醫(yī)院全面質(zhì)量管理提升,醫(yī)院年月,1,目,錄,1,2,3,4,全面質(zhì)量管理概念,現(xiàn)代醫(yī)院管理概念,醫(yī)院全面管理質(zhì)量提升的要素,全面質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)與提升,2,01,PARTONE,現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,3,全面質(zhì)量管理,1.全面質(zhì)量管理就是一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。20世紀(jì)50年代末，美國(guó)通用電氣公司的費(fèi)根堡姆和質(zhì)量管理專家朱蘭提出了“全面質(zhì)量管理”的概念,4,2.全面質(zhì)量管理的特點(diǎn),（1）全員參與的質(zhì)量管理（2）全過程的質(zhì)量管理（3）管理對(duì)象的全面性（4）管理方法的全面性（5）經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益的全面性3.全面質(zhì)量管理的內(nèi)涵（1）強(qiáng)烈地關(guān)注顧客。（2）堅(jiān)持不斷地改進(jìn)。（3）改進(jìn)組織中每項(xiàng)工作的質(zhì)量。（4）精確地度量。（5）沒有最好，只有更好。,5,4.全面質(zhì)量管理的八大原則,領(lǐng)導(dǎo)作用,系統(tǒng)管理,互利的供需雙方關(guān)系,過程方法,全員參與,持續(xù)改進(jìn),以顧客為中心,以事實(shí)為基礎(chǔ),全面質(zhì)量管理原則,6,5、全面質(zhì)量管理的基本框架,框架與內(nèi)涵：全過程；全方位全過程事先、過程、事后全方位基礎(chǔ)質(zhì)量、專業(yè)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)質(zhì)量工作制度、工作規(guī)范、工作紀(jì)律專業(yè)質(zhì)量專業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、信息、病案、行政、后勤、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)部、外部；病人、員工、社會(huì),7,6、全面質(zhì)量管理的推行步驟,步驟一：培訓(xùn)教育使員工牢固樹立“質(zhì)量第一”和“顧客第一”的思想；步驟二：制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標(biāo)準(zhǔn)，以衡量運(yùn)作過程中資源的有效性和高效性；步驟三：推動(dòng)全員參與，對(duì)全過程進(jìn)行質(zhì)量控制與管理。以人為本，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性,推動(dòng)全員參與；步驟四：做好計(jì)量工作（測(cè)試、化驗(yàn)、分析、檢測(cè)等），保證計(jì)量的量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一，確保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行；步驟五：做好質(zhì)量信息工作。建立相應(yīng)的信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫；步驟六：建立質(zhì)量責(zé)任制，設(shè)立專門質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。全面質(zhì)量管理的推行要求企業(yè)員工自上而下地嚴(yán)格執(zhí)行。一把手要親自推動(dòng)與領(lǐng)導(dǎo)，從上到下，逐步向下實(shí)施。,8,7、全面質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn),質(zhì)量第一為顧客服務(wù)質(zhì)量形成于生產(chǎn)服務(wù)全過程質(zhì)量具有波動(dòng)的規(guī)律質(zhì)量控制要以自檢為主質(zhì)量好壞要憑數(shù)據(jù)預(yù)防為主科學(xué)技術(shù)、經(jīng)營(yíng)管理和統(tǒng)計(jì)方法相結(jié)合,9,8、全面質(zhì)量管理的意義,提高產(chǎn)品質(zhì)量改善產(chǎn)品設(shè)計(jì)加速生產(chǎn)流程改進(jìn)產(chǎn)品售后服務(wù)提高市場(chǎng)的接受程度降低經(jīng)營(yíng)質(zhì)量成本減少經(jīng)營(yíng)虧損降低現(xiàn)場(chǎng)維修成本減少責(zé)任事故鼓舞員工的士氣和增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),10,02,PARTTWO,現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,11,（一）醫(yī)院是什么?.（二）醫(yī)療服務(wù)的特性,醫(yī)患關(guān)系的特殊性醫(yī)療服務(wù)的公益性醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性醫(yī)療服務(wù)的共性與個(gè)性醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性與異質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)的直接性與間接性醫(yī)療服務(wù)的無形性與有形性醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)與消費(fèi)的不可分離性,12,（三）醫(yī)院工作的特點(diǎn),1.以病人為中心，一切為了病人；2.以質(zhì)量為核心；3.醫(yī)療技術(shù)是關(guān)鍵；4.人文服務(wù)是基礎(chǔ)；5.強(qiáng)調(diào)整體性與協(xié)作性；6.強(qiáng)調(diào)全程服務(wù)的連貫性；7.強(qiáng)調(diào)隨機(jī)性與規(guī)范性；8.強(qiáng)調(diào)時(shí)間性；9.強(qiáng)調(diào)廣泛的群眾社會(huì)性與個(gè)體性；10.注重兩個(gè)效益：社會(huì)效益是最高準(zhǔn)則。,13,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量特性,醫(yī)療服務(wù)特性是醫(yī)療服務(wù)固有的特性，也就是醫(yī)療服務(wù)要達(dá)到的目的，即醫(yī)療服務(wù)滿足患者明示的、隱含的需求和期望。