廣州血液中心臨床輸血研究所廣州血液中心臨床輸血研究所 田田 兆兆 嵩嵩 成分輸血就是把全血中的各種有效成分分成分輸血就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當前輸血同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標志之一。志之一。 成分輸血是由成分輸血是由GibsonGibson于于19591959年首先提出來年首先提出來的。的。6060年代末逐漸發(fā)展起來，年代末逐漸發(fā)展起來，7070年代中期全世年代中期全世界廣泛風行。進入界廣泛風行。進入8080年代發(fā)達國家的成分輸血年代發(fā)達國家的成分輸血比例達比例達95%95%以上。以上。到了到了9090年代，發(fā)達國家的成年代，發(fā)達國家的成分輸血比例幾乎達到分輸血比例幾乎達到100%100%，很少使用全血。，很少使用全血。 一、成分輸血的優(yōu)點：一、成分輸血的優(yōu)點：制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。使用安全，不良反應(yīng)少。使用安全，不良反應(yīng)少。減少輸血傳播疾病的發(fā)生。減少輸血傳播疾病的發(fā)生。便于保存，使用方便。便于保存，使用方便。綜合利用，節(jié)約血液資源。綜合利用，節(jié)約血液資源。二、全血的缺點二、全血的缺點大量輸全血可使循環(huán)超負荷。大量輸全血可使循環(huán)超負荷。全血輸入越多，患者的代謝負擔越重。全血輸入越多，患者的代謝負擔越重。全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個治療劑量，全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個治療劑量， 療效差。療效差。全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。三、影響我國成分輸血開展的主要因素：三、影響我國成分輸血開展的主要因素：各級領(lǐng)導(dǎo)重視程度，尤其是醫(yī)院的院長是否重視成各級領(lǐng)導(dǎo)重視程度，尤其是醫(yī)院的院長是否重視成分輸血；分輸血；臨床醫(yī)師能否及時更新以下幾種陳舊的輸血觀念：臨床醫(yī)師能否及時更新以下幾種陳舊的輸血觀念：更新全血比較更新全血比較“全全”的舊觀念；的舊觀念；更新新鮮血比保存血好的舊觀念；更新新鮮血比保存血好的舊觀念；更新急性出血需要補充全血的舊觀念；更新急性出血需要補充全血的舊觀念；更新輸血對患者好處多，害處少的舊觀念。更新輸血對患者好處多，害處少的舊觀念。臨床科室的主任能否帶頭開展成分輸血；臨床科室的主任能否帶頭開展成分輸血；血站能否及時提供優(yōu)質(zhì)成分血。血站能否及時提供優(yōu)質(zhì)成分血。四、成分血的臨床應(yīng)用四、成分血的臨床應(yīng)用 用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。 添加劑配方有多種，主要成分是： 1添加了紅細胞的營養(yǎng)劑（葡萄精、腺膘呤）； 2添加了紅細胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。 適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血。 優(yōu)點： * 在密閉條件下制備，不會在制備時發(fā)生污染； * 有了添加劑，延長了紅細胞壽命，保存期長； * 紅細胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；制備方法較多，白細胞去除的數(shù)量隨方法不同而異。各地血站普遍采用離心去白膜法能去除白細胞70以上，國外多用第三代白細胞過濾器制備本制品，能去除白細胞99.99。國內(nèi)生產(chǎn)的白細胞過濾器也能去除白細胞95以上，多在床邊或血庫應(yīng)用。 一、適應(yīng)證 (一)因反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人； (二) 準備作器官移植的病人； (三)需要反復(fù)輸血的病人可從第一次輸血起就選用本制品。 二、注意事項 (一)用開放法制備的本制品應(yīng)于24小時內(nèi)輸注；將全血或添加劑紅細胞在無菌條件下用生理鹽水洗滌36次（常規(guī)3次），最后加50ml生理鹽水即制成。 一、適應(yīng)證 (一)輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人，如蕁麻疹、 血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等； (二) 高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人； (三) 自身免疫性溶血性貧血病人； (四) 反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應(yīng)的病 人可試用本制品。 * 以前強調(diào)PNH應(yīng)輸洗滌紅細胞，現(xiàn)在認為無此必要。