宮腔鏡在婦科疾病診治中的應(yīng)用,1,前言,宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術(shù)劃時代的變革。,2,宮腔鏡的發(fā)展的歷史,早在1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人類檢查了第一例絕經(jīng)后陰道流血者發(fā)現(xiàn)宮腔息肉以來，其后100余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。直至20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨?qū)m方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。,3,宮腔鏡檢查的設(shè)備,器械膨?qū)m介質(zhì)宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥禁忌癥合并癥術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備手術(shù)時間：月經(jīng)干凈后37天。宮腔鏡檢查臨床常見的幾種疾病宮腔鏡B超聯(lián)合檢查,4,宮腔鏡檢查的設(shè)備,器械：目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡硬管型：顯微宮腔鏡放大80倍放大150倍全景式宮腔鏡,5,硬管型宮腔鏡的組成,由光學(xué)視管和鞘套組成光學(xué)視管：有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角030度，視野角6090度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越??；距離3cm時放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。,6,鞘套：外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。,硬管型宮腔鏡的組成,7,宮腔鏡檢查的設(shè)備,軟管型：纖維宮腔鏡由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動時，尖端向左右彎曲100120度。,8,宮腔鏡檢查的設(shè)備,附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療簦?jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。,9,宮腔鏡檢查的設(shè)備,附件膨?qū)m裝置：液體膨?qū)m：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。氣體膨?qū)m：用自動Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力4080mmhg，流量3060ml/分。,10,宮腔鏡檢查的設(shè)備,附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。,11,膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無毒、透明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大，輸卵管流失量小。,12,膨?qū)m介質(zhì)的種類,氣體：Co2可進(jìn)行宮腔染色，需特殊裝置。Co2折射指數(shù)為1.00，與其它介質(zhì)比較，視野相對較大，清晰度高，不如液體膨?qū)m簡便。,13,膨?qū)m介質(zhì)的種類,液體：5葡萄糖：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜，使用時器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適感。生理鹽水：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊，但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。Hyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32的右旋糖酐70與10的葡萄糖的混合液。優(yōu)點為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用于子宮出血病人。缺點為價格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個別發(fā)生過敏者。,14,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,異常子宮出血：包括圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱膈、子宮粘膜下肌瘤。評估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變,15,宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥,宮腔粘連宮腔內(nèi)異物輸卵管堵塞：化學(xué)或機(jī)械性絕育評估子宮內(nèi)膜癌侵潤部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。,16,禁忌癥,絕對禁忌癥：無相對禁忌癥：子宮活動性大出血。宮頸狹窄、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、生殖道急性感染期、近期子宮穿孔、已妊娠且希望繼續(xù)者、生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者、血液病無后續(xù)治療措施者、宮頸惡性腫瘤疾患。,17,術(shù)前準(zhǔn)備,病史、查體、常規(guī)化驗及肝功能檢查、宮頸防癌圖片、陰道清潔度檢查，必要時檢查BV、衣原體、霉菌等。,18,器械準(zhǔn)備,器械消毒器械細(xì)菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡,19,手術(shù)時間,月經(jīng)干凈后37天,20,宮腔鏡檢查,體位麻醉探宮腔深度及擴(kuò)張宮頸宮腔鏡檢查：插入宮腔鏡時，必須液體充盈，避免宮腔內(nèi)進(jìn)入氣泡。宮腔鏡檢查的標(biāo)志：宮頸管內(nèi)口、輸卵管開口、子宮底、宮頸管。,21,正常宮腔鏡所見,子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見輸卵管口。宮腔內(nèi)的其它景象,22,23,臨床常見的幾種疾病,萎縮性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。,24,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜息肉：呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動但不脫落，蒂有粗有細(xì)。,25,26,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。,27,28,29,臨床常見的幾種疾病,子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100。為避免或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。,30,臨床常見的幾種疾病,其它：宮腔粘連、宮腔內(nèi)異物、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜結(jié)核、幼女陰道內(nèi)異物等。,31,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查,宮腔鏡是一項用于診斷宮內(nèi)疾病的先進(jìn)技術(shù)，但有其局限性，即唯有病變在宮腔內(nèi)顯露或改變了宮腔形態(tài)時，才能為宮腔鏡所發(fā)現(xiàn)。B超借助膀胱透聲窗顯示盆腔及子宮病變，亦有其局限性，即不能顯示宮腔內(nèi)的微小病變，不能區(qū)別子宮占位性病變的性質(zhì)。將宮腔鏡和B超兩項先進(jìn)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，改變了宮腔鏡單純診斷宮腔內(nèi)病變，B超單純診斷宮壁內(nèi)外病變的限制，擴(kuò)大了宮腔鏡和B超檢查的適應(yīng)癥，為迅速而準(zhǔn)確地診斷婦科疾患開辟了新的途徑。,32,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查的適應(yīng)癥,凡有宮腔鏡檢查指征者。盆腔包塊，欲了解其與子宮的關(guān)系者。決定子宮肌瘤的手術(shù)方式。,33,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查的異常所見,宮內(nèi)病變：1）子宮畸形2）宮腔積血3）宮內(nèi)異物宮壁和宮外病變1）壁間肌瘤2）子宮腺肌病3）子宮漿膜下肌瘤及附件腫物：可清楚觀察其與子宮和子宮腔的關(guān)系。,34,宮腔鏡檢查的合并癥,子宮穿孔、感染、子宮出血、氣體栓塞、過敏反應(yīng)。,35,宮腔鏡手術(shù),適應(yīng)癥子宮粘膜下肌瘤小于等于5厘米子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜剝除術(shù)子宮縱膈切除分離宮腔粘連取宮腔內(nèi)異物輸卵管化學(xué)或機(jī)械堵塞絕育術(shù)輸卵管插管通液,36,37,宮腔鏡手術(shù),禁忌癥：同宮腔鏡檢查禁忌癥子宮惡性疾病無開腹思想準(zhǔn)備者,38,宮腔鏡手術(shù),手術(shù)前準(zhǔn)備：病史、查體、化驗、備皮、配血。子宮內(nèi)膜剝除術(shù)前服用藥物使子宮內(nèi)膜變薄或肌瘤縮小。以及術(shù)前機(jī)械準(zhǔn)備。,39,宮腔鏡手術(shù),幾種宮腔鏡手術(shù)方法：粘膜下肌瘤：小的帶蒂粘膜下肌瘤直接夾住蒂部擰下。蒂粗者電切肌瘤蒂部，直到切除干凈。無蒂粘膜下肌瘤，手術(shù)比較困難，需B超或腹腔鏡監(jiān)視手術(shù)。,40,宮腔鏡手術(shù),子宮內(nèi)膜息肉：宮腔鏡定位后盲夾鏡下直視下切除定位后盲夾加刮宮子宮縱膈切除：在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行子宮內(nèi)膜剝除,41,手術(shù)后注意事項,無蒂粘膜下肌瘤手術(shù)后給予雌激素，維持一周期，停藥前一周加孕酮。子宮內(nèi)膜剝除術(shù)后為提高療效給予丹那唑或內(nèi)美通。術(shù)后觀察出血、腹疼、體溫、脈搏，口服或肌注抗生素，預(yù)防感染。兩周內(nèi)禁性生活。,42,手術(shù)并發(fā)癥,子宮穿孔臟器損傷感染出血低鈉綜合癥栓塞,43,謝謝！,44,