它包括以下6個(gè)方面：功能性經(jīng)濟(jì)性安全性時(shí)間性舒適性文明性,14,（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理概論,醫(yī)院管理是指按照醫(yī)院工作的規(guī)律，運(yùn)用管理理論和方法，對(duì)人、財(cái)、物、信息、時(shí)間等資源，進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，充分發(fā)揮整體運(yùn)行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動(dòng)過程。質(zhì)量管理：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制質(zhì)量評(píng)估,15,現(xiàn)代醫(yī)院管理,現(xiàn)代醫(yī)院管理是指用現(xiàn)代自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和管理科學(xué)知識(shí)及成就等現(xiàn)代化管理手段應(yīng)用于醫(yī)院管理工作，促使醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化所進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮、監(jiān)督和調(diào)節(jié)等一系列活動(dòng)的總稱。也就是說，用現(xiàn)代科學(xué)的思想、組織、方法和手段，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院經(jīng)濟(jì)進(jìn)行有效地管理，使之創(chuàng)造最佳的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。,16,醫(yī)院質(zhì)量管理的原則,1.以病人為中心、病人至上的原則；2.全員參與的原則；3.全程參與的原則；4.全面管理的原則；5.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則；6.數(shù)據(jù)化的原則；7.系統(tǒng)性的原則；8.雙效益的原則。,17,管理對(duì)象和內(nèi)容的五大要素,1、人：用人育人，活動(dòng)之源2、財(cái)：理財(cái)、斂財(cái)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)3、物：物盡其用，杜絕浪費(fèi)4、時(shí)間：速度和效率的標(biāo)尺5、信息：信息是資源，科學(xué)決策的根據(jù),18,醫(yī)院管理的職能,1、計(jì)劃2、組織3、決策4、實(shí)施5、協(xié)調(diào)6、控制7、指導(dǎo)（指揮）8、教育9、掌握信息10、發(fā)展與提高,19,03,提升醫(yī)院全面質(zhì)量管理的要素,20,（一）管理的定義、要?jiǎng)?wù)與任務(wù),管理的定義：質(zhì)量:國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)質(zhì)量下的定義為：質(zhì)量是產(chǎn)品或服務(wù)滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。管理:“管理就是界定企業(yè)的使命，并激勵(lì)和組織人力資源去實(shí)現(xiàn)這個(gè)使命。界定使命是企業(yè)家的任務(wù)，而激勵(lì)與組織人力資源是領(lǐng)導(dǎo)力的范疇，二者的結(jié)合就是管理。”這就是德魯克對(duì)管理的定義。使命:使命就是組織存在的原因，是該組織認(rèn)為它對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)應(yīng)做出的一種貢獻(xiàn)。,21,第一項(xiàng)要?jiǎng)?wù)：管理者必須建立一支單一有機(jī)體的團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)不僅僅是個(gè)體成員能力的簡(jiǎn)單集合，良好的團(tuán)隊(duì)能使全體成員的能力倍增。如果兩個(gè)人齊心協(xié)力，他們的工作績(jī)效將超過十個(gè)單打獨(dú)斗的人。作為管理者，要協(xié)調(diào)大量活動(dòng)。協(xié)調(diào)是管理的精要所在。第二項(xiàng)要?jiǎng)?wù)：管理者必須權(quán)衡目前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。管理者所做的一切必須既有利于當(dāng)前，又有利于根本的長(zhǎng)期目標(biāo)和原則。,管理者的兩項(xiàng)要?jiǎng)?wù),22,優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該具有：,一種廣慧博愛的思想一種普濟(jì)天下的胸懷一種學(xué)不止步的氛圍一種力行進(jìn)取的能力一種決斷生死的境界一種舍我其淮的態(tài)度一種無私無畏的精神一種穿越時(shí)空的光芒一種潤(rùn)物無聲的影響,23,管理的三項(xiàng)任務(wù),任務(wù)之一：實(shí)現(xiàn)組織的特定目的和使命任務(wù)之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務(wù)之三：處理對(duì)社會(huì)的影響與承擔(dān)社會(huì)責(zé)任第一、要制定目標(biāo)第二、從事組織工作第三、從事激勵(lì)和信息交流工作第四、建立績(jī)效衡量標(biāo)準(zhǔn)第五，培養(yǎng)他人（包括自己）,管理者五項(xiàng)基本作業(yè),24,（二）管理的本質(zhì)與原因,管理的本質(zhì)就是追求（組織）效率。效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標(biāo)準(zhǔn)，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達(dá)到組織的目的。管理的根本原因在于:外部環(huán)境的不確定性內(nèi)部資源的有限性,25,（三）管理的實(shí)施,第一：對(duì)下管理1.管理的真諦在于簡(jiǎn)化；2.激發(fā)下屬的智慧；3.你的上帝是員工；4.做個(gè)搭“舞臺(tái)”的人；5.員工的利益就是你的利益；6.善待下屬就是善待自己；,26,第二：對(duì)上管理,1.了解上司的人才能被提升；2.讓上司知道你的態(tài)度；3.與上司交往的細(xì)節(jié)；4.你的領(lǐng)導(dǎo)是你的主要服務(wù)對(duì)象5.必須牢記的十個(gè)原則,27,第三：橫向管理,1.把你最短的木板接長(zhǎng)；2.牢記大雁法則；3.從認(rèn)清自己的目標(biāo)開始；4.讓對(duì)方說出真實(shí)的想法；5.