新一代口服避孕藥的臨床應(yīng)用,1,摘要,OC的發(fā)展及評(píng)價(jià)OC除避孕以外的臨床應(yīng)用,2,OC的評(píng)價(jià)20世紀(jì)最重要的發(fā)明之一控制生育方法的突破（成功率最高）保護(hù)女性生殖健康的一大貢獻(xiàn)對(duì)H-P-O-U的再認(rèn)識(shí),3,雌激素：炔雌醇孕激素：第一代：炔諾酮甲地孕酮第二代：左炔諾孕酮(LNG)新一代：去氧孕烯（地索高諾酮）（媽富隆)孕二烯酮等,COC的成分,4,抑制垂體促性腺激素合成和分泌，抑制排卵改變宮頸粘液性狀，阻止精子和微生物進(jìn)入生殖道抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，促進(jìn)其萎縮。,COC的作用,5,=E2,EEnmol/I,6,避孕藥40年的發(fā)展趨勢(shì),以?xún)蓚€(gè)趨勢(shì)為特征：雌激素劑量的減少：1.Enovid，50年代末GregoryPincus臨床試驗(yàn)的COC中所含炔雌醇高達(dá)150g，比現(xiàn)在最低劑量炔雌醇避孕藥（如Mercilon美欣樂(lè)20g）高7.5倍。2.1968年:30%的COC中炔雌醇含量（EE）超過(guò)50g。當(dāng)前的COC中炔雌醇含量（EE）都不超過(guò)35g。孕激素劑量的減少(活性增加),7,乙炔雌二醇,微克,時(shí)間（年,雌激素劑量的減少_過(guò)去30多年來(lái)口服避孕藥中雌激素含量的趨勢(shì),8,EE：低劑量P類(lèi)：低劑量，選擇性指數(shù)高作用：避孕治療婦科病,新一代口服避孕藥特點(diǎn),9,孕激素分類(lèi),黃體酮,甲羥孕酮Medroxyprogesteroneacetate(MPA)甲地孕酮megestrolacetate醋酸氯地孕酮chlormadinoneacetate醋酸環(huán)丙孕酮cyproteroneacetate,炔諾酮（雌烷）Norethindrone(estranes)醋酸炔諾酮Norethindroneacetate(NETA)異炔諾酮norethynodrel去氧炔諾酮lynestrenol雙醋炔諾酮ethynodioldiacetate,左炔諾孕酮Levonorgestrel(gonanes)去氧孕烯desogestrel炔諾肟脂norgestimate孕二烯酮gestodene,19去甲睪酮19-nortestosterone,17羥孕酮17-hydroxyprogesterone,天然,合成,10,媽富隆（MARVELON）,炔雌醇EE30微克去氧孕烯（地索高諾酮）150微克,11,去氧孕烯的高選擇性,CCH,OH,CCH,CH2,O,孕激素受體,雌激素受體,雄激素受體,去氧孕烯,依托孕烯（3-酮-去氧孕烯）,極高的親和力,極低的親和力,幾乎無(wú)親和力,參考文獻(xiàn):Berginketal.JSteriodBiochem1981,1983Hoppenetal.ActaEndocrinol1987Juchemetal.AmJObstetGynecol1990Kloosterboeretal.Contraception1988,12,選擇性指數(shù)(SelectivityIndex),孕激素活性：與孕酮受體(PR)的結(jié)合親和力雄激素活性：與雄激素受體(AR)的結(jié)合親和力選擇性指數(shù)(SI)：與PR結(jié)合親和力與AR結(jié)合親和力選擇性指數(shù)越大，孕激素活性越大,SI,=,13,去氧孕烯(地索高諾酮)SI最高的孕激素,各種孕激素選擇性指數(shù)比較,參考文獻(xiàn):P.Lammers,etal.Contraception1998;57:1s-27s,*依托孕烯:3-酮-去氧孕烯,去氧孕烯在體內(nèi)的活性代謝物,14,媽富隆與脂代謝,降低低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白。從而說(shuō)明媽富隆對(duì)脂代謝總的有益影響。參考文獻(xiàn):Gosland,etal,thenewEngland,1990;1375-1381,15,媽富隆避孕可靠性,圖:媽富隆的避孕可靠性,參考文獻(xiàn)SkoubySO.Contraception1976;14:529-39.CullbergG,etal.ActaObstetGynecolScandSuppl1982;111:21-8.,服藥婦女?dāng)?shù),服藥周期數(shù),妊娠例數(shù),藥物失敗,服用失敗,1,613,23,258,0,1,13,290,74,967,0,3,共計(jì)14903,98,225,0,4,Pearl指數(shù)*,0,0.05,*Pearl指數(shù)表示避孕方法每經(jīng)過(guò)100婦女年使用后的避孕失敗率,16,不同口服避孕藥的可靠性比較,參考文獻(xiàn):Rekersetal.ActaObstet.GynecolScand,1988.Brilletal.AdvContraception,1991.LNG-左炔諾孕酮,17,媽富隆對(duì)體重的影響,圖:媽富隆對(duì)平均體重的影響(Kg),N=1,613,上表的體重增加只出現(xiàn)在年齡小于20歲的婦女,反映了那個(gè)年齡組婦女體重的自然增加。