制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個單位僅含有粒細胞0.5109，國外已淘汰；后者能獲得粒細胞 1.51010個（1個治療量）。一、適應(yīng)證（從嚴掌握） 應(yīng)用時要同時具備以下三個條件： (一)中性粒細胞0.5109/L; (二)有明確的細菌感染； (三)強有力的杭生素治療48小時無效。(一)制備后應(yīng)盡快輸注，以避免粒細胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細胞數(shù)是否升高，而是看 體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細胞；(二) 粗細胞離體后功能很快喪失；(三) 粒細胞抗原性強，異型輸注容易產(chǎn)生同種免 疫，不良反應(yīng)多。手工法是從200ml全血分離的血小板為 1個單位，約含血小板2.41010個；機器單采法從單個供者采集一次可獲得 1個治療量，含血小板 2.51011。一、適應(yīng)證（一）治療性血小板輸注 1、血小板生成減少：見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭； 2、血小板功能異常：主要見于藥物、肝病、尿毒癥等； 3、血小板稀釋性減少：見于大量輸血病人。（二）預(yù)防性血小板輸注 1、血小板20 109/L，有發(fā)熱或感染要輸； 2、血小板5109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血); 3、侵入性檢查或腹部手術(shù)應(yīng)將血小板提升至50109/L（骨髓穿刺例外）； 4、關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼等）應(yīng)將血小板提升至100109/L。二、注意事項 1、輸注前要輕搖血袋，混勻； 2、血小板應(yīng)盡快輸用，固故未輸要在室溫下放置； 3、以病人可以耐受的最快速度輸入。一、診斷標準l（一）輸后lh CCI7.5,PPR30；輸后24hCCI5.0，l PPR20； (二)輸后lh CCI10, PPR60；輸后24hPPR40。 l * CCI：輸注后實際血小板增高指數(shù)；又稱校正血小板 l 增高指數(shù)。 輸注后血小板數(shù)輸前血小板數(shù)M2lCCI l 輸入血小板總數(shù)l*PPR：即血小板回收率。l （輸后PLT輸前PLT）血容量（L）l PPR 輸入PLT總數(shù)2/3二、原因 （一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度l 、 保存期限、白細胞污染率等； （二）同種免疫：HLA、HPA、ABH抗體； （三）非同種免疫：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫l 大、藥物抗體、自身抗體等。三、對策（一）供者選擇 選擇HLA相合供者（約80為HLA抗體所致） * 供、受者HLA類抗原匹配程度越高，輸注效果越好。 (二)大劑量IVIg的應(yīng)用 IVIg5g/Kg能改善血小板輸注效果。（三）免疫抑制劑 抗體下降需23周，不能立即改善輸注效果。（四）血漿置換：抗體下降快，可立即改善輸注效果。（五）抗纖溶藥物纖溶活性下降，可減少出血。 (六)自體血小板冰凍保存。1容易達到所規(guī)定的治療劑量2. 只需1個獻血者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；3.白細胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；4紅細胞混入少，只需 ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗； 5所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險性；6選用適當?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時應(yīng)用；7無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有保證，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。 有的血細胞分離機所配備的管道上有4只袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成24袋，分次輸用。 廣州血液中心手工采和機采血小板應(yīng)用情況時間 手工采 機采 1994 12840U 78.70 347袋 21.301995 7325U 36.60 1268袋 63.401996 4505U 10.60 3818袋 89.40 1997 1835U 3.90 4544袋 96.101998 600U 1.30 5768袋 98.701999 0 0 9815袋 1002000 0 0 4166袋 100（14月）一、原理（一）離心式（血細胞分離機） l間斷流動離心式：Haemonetics公司的 PCSplus 型，MCS3p型，MCSplus型等； 2連續(xù)流動離心式：Baxter公司的CS 3000plus 型，COBE公司的Spectra型， Fresenius公司的 AS104型等。