懂得和諧與制衡；,28,（四）管理工作流程,一切為了達(dá)到目標(biāo),醫(yī)院目標(biāo),科室目標(biāo),員工目標(biāo),職業(yè)發(fā)展,培訓(xùn)計(jì)劃,績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),目標(biāo)管理：培養(yǎng)下屬,督導(dǎo)跟蹤/輔導(dǎo)階段小結(jié),考核綜合等級(jí)評(píng)定培訓(xùn)計(jì)劃,核心結(jié)果目標(biāo)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),績(jī)效評(píng)估,績(jī)效監(jiān)督指導(dǎo),績(jī)效計(jì)劃,醫(yī)院目標(biāo),績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì),目標(biāo)管理：培養(yǎng)下屬,考核綜合等級(jí)評(píng)定培訓(xùn)計(jì)劃,核心結(jié)果目標(biāo)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),29,目標(biāo)金字塔,妥善利用每一天,月/周/日即時(shí)目標(biāo),短期目標(biāo),中期目標(biāo),長(zhǎng)期目標(biāo),終級(jí)目標(biāo),1-3年,3-5年,5-10年,組織總目標(biāo),分公司目標(biāo),部門目標(biāo),個(gè)體目標(biāo),30,（五）高質(zhì)量的核心要素標(biāo)準(zhǔn)化工作和規(guī)范化,1、標(biāo)準(zhǔn)化工作什么是標(biāo)準(zhǔn)按照我國(guó)國(guó)家質(zhì)量管理協(xié)會(huì)的定義，標(biāo)準(zhǔn)就是對(duì)重復(fù)性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定。它以科學(xué)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的綜合成果為基礎(chǔ)，經(jīng)有關(guān)方面協(xié)商一致，由主管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準(zhǔn)則和依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化按照ISO國(guó)際組織的定義，標(biāo)準(zhǔn)化是指在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、科學(xué)和管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念通過制定發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益。,31,2、標(biāo)準(zhǔn)化工作的意義通過標(biāo)準(zhǔn)化有利于提高企業(yè)的整體經(jīng)濟(jì)效益，減少生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中的勞動(dòng)消耗。標(biāo)準(zhǔn)化是提高產(chǎn)品質(zhì)量和發(fā)展產(chǎn)品品種的重要手段。企業(yè)無論是生產(chǎn)還是評(píng)定和檢驗(yàn)產(chǎn)品，都必須有一定的標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)為質(zhì)量管理提供了目標(biāo)，同時(shí)又起到揭示差距、鞭策后進(jìn)的作用。3、標(biāo)準(zhǔn)化的基本任務(wù)企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的基本任務(wù)就是結(jié)合企業(yè)的各項(xiàng)工作，特別是全面質(zhì)量管理、全面經(jīng)濟(jì)核算，通過制訂和貫徹標(biāo)準(zhǔn)，使企業(yè)的生產(chǎn)、技術(shù)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)合理化，改進(jìn)質(zhì)量，提高效率、降低成本，以最少的投入實(shí)現(xiàn)企業(yè)的目標(biāo)。,32,（三）制定和實(shí)施全面質(zhì)量管理的戰(zhàn)略計(jì)劃,推行全面質(zhì)量管理前，首先應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的戰(zhàn)略計(jì)劃：培養(yǎng)全組織的質(zhì)量和質(zhì)量管理觀念建立內(nèi)部與外部合作伙伴的關(guān)系建立以顧客需求為依據(jù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施質(zhì)量管理的培訓(xùn)和教育建立規(guī)范化的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)測(cè)算質(zhì)量達(dá)標(biāo)的成本,33,（四）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系,好的戰(zhàn)略只有落實(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)的執(zhí)行上，才能真正地發(fā)揮作用制訂或選用醫(yī)教科研等各種標(biāo)準(zhǔn)體系，并要求全員在全方位、全過程中嚴(yán)格執(zhí)行，才能在醫(yī)院整體的運(yùn)作過程中衡量資源的有效性和高效性。執(zhí)行的三個(gè)核心流程人員流程：在戰(zhàn)略和運(yùn)營(yíng)之間建立聯(lián)系戰(zhàn)略流程：將人員與運(yùn)營(yíng)結(jié)合起運(yùn)營(yíng)流程：在戰(zhàn)略和人員之間建立聯(lián)系執(zhí)行的五大關(guān)鍵：職業(yè)理念、目標(biāo)計(jì)劃、溝通協(xié)作、時(shí)間效率、創(chuàng)造性思維是。要幫助員工提升執(zhí)行到位的能力，培訓(xùn)員工實(shí)用、高效的執(zhí)行能力；使醫(yī)院戰(zhàn)略真正地發(fā)揮作用，同時(shí)又能幫助員工實(shí)現(xiàn)個(gè)人能力的快速提升，擁有更大的發(fā)展空間。,34,（五）建立有效的質(zhì)量管理體系,質(zhì)量體系是指為實(shí)施質(zhì)量管理所需的組織結(jié)構(gòu)程序、過程和資源。是全面質(zhì)量管理的核心任務(wù)。