胞比容在35%45%為宜。在得到交叉配血結(jié)果之前給予400ml O陰性細(xì)胞。輸

38、注晶體液超過5000ml時(shí)，應(yīng)參照凝血檢查給予400600ml新鮮凍干血漿和14001600(78U)ml血小板，并監(jiān)測(cè)血氧飽合度。一般認(rèn)為，腹膜后腔隙容納4000ml血液時(shí)所產(chǎn)生的壓力，能對(duì)盆腔內(nèi)小血管的出血起到填塞止血作用。對(duì)后腹膜完整者，若補(bǔ)充了足夠的血液和液體，有2/3患者可以獲得血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(三) 應(yīng)用壓力褥套或抗休克褲 其抗休克機(jī)制在于縮小血管裂口、固定骨盆、減少失血量，同時(shí)可將下肢血液轉(zhuǎn)移以供應(yīng)生命器官。穿用抗休克褲應(yīng)包括兩下肢和軀干下部，若應(yīng)用2h后仍不能獲得血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，則提示有大動(dòng)脈損傷，需考慮剖腹結(jié)扎血管止血?？剐菘搜澋闹饕獑栴}是限制了

39、對(duì)身體可能損傷部位的檢查；并使肺擴(kuò)張減少，可能導(dǎo)致呼吸功能損害；對(duì)灌注不足的肢體還可能產(chǎn)生筋膜間隔綜合征。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(四) 骨外固定 骨盆骨折時(shí)使用外固定法固定不穩(wěn)定性骨折的作用是可迅速穩(wěn)定骨折端，防止已凝固的血塊移動(dòng)和再出血，減少失血和減輕疼痛以利于復(fù)蘇。對(duì)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但縱向穩(wěn)定的骨盆骨折，骨外固定可作為最終的治療手段，但固定的作用主要在骨盆前部；對(duì)同時(shí)有縱向不穩(wěn)定者需附加骨牽引。為穩(wěn)定骨盆后部的骨折，可應(yīng)用Ganz抗休克骨盆鉗直接對(duì)骶髂關(guān)節(jié)橫向加壓固定。其后便可迅速采取進(jìn)一步的診斷檢查和治療。Meigham(1988)指出，骨外固定是急診處理嚴(yán)重骨盆骨折時(shí)最為恰當(dāng)?shù)拇胧?。骨?/p>

40、學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(五) 手術(shù)止血 骨盆骨折的出血主要來自骨折端和盆內(nèi)靜脈，來自盆內(nèi)動(dòng)脈者不足20%。通常在補(bǔ)充足夠量的血液及液體和及時(shí)將骨折固定后，血流動(dòng)力學(xué)即能穩(wěn)定。如輸血、輸液達(dá)3000ml以上，又無腹內(nèi)臟器損傷或其他部位的出血，而仍不能穩(wěn)定血壓時(shí)，有人主張施行剖腹探查術(shù)，主要是對(duì)骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，以控制來源廣泛的出血。但目前對(duì)這一手術(shù)的價(jià)值仍有爭(zhēng)議，單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血的效果不確實(shí)，因一側(cè)的血循環(huán)和對(duì)側(cè)有豐富的交通，而手術(shù)破壞了腹膜后血腫的填塞止血作用，并增加了創(chuàng)傷出血。結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈止血的效果較好，但有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)整個(gè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可能產(chǎn)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如

41、臀部壞死、坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)麻痹、膀胱壁壞死等?？傊Y(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈止血是一種有爭(zhēng)議的手術(shù)，應(yīng)慎重。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(六) 血管造影動(dòng)脈內(nèi)栓塞止血 本法是在經(jīng)大量輸血、輸液和行骨盆外固定后仍繼續(xù)出血不止、病情不見好轉(zhuǎn)時(shí)施行。其方法是在局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，用X線電視監(jiān)控，在髂總動(dòng)脈分叉處造影以顯示血管，根據(jù)造影劑血管外溢觀察對(duì)出血部位作出診斷，然后再對(duì)分支動(dòng)脈做選擇性造影和動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞物質(zhì)有自身血凝塊、吸收性明膠海綿、鋼絲圈等。對(duì)骨盆骨折的大出血不宜選用永久性栓塞劑，以選用吸收性明膠海綿為好，因吸收性明膠海綿是一種暫時(shí)性栓塞物質(zhì)，被栓塞的血管一般可在13周內(nèi)再通。吸收性明膠海綿