（二）膜濾式 (三)吸附柱式二、血細胞分離機的功能：（一）制備高質(zhì)量成分血：如血小板、粒細胞、新鮮液 體血漿等；（二）提取外周血造血干細胞；（三）治療性血液成分單采和置換術(shù)1、治療性血細胞單采術(shù)；2、血漿置換術(shù) 采出的全血于68小時內(nèi)將血漿分出，并迅速在30條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。 一、適應(yīng)證 (一)單個凝血因子缺乏的補充； (二)肝病病人獲得性凝血功能障礙； (三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙； (四)口服抗凝劑過量引起的出血； (五)抗凝血酶缺乏； (六)免疫缺陷綜合征； (七)血栓性血小板減少性紫瘕。l二、注意事項 (一)FFP不宜用于補充血容量和營養(yǎng)； (二) FFP不能在室溫下自然融化，而要在37 水浴中融化； (三) 融化后的FFP應(yīng)盡快輸用； (四)要求ABO同型輸注或相容輸注。 * 普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（和）。 冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。 一、冷沉淀含有5種主要成分： 1豐富的因子（約100IU）； 2豐富的纖維蛋白原（200300mg）； 3血管性血友病因子（vWF）； 4纖維結(jié)合蛋白； 5因子X。l二、用途： 1治療兒童及成人（輕型）甲型血友病； 2治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥； 3治療血管性血友病； 4治療因子X缺乏癥（罕見）； 5補充纖維結(jié)合蛋白。 纖維結(jié)合蛋白是機體的一種重要調(diào)理蛋白。在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染、肝功能衰竭等疾病時，血漿纖維結(jié)合蛋白水平單核巨噬細胞系統(tǒng)功能吞噬功能。用冷沉淀治療能改善其預(yù)后。 * 冷沉淀來滅活病毒，不可濫用。一、冰凍紅細胞 主要用于稀有血型病人輸血。 * 用稀有血型供者或自體血長期冰凍保存。二、年輕紅細胞 主要用于需長期輸血的病人。 * 用血細胞分離機加以分離和收集； * 該制品可減少輸血次數(shù)，延遲血色病的發(fā)生。三、輻照血 用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血。 * 用Y射線滅活T淋巴細胞，預(yù)防TAGVHD。四、冰凍血小板 主要用于自體血小板凍存，屬自體輸血。 * 凍存異體血小板便于急診時應(yīng)用，劑量要加 大。五、洗滌血小板 主要用于對血漿蛋白高度敏感的病人。六、過濾的紅細胞和血小板 用于有白細胞或血小板抗體引起發(fā)熱的病人。 * 血液保存前過濾效果好。一、紅細胞制品輸注前要充分混勻；二、紅細胞MAP不能用于尿毒癥病人；三、開放法制備的紅細胞要盡快輸注；四、白（粒）細胞制備后也應(yīng)盡快輸注；五、白細胞、血小板因故未能輸注在室溫下放置；六、紅細胞超過5ml的成分均要作交叉配血試 驗；l七、血小板輸注最好用雙頭輸血器；八、血漿和冷沉淀輸注前在37水浴中融化；九、所有血液成分最好同型輸注，血漿和冷沉 淀也可相容輸注；十、O型紅細胞緊急情況下可輸給任何受血者 （育齡婦女宜慎用）；十一、機采血小板緊急情況下可不同型輸注；十二、Rh陰性病人應(yīng)輸Rh陰性血。 少白細胞的血液制品一、輸入含白細胞制品的害處：（一）引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；（二）引起成人呼吸窘迫綜合征；（三）引起血小板輸注無效；（四）引起 TAGVHD；（五）引起輸血相關(guān)性免疫抑制；（六）傳播病毒：如CMV、HIV、HTLV等。 *多數(shù)血液制品中含有白細胞。 *全血含白細胞最多（23） 109個。 *血液制品中的白細胞是一種“污染物”。 *很多國家要求血站發(fā)出的血液制品中白細 胞應(yīng)99 90-96表2 去除血小板中白細胞方法比較 COBE LRS法 過濾法血小板損失 無 10%-20%額外操作程序 無 需過濾到另一袋收集時間 短 長過濾器阻塞 無 有可能細胞因子釋放 無 有血小板活化 無 有 *LRS法可使白細胞污染率降至1106以下（六）COBE分離機LRS法。 *用過濾法和CORE LRS法效果最好（見表）。 *離心去白膜法趨向淘汰。三、白細胞過濾器發(fā)展史（一）1928年有人提出用脫脂棉去除血漿中白細胞；（二）第一代過濾器誕生于 60年代； （孔徑170-260微米）（三）第二代過濾器誕生于70年代： 1、以聚脂或塑料為材料（網(wǎng)狀濾器）； 2、以纖維或泡沫為材料（柱狀濾器）。（四）第三代過濾器誕生于 80年代： （聚脂纖維無紡布作濾芯） l、去除紅細胞中的白細胞； 2、去除血小板中的白細胞。 *發(fā)達國家已普遍使用這種濾器。 *此濾器能去除99.9%的白細胞，殘留白細胞 5106（五）第四代過濾器于90年代開始研制： *此種濾器能去除99.9999%的白細胞，殘留 白細胞5104。 *臨床試用，未普遍推廣。 *此種濾器稱為“除盡過濾器”。（六）我國的濾器開發(fā)1、90年代初成都研制出柱狀濾器；2、1995 年前后南京有兩個廠家研制出扁平狀濾 器；3、1997年上海研制出白細胞過濾器；4、1997年南京研制出血小板濾器。 *南京雙威公司濾器以超細無機纖維為材料， 屬國內(nèi)外首創(chuàng)。 *國產(chǎn)濾器能去除95%-99%的白細胞： 殘留白細胞數(shù)90%; 價格比進口便宜得多。四、去除白細胞制品的臨床意義（一）降低非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；（二）阻止或延緩HLA同種免疫作用；（三）預(yù)防TAGVHD（不可靠）；（四）減輕或防止白細胞病毒傳播；（五）減輕輸血相關(guān)性免疫抑制。五、血液制品貯存前過濾優(yōu)缺點（一）優(yōu)點 1、改善了過濾過程的一致性（時間、流速、 溫度等）； 2、降低了白細胞碎片的污染； 3、降低了致熱性細胞因子的作用； *保存后白細胞易崩解釋放出各種因子。 （白介素、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子等） 4、能嚴格控制過濾后的血液質(zhì)量； 5、血站成批過濾，節(jié)省經(jīng)費和人力。（二）缺點 1、即時過濾，有可能使污染菌未被殺滅； *提倡室溫下存放424小時過濾。 2、血站工作量增加。 *國外采用無菌連接器連結(jié)血袋和濾器 。 *國外有廠家將過濾器和多聯(lián)袋聯(lián)在一起 供血站使用。 *提倡血液保存前過濾，床邊過濾效果差。紅細胞用量最大一、醫(yī)生已認識到全血并不“全”：（）血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”；（二）保存液是針對紅細胞設(shè)計的；（三）血小板要在22 2振蕩條件下保存；（四）粒細胞是短命細胞，很難保存；（五）因子 和不穩(wěn)定，要在18 以下保存。（六）全血除紅細胞外，其余成分濃度低。（七）全血的療效與紅細胞相似，但不良反應(yīng)多。二、外科醫(yī)生“失全血補全血”的觀念 已更新（一）失掉的是全血，補充的全血并不全；（二）急性失血血容量，組織間液也；（三）急性失血應(yīng)盡快輸液，而不是輸血；（四）晶體液或并用膠體液加紅細胞輸注是主要 輸血方案；（五）失血量大還應(yīng)輸注血小板、血漿和冷沉淀。（六）紅細胞用于血容量已被糾正的病人，不良 反應(yīng)少。（七）現(xiàn)代輸血，紅細胞應(yīng)占用血量的 80 %以上。白（粒）細胞應(yīng)用日益減少一、所有制備方法難以獲得足夠量的粒細胞； （制備前用動員劑，制備中用沉降劑）二、粒細胞離體后功能很快喪失；三、粒細胞抗原性強，輸注易產(chǎn)生同種免疫；四、混有免疫活性的淋巴細胞，易發(fā)生TA- GVHD；五、白細胞輸注易并發(fā)肺部并發(fā)癥；六、新型抗生素、無菌層流病房控制感染 不比輸白細胞差；七、白（粒）細胞減少或缺乏用 GCSF 或 GMCSF效果好。 10年前美國已有75%的醫(yī)院不再輸注白細胞。 實際上，濃縮自（粒）細胞輸注已銷聲匿跡。 血小板用量不斷上升一、血小板減少引起出血病人增多：（一）大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)；（二）器官移植，特別是造血干細胞移植；（三）抗腫瘤治療；（四）嚴重創(chuàng)傷（大量輸血）。二、血小板預(yù)防性輸注增多（一）血液病或腫瘤大劑量化、放療所致血小板 減少 血小板20 x 109L伴發(fā)熱或感染要輸； 血小板20 x 109/L并有潛在出血要輸； 血小板5x109L要緊急輸。（二）侵入性檢查（如腰穿等），血小板要升至 50I 09/L；（三）腹部手術(shù)，血小板要升至 50I 09/L；（四）特殊部位手術(shù)（如腦、眼等），血小板要 升至100l 09L；（五）有人認為所有大手術(shù)，血小板須100109L。三、醫(yī)生已不再相信輸新鮮全血能提升血小板。白蛋白用量最大一、白蛋白在制備過程中已加熱滅活病毒；二、白蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率比血漿低得多；三、白蛋白用于“擴容”治療既安全，效果又好。 這是白蛋白用量大的主要原因。 發(fā)達國家人均消耗白蛋白0.20.5g年。 發(fā)達國家外科用白蛋白占23，內(nèi)科占13。 我國人均消耗白蛋白0.07g年，不足發(fā)達 國家的13。 我國內(nèi)科用白蛋白占 23，外科占 l3。 我國白蛋白主要用于重癥病人“補充營養(yǎng)”、 消除腹水和水腫。美國白蛋白臨床應(yīng)用指南指出： 1正確的應(yīng)用：休克、燒傷、ARDS、體外 循環(huán)； 2偶爾的應(yīng)用：急性肝衰竭、腹水、腎透析； 3進一步觀察的應(yīng)用：新生兒黃疸、汞中毒； 4不合理應(yīng)用：補充營養(yǎng)、腎病綜合征、慢 性肝硬化。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）早已明確規(guī)定了新鮮冰凍血漿（FFP）的臨床適應(yīng)證，把FFP當成凝血因子制劑使用才是合理的。 不主張用血漿補充血容量和營養(yǎng)。原因是： 血漿未常規(guī)滅活病毒； 血漿容易引起過敏反應(yīng)； 晶體液、血漿代用品和白蛋白“擴容”更安全； 血漿當營養(yǎng)品使用要冒不必要的風險； 腸胃外營養(yǎng)療法既科學又安全。