質(zhì)量管理體系是指醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)所規(guī)定的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，就需要分解質(zhì)量形成過程，設(shè)置必要的組織機(jī)構(gòu)，明確責(zé)任制度，配備必要的設(shè)備和人員，并采取適當(dāng)?shù)目刂妻k法，使影響質(zhì)量的技術(shù)、管理和人員的各項(xiàng)因素都得到控制，以防止、減少、清除、特別是質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生的總和。,35,（六）規(guī)范化管理,對(duì)醫(yī)院全員的全面質(zhì)量及其全過程按專業(yè)流程、指南進(jìn)行規(guī)范化管理。規(guī)范化的定義是：“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益”。規(guī)范化管理是指在管理的過程中，要充分體現(xiàn)人在企業(yè)規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)體系的價(jià)值，是在對(duì)人的本質(zhì)特性準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上，通過確立一套價(jià)值觀念體系來引導(dǎo)下屬員工的意志行為選擇。,36,規(guī)范化的實(shí)施與管理,措施：系統(tǒng)化信息化常態(tài)化流程化標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)化數(shù)據(jù)化表單化,規(guī)范化管理實(shí)施過程中的關(guān)鍵點(diǎn)：效率、效益,37,（七）建立質(zhì)量管理責(zé)任制,1、建立質(zhì)量責(zé)任制：設(shè)立專門質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。全面質(zhì)量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴(yán)格執(zhí)行。從一把手開始，逐步向下實(shí)施；TQM的推行必須要獲得一把手的支持與領(lǐng)導(dǎo)，否則難以取得預(yù)期效果，也難以長(zhǎng)期推行、鞏固與發(fā)展。2、醫(yī)院高層管理者：要具有強(qiáng)烈責(zé)任感和使命感，闡明企業(yè)存在的價(jià)值，確立醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)，建立組織內(nèi)外的溝通渠道，以及在質(zhì)量控制與病人對(duì)質(zhì)量的要求和病人期望值之間建立密切的聯(lián)系和起橋梁作用；,38,3、中層管理人員：要推動(dòng)醫(yī)院在各方面的改進(jìn)和發(fā)展，要肩負(fù)重任，成為醫(yī)院獲得成功的柱石，并承擔(dān)具體項(xiàng)目的管理責(zé)任，負(fù)責(zé)跨職能部門的交流，以及確保醫(yī)院內(nèi)部的工作質(zhì)量符合或超過標(biāo)準(zhǔn)。4、基層管理人員：執(zhí)行者：工作在第一線的基層干部是方針政策的執(zhí)行者；維護(hù)者：是大眾民生的服務(wù)者，提升自身素質(zhì)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要對(duì)醫(yī)院的穩(wěn)定起到維護(hù)者的作用；穩(wěn)定者：要為群眾辦實(shí)事、解難事，提高應(yīng)對(duì)復(fù)雜局面、處理繁重工作的能力，維護(hù)醫(yī)院的團(tuán)結(jié)穩(wěn)定局面。,39,（八）提升醫(yī)療管理質(zhì)量的三大時(shí)控A.事先控制,1、制定目標(biāo)2、制定標(biāo)準(zhǔn)3、制定工作工作制度、崗位職責(zé)4、制定診療規(guī)范、規(guī)程、醫(yī)療流程；操作技術(shù)常規(guī)4、危機(jī)與突發(fā)事件的應(yīng)急培訓(xùn)與演練5、制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)質(zhì)控體系6、全員崗前培訓(xùn)、嚴(yán)格考評(píng)員工7、完善各種應(yīng)急預(yù)案與實(shí)施方案8、制定工作紀(jì)律9、持證上崗,40,B.過程（事中）控制,1、病人分診2、專病專治、?？剖罩巍？铺幚?、規(guī)范診療流程4、實(shí)施臨床路徑5、單病種管理6、落實(shí)核心制度7、建立與實(shí)施重要病人管理預(yù)案8、強(qiáng)化“三早”管理：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療9、強(qiáng)化各級(jí)診療服務(wù)崗位的責(zé)任心10、完善病案管理11、及時(shí)、積極應(yīng)對(duì)和處理各種事件,41,C.事后控制,1、完善病歷質(zhì)量質(zhì)控與管理2、病人隨訪3、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員4、重要病歷的討論、總結(jié)5、逐級(jí)接洽、實(shí)時(shí)報(bào)告、準(zhǔn)確記錄6、按法規(guī)及時(shí)、積極、規(guī)范處理糾紛事件7、重反思、輕處罰8、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)9、建立醫(yī)護(hù)警示制度10、保留、收集、完善各種證據(jù)11、歸檔管理,42,質(zhì)控流程,Plan計(jì)劃醫(yī)院已經(jīng)識(shí)別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些？Teach培訓(xùn)醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔(dān)角色和責(zé)任中是如何溝通的？Implement執(zhí)行為最大限度減少對(duì)患者、訪問者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響，醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？Respond反饋醫(yī)院對(duì)某個(gè)FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？醫(yī)院內(nèi)部FMS問題、事件和（或）失誤報(bào)告的過程、時(shí)機(jī)和對(duì)象？Monitor監(jiān)測(cè)醫(yī)院是如何監(jiān)測(cè)FMS績(jī)效的（包括人員活動(dòng)和物品層面）在過去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測(cè)活動(dòng)有哪些？Improve改進(jìn)現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的FMS問題有哪些？