,參考文獻(xiàn):BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4.,周期,<20歲,20-29歲,1,3,6,12,0.3,0.5,0.7,1.2,0,0,0,0,18,媽富隆副反應(yīng),圖:首次服用媽富隆，主觀副反應(yīng)的發(fā)生率(%婦女n=808),參考文獻(xiàn):RekersH.ActaObstetGynecolScand1988;67:171-4.,19,COC使用與人流之間的關(guān)系,1544歲婦女使用復(fù)合型OC(%),1544歲婦女人流率(),荷蘭,法國(guó),澳大利亞,英國(guó),瑞典,美國(guó),日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,16.6,14.2,19.8,28.0,84.0,20,英國(guó)德國(guó)意大利瑞典1992199319921994口服避孕藥39533038針劑避孕藥0.40.202宮內(nèi)節(jié)育器712821障礙法21133023絕育261015安全期法1.5766性交中斷法11183不采取任何方法4352,口服避孕藥，被全世界婦女所接受,90年代歐洲1545歲婦女使用各種避孕方法的比例(),參考文獻(xiàn):InternationalHealthFoundation,1996TheReproductiveRevolution,1994,38-55,21,媽富隆對(duì)子代的影響,停藥后即允許妊娠對(duì)子代不致畸,參考文獻(xiàn):MedindaWallach,etal.ModernOralContraception,22,COC在婦科病的臨床應(yīng)用,原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)前綜合征盆腔炎痤瘡圍絕經(jīng)期的應(yīng)用（控制周期及避孕）,功血PCOS卵巢性月經(jīng)失調(diào)（POF或?qū)剐月殉玻﹥?nèi)異癥,23,OC臨床應(yīng)用機(jī)理,原發(fā)性痛經(jīng)抑制排卵經(jīng)前期綜合征子宮內(nèi)膜異位癥抑制子宮內(nèi)膜異位病灶（子宮腺肌癥除外）盆腔炎低雌激素內(nèi)環(huán)境減少盆腔充血，宮頸粘液變稠阻止微生物進(jìn)入生殖道,24,OC治療功血,H-P-O失調(diào)長(zhǎng)期無(wú)排卵持續(xù)E2作用，缺少P內(nèi)膜增生增生過(guò)長(zhǎng)內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)腺癌月經(jīng)紊亂多量出血,25,OC用于治療功血,用于止血方案1.媽富隆1-2粒q12h-q8h血止后遞減至1粒q.d.血止的第20-22天停藥方案2.先用雌激素止血,后用媽富隆,26,OC用于治療功血,用于控制周期(適合于雌激素水平偏高,止血周期撤藥流血偏多者)撤藥月經(jīng)的第5天用藥,用23個(gè)周期.,27,OC治療功血,簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)周期抑制法：1片/天3個(gè)周期隨訪：吸引法內(nèi)膜活檢或診刮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后:轉(zhuǎn)入單孕激素調(diào)整周期法,28,29,圖:同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間的變化(%婦女,n=11,605),參考文獻(xiàn):BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4,周期,媽富隆控制月經(jīng)天數(shù),30,媽富隆減少經(jīng)量,參考文獻(xiàn):BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4,周期,圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化(%婦女，n=11,605),周期,31,卵巢性月經(jīng)失調(diào)（促性腺激素FSH）,抑制垂體分泌FSH，使循環(huán)FSH下降消除FSH對(duì)卵巢的降調(diào)節(jié)OC中雌激素增加卵泡對(duì)FSH敏感性（ER)停藥反跳排卵受孕,32,雌激素作用活性比較,雌激素制劑血漿FSH血漿SHBG硫酸雌酮1.11.0微囊型E21.31.0結(jié)合型雌激素1.43.2己烯雌酚3.828乙炔基雌二醇EE80-200614,33,治療PCOS的作用,抑制LH泡膜細(xì)胞合成T,A使增大卵巢縮?。倚詾V泡消退）阻止子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)OC中雌激素SHBGFT改善高雄激素體征,肝臟,34,COC治療PCOS的臨床應(yīng)用,COC治療PCOS作用點(diǎn),LHFSH,卵巢分泌雄激素雄烯二酮睪酮,雌酮,SHBG,子宮內(nèi)膜癌,游離E2,游離睪酮,多毛癥,卵巢IGF-1,PCO無(wú)排卵,35,150mgLNG+30mgEE,SHBG，F(xiàn)T的生物效應(yīng)（一）,36,SHBG，F(xiàn)T的生物效應(yīng)（二）,*p<0.05,p<0.01,p130萬(wàn)個(gè)周期）是一個(gè)極其可靠的口服避孕藥，珍珠指數(shù)只有0.05提供優(yōu)良的周期調(diào)控，減少痛經(jīng)及經(jīng)前綜合征的發(fā)生率對(duì)體重幾乎沒(méi)有影響主觀副反應(yīng)如頭疼，惡心和乳房觸痛的發(fā)生率低顯著改善痤瘡，對(duì)多毛癥有治療作用近年已用于臨床治療,52,謝謝！,53,