42、應(yīng)剪切成顆粒狀，其大小應(yīng)大于所栓塞動(dòng)脈，加入少量造影劑混勻后注入。若見到造影劑血管外溢現(xiàn)象消失，則表示已達(dá)到止血目的。但應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)栓塞止血亦可因缺血而引起某些并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)密切觀察。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(一) 尿道及膀胱損傷 當(dāng)疑有尿道大損傷時(shí)，應(yīng)盡早放入留置導(dǎo)尿管，防止自動(dòng)排尿，以避免尿液外滲和蜂窩織炎的發(fā)生。如尿管不能插入，則應(yīng)及早行尿道修復(fù)或早期膀胱造瘺，后者簡(jiǎn)化了早期處理，對(duì)危重患者尤為適宜。行恥骨上膀胱造口術(shù)時(shí)，膀胱前間隙應(yīng)放置煙卷式引流。 膀胱破裂的診斷一經(jīng)確定，應(yīng)緊急手術(shù)探查修補(bǔ)，難以縫合時(shí)，可行恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。對(duì)膀胱腹膜內(nèi)破裂者需打開腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的尿液

43、及血液后縫合破裂口，可同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺。腹腔內(nèi)不放置引流，可將引流放在膀胱造口處。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(二) 直腸損傷 骨盆骨折合并直腸損傷雖不多見，但可導(dǎo)致嚴(yán)重感染，后果嚴(yán)重。直腸損傷不論在腹膜內(nèi)或腹膜外，皆應(yīng)盡早手術(shù)，清除污染，修整創(chuàng)緣后雙層橫向縫合裂口，并常規(guī)施行近端結(jié)腸造口術(shù)，使糞流改道。這是減少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和徹底清除造口遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)糞塊，可更有效地預(yù)防傷口感染。對(duì)嚴(yán)重的肛管傷也應(yīng)用結(jié)腸造口術(shù)，改變糞流方向，以利于傷口愈合。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院(三) 神經(jīng)損傷 在所有的骨盆骨折中，合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3.5%3.5%11%11%。神經(jīng)創(chuàng)傷的發(fā)生率和

44、骨折的部位及其嚴(yán)重程度有關(guān)。骶骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高，包括腰神經(jīng)撕裂，以及臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和陰部神經(jīng)損傷均有人報(bào)道。骶叢神經(jīng)(骶1、2、3、4神經(jīng)根)損傷有可能造成排尿困難及性功能障礙。最常見的損傷性質(zhì)為挫傷或牽拉傷，常有多個(gè)神經(jīng)根受損。骨盆骨折時(shí)的神經(jīng)受損程度不一，可從暫時(shí)性的麻痹到運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全喪失，常與骨折脫位的嚴(yán)重程度有關(guān)。但神經(jīng)損傷在早期常被骨折及軟組織損傷所掩蓋，到病情穩(wěn)定后始受到注意。因此，在患者復(fù)蘇和病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查。 對(duì)骨盆骨折并發(fā)的神經(jīng)損傷，一般采用非手術(shù)治療方法，不主張手術(shù)探查，但要盡早將骨折充分復(fù)位和固定，以解除

45、骨折或脫位對(duì)神經(jīng)的牽拉和壓迫。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院三、 開放性骨盆骨折的處理特點(diǎn) 開放性骨盆骨折是指骨折端和直腸、陰道、會(huì)陰部或其他皮膚撕裂傷口有直接交通，或骨折端與為原發(fā)傷治療放置的引流或填塞物之間有持久的通連。由于傷口開放，開放性骨盆骨折的出血量遠(yuǎn)比閉合性骨盆骨折大，且更難控制，常合并嚴(yán)重的失血性休克。其傷口受到糞、尿污染時(shí)，嚴(yán)重感染的發(fā)生率很高，增加了病死率和致殘率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，開放性骨盆骨折的病死率為30%50%。骨傷學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 傷口有大量出血的開放性骨盆骨折的診斷并不困難，但直腸或陰道的小裂傷易被忽視。因此，對(duì)骨盆骨折患者必須常規(guī)檢查直腸及陰道，以防漏診。減少病死率和致殘率的關(guān)鍵在于控制出血、改變糞、尿流出方向和盡可能修復(fù)陰道裂傷。結(jié)腸造瘺時(shí)要徹底沖洗遠(yuǎn)端，骶骨之前應(yīng)充分引流。盡早開始應(yīng)用高效廣譜抗生素，可根據(jù)腸道及泌尿系統(tǒng)細(xì)菌特點(diǎn)，應(yīng)用以針對(duì)革蘭陰性桿菌為主的抗生素，并在治療中根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)及時(shí)地加以調(diào)整。對(duì)骨盆環(huán)骨折必須迅速予以固定。骨盆外固定或結(jié)合下肢骨牽引可控制出血，同樣可便于進(jìn)一步處理頭、胸和腹內(nèi)的損傷。骨外固定也可結(jié)合有限的內(nèi)固定同時(shí)應(yīng)用。對(duì)無法控制的出血和需切除壞死組織的患者，特別是有嚴(yán)重軟組織挫壓傷的患者，有些學(xué)者建議進(jìn)行徹底清創(chuàng)或截肢，甚至用半骨盆切除術(shù)以挽救患者生命。