針對(duì)FMS監(jiān)測(cè)活動(dòng)結(jié)果已經(jīng)采取的行動(dòng)有哪些？,43,（九）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的全過程,醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、防疫、接生、計(jì)劃生育方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)。中華人民共和國(guó)營(yíng)業(yè)稅暫行條例實(shí)施細(xì)則（第二十六條）醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)系統(tǒng)工程，包括就診前階段、就診階段和診療后階段三個(gè)階段所提供的各項(xiàng)服務(wù)。,44,1、優(yōu)化就診前階段的服務(wù),就診前的服務(wù)是指患者在進(jìn)行治療前所獲得的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，主要包括給患者提供本機(jī)構(gòu)充分的信息、預(yù)約服務(wù)及導(dǎo)診服務(wù)等。,就診前階段的服務(wù),提供本機(jī)構(gòu)充分信息,預(yù)約服務(wù),導(dǎo)診服務(wù),45,2、優(yōu)化就診階段的服務(wù),就診階段的服務(wù)是指患者在醫(yī)院接受診療的過程中，醫(yī)院所提供的各項(xiàng)硬件設(shè)施、專業(yè)技能和人員服務(wù)等全過程服務(wù)的總和。在此階段，醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理的有序性、服務(wù)流程的科學(xué)性、溝通方式的有效性是該階段的基本要求。,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)管理的有序性,服務(wù)流程的科學(xué)性,溝通方式的有效性,就診階段的服務(wù),46,3、優(yōu)化診療后階段的服務(wù),診療后階段的服務(wù)主要包括投訴抱怨渠道的暢通性、診療后跟蹤接觸度、對(duì)口頭宣傳的激勵(lì)等三個(gè)方面。,診療后階段的服務(wù),投訴抱怨渠道的暢通性,診療后跟蹤隨訪接觸度,對(duì)口頭宣傳的激勵(lì),47,醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的表現(xiàn),1、把病人當(dāng)親人；2、對(duì)患者的問題迅速做出反應(yīng)；3、簡(jiǎn)化服務(wù)流程，可及性服務(wù)，及時(shí)隨訪；4、為患者提供個(gè)性化服務(wù)；5、對(duì)服務(wù)質(zhì)量做出可靠承諾；6、精誠(chéng)合作，能共同對(duì)患者負(fù)責(zé)；7、盡力為患者盡善盡美的服務(wù)；8、關(guān)注與尊重每一位病人；9、全員真誠(chéng)、禮貌、文明、體貼對(duì)待每一位患者；10、科學(xué)的處置（診療）避免過度與不足；11、時(shí)時(shí)處處為病人著想，讓病人的錢發(fā)揮最大效用；12、讓病人選擇、參與診療與安全；13、建立長(zhǎng)期互動(dòng)、互信的良好醫(yī)患關(guān)系。,48,（十）優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的形成過程,結(jié)構(gòu)質(zhì)量（基礎(chǔ)質(zhì)量）由質(zhì)量要素組合而成過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）由基礎(chǔ)質(zhì)量的動(dòng)態(tài)運(yùn)作形成結(jié)果質(zhì)量（終末質(zhì)量）各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)質(zhì)量綜合而成美國(guó)醫(yī)院管理學(xué)者AvedisDonabedian于1968年首次提出質(zhì)量評(píng)價(jià)的三個(gè)層次理論的動(dòng)態(tài)構(gòu)成概念。,49,提高結(jié)構(gòu)質(zhì)量要素,人員素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)功能醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施空間醫(yī)療設(shè)備藥品和物資時(shí)間的掌握和利用信息,50,提高環(huán)節(jié)質(zhì)量門急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)院內(nèi)行政后勤服務(wù)質(zhì)量環(huán),提升終末質(zhì)量入出院診斷符合率三日確診率平均住院日醫(yī)療轉(zhuǎn)歸情況院內(nèi)感染率醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)病人滿意度,51,（十一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容,1、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)和最基本的結(jié)構(gòu)。（1）制度建設(shè)：建立健全1）工作制度、崗位職責(zé)；2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；3）醫(yī)療流程；4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。,52,（2）人力資源管理：按照醫(yī)院等級(jí)與規(guī)模要求，合理設(shè)置科室，配置人員與設(shè)備，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。（3）服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。（4）改善服務(wù)流程：為病人提供快捷、安全、優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,53,2、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提供診斷和治療、護(hù)理過程中體現(xiàn)出來的動(dòng)態(tài)量化指標(biāo)。環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療實(shí)時(shí)質(zhì)量、臨床療效和病人的生命安全。（1）員工要自覺履行好各自崗位職責(zé)：全院各崗位人員都必須自覺、嚴(yán)格履行好各自的崗位職責(zé)，及時(shí)調(diào)整崗位不作為或不能勝任崗位工作的人員。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，使院科兩級(jí)質(zhì)控工作要落到實(shí)處。,54,（2）抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。（3）抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)：1）抓好三級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)；2）抓好查對(duì)工作；3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全；5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查；,55,6）落實(shí)好值班制度：節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。7）規(guī)范病歷書寫和管理：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。8）做好醫(yī)患溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。,56,9）實(shí)施精細(xì)化的“零缺陷”管理：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。菲利浦克勞士比:在1984年的質(zhì)量無淚一書中，對(duì)質(zhì)量管理進(jìn)行了定義：質(zhì)量就是滿足需要的程度，質(zhì)量來源于預(yù)防，而質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是“零缺陷”；中國(guó)華據(jù)醫(yī)療評(píng)估信息技術(shù)（衛(wèi)生部委托研發(fā)項(xiàng)目）：國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理、監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估、警示、干預(yù)與監(jiān)控的高度現(xiàn)代化的信息技術(shù)，進(jìn)行精準(zhǔn)醫(yī)療，完善與成就醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化的“零缺陷”管理。,57,10）實(shí)行持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療、護(hù)理質(zhì)量。12）下環(huán)監(jiān)控上環(huán)：在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正。13）方便病人：病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返走動(dòng)。3、終末醫(yī)療質(zhì)量管理（1）單病種管理（2）質(zhì)量指標(biāo)管理,58,4、做好質(zhì)量量化與全面質(zhì)量信息化管理工作,做好質(zhì)量量化工作：量化工作包括統(tǒng)計(jì)、整理、測(cè)試、檢驗(yàn)、分析、檢測(cè)等，是保證量值準(zhǔn)確和統(tǒng)一，確保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行的重要方法和手段。做好全面質(zhì)量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，對(duì)質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用,59,（十二）嚴(yán)格科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),1、依法執(zhí)業(yè)與技術(shù)準(zhǔn)入2、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范與安全的服務(wù)質(zhì)量3、病種質(zhì)量控制4、醫(yī)療核心制度5、圍手術(shù)期管理制度6、人力資源配備管理7、合理用藥管理8、合理用血管理9、質(zhì)量管理與質(zhì)量監(jiān)控10、服務(wù)品質(zhì)調(diào)查11、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),60,（十三）強(qiáng)化醫(yī)院全面質(zhì)量管理,1、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、綜合管理水平不斷提高，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合能力。2、目標(biāo)逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使醫(yī)院綜合質(zhì)量達(dá)到并保持國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。,61,3、健全質(zhì)量管理及考核監(jiān)督組織體系,全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的組成分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的34級(jí)管理質(zhì)控體系。（1）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：,62,A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)1、貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋及考核評(píng)估工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息；3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施；,63,4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施，組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估工作。5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；6、按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；7、其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作,64,（2）醫(yī)務(wù)質(zhì)控等職能部門的質(zhì)控,1）醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等質(zhì)量管理控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。,65,（3）設(shè)立科室質(zhì)控小組,由各臨床、醫(yī)技、藥劑科室由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。科室醫(yī)療質(zhì)控小組架構(gòu)與工作內(nèi)容：科主任是第一責(zé)任者。1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。,66,B.科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施；4、定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施；5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；6、按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息,67,（4）醫(yī)務(wù)人員自我管理,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的學(xué)習(xí)，規(guī)范臨床診療行為，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)要求，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。1）門診各級(jí)醫(yī)師；2）病房住院醫(yī)師；3）病房主治醫(yī)師；4）病房副主任醫(yī)師；5）病房主任醫(yī)師。,68,（5）成立并發(fā)揮各質(zhì)量管理委員會(huì)的作用,醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、生產(chǎn)安全管理委員會(huì)、信息化管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)等。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。,69,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),醫(yī)學(xué)影像管理委員會(huì),醫(yī)學(xué)感染管理委員會(huì),學(xué)術(shù)委員會(huì),醫(yī)院病案管理委員會(huì),醫(yī)院藥事管理委員會(huì),醫(yī)院輸血管理委員會(huì),設(shè)備與物資管理委員會(huì),護(hù)理管理委員會(huì),醫(yī)院倫理委員會(huì),各職能部門,科室質(zhì)量控制小組35人,發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)作用,質(zhì)量管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)圖,70,充分發(fā)揮34級(jí)質(zhì)控的作用,四級(jí)質(zhì)量控制,四級(jí)質(zhì)量控制,三級(jí)質(zhì)量控制,二級(jí)質(zhì)量控制,一級(jí)質(zhì)量控制,醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)目標(biāo)三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)質(zhì)量控制要求,臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組目標(biāo)本科室醫(yī)療質(zhì)量期望值重點(diǎn)控制環(huán)節(jié)質(zhì)量,一級(jí)質(zhì)量控制,二級(jí)質(zhì)量控制,三級(jí)質(zhì)量控制,四級(jí)質(zhì)量控制,質(zhì)量考評(píng)小組目標(biāo)提高基礎(chǔ)質(zhì)量重點(diǎn)控制環(huán)節(jié)質(zhì)量,醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員自我控制目標(biāo)基礎(chǔ)質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)重點(diǎn)診斷、治療、操作質(zhì)量依據(jù)技術(shù)操作規(guī)程,71,4、健全和落實(shí)規(guī)章制度,（1）制定并嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度、認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)；（2）嚴(yán)格的執(zhí)行與督查關(guān)鍵性的重點(diǎn)制度：,1）首診負(fù)責(zé)制2）三級(jí)醫(yī)師查房制度3）會(huì)診制度4）分級(jí)護(hù)理制度5）值班和交接班制度6）疑難病例討論制度7）急危重患者搶救制度8）術(shù)前討論制度9）死亡病例討論制度,10）查對(duì)制度11）手術(shù)安全核查制度12）手術(shù)分級(jí)管理制度13）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14）危急值報(bào)告制度（醫(yī)療不良事件報(bào)告制度）15）病歷管理制度16）抗菌藥物分級(jí)管理制度17）臨床用血審核制度18)醫(yī)患溝通告知制度,72,（3）健全醫(yī)技科室的質(zhì)控制度：要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度；建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（4）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。,73,5、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理與教育，增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí),（1）實(shí)行醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（3）定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。（4）對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行強(qiáng)化教育與項(xiàng)目培訓(xùn)。,74,（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組工作到位:應(yīng)定期組織本科室的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（6）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。（7）建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。,75,建立和完善“6-6-2-3”質(zhì)量控制體系,六個(gè)考核方位醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、藥學(xué)部、門診部、院感科展開。六個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)因素、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)制度著手。兩種考核方式月考核制與年考核制。三個(gè)考核層次醫(yī)護(hù)人員、主任和護(hù)士長(zhǎng)、職能部門管理人員進(jìn)行全方位質(zhì)量監(jiān)控。,76,6、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系,（1）分級(jí)管理及考核（2）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法（3）建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)；職能部門考核、分析、反饋、提出整改意見、督導(dǎo)、落實(shí)；醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。,77,月質(zhì)量管理檢查體系,財(cái)務(wù)部,醫(yī)院績(jī)效工資分配方案,人力資源部,臨床/職能科室,醫(yī)院,反饋,意見,上報(bào),院質(zhì)管科,通知,質(zhì)量預(yù)警報(bào)告,意見,78,7、營(yíng)造良好的溝通和互信的氛圍,溝通目的：（1）說明事物陳述事實(shí)引起思考影響見解（2）表達(dá)情感表示觀感流露感情產(chǎn)生感應(yīng)（希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。在于相互之間感覺良好。）（3）建立問候暗示情分友善（不友善）建立問候（4）進(jìn)行企圖透過問候說明（暗示）達(dá)成目標(biāo),79,8、建立質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度,建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評(píng)優(yōu)、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量重大缺陷的單項(xiàng)否決制度。,80,（十四）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理重在確保病人安全,1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)固有特性滿足患者和法律法規(guī)要求的程度。包括醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員與患者直接接觸時(shí)的質(zhì)量，包括醫(yī)療服務(wù)是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好；服務(wù)價(jià)格是否合理；有無服務(wù)缺陷；患者滿意程度如何等。醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。,81,2、關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的概念,個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）群體醫(yī)療質(zhì)量（廣義質(zhì)量）（1）個(gè)案醫(yī)療質(zhì)量（狹義質(zhì)量）:指一個(gè)具體病例的醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時(shí)、徹底治愈住院時(shí)間的療程是長(zhǎng)是短有無由于醫(yī)療而給病人造成不應(yīng)有的損傷、危害和痛苦,82,（2）群體醫(yī)療質(zhì)量（廣義質(zhì)量）:醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)人群提供醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量、終未質(zhì)量和跟蹤質(zhì)量等。（3）醫(yī)院大質(zhì)量安全、效率、合理費(fèi)用、患者滿意度反映醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)工作效率統(tǒng)計(jì)指標(biāo)醫(yī)療費(fèi)用合理性的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)指標(biāo)反映整體服務(wù)質(zhì)量的滿意度指標(biāo),83,3、影響病人安全的直接因素世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization.WHO)因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。（1）非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為、表情（加強(qiáng)修養(yǎng)、提升素質(zhì)）（2）醫(yī)療技術(shù)：?？婆c基本技術(shù)水平，三基三嚴(yán)，繼教與提升（3）藥源性：加強(qiáng)臨床藥學(xué)，毒副、過敏、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理（4）衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。,84,4、管理旨在提高質(zhì)量安全,（1）重點(diǎn)全面規(guī)范實(shí)施醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)到位（2）樹立問題意識(shí)質(zhì)量安全最重要的是樹立時(shí)時(shí)事事都存在問題的意識(shí)問題意識(shí)是指思維會(huì)產(chǎn)生疑問、探求的心理狀態(tài)的問題性心理樹立問題存在的積極能動(dòng)意識(shí)，才能去尋找問題，發(fā)現(xiàn)問題，解決矛盾、解決問題，提高質(zhì)量。（1）機(jī)會(huì)意識(shí)（2）發(fā)現(xiàn)意識(shí)（3）解決意識(shí)（4）預(yù)防意識(shí)（5）持續(xù)改進(jìn),85,(3)樹立安全意識(shí),安全平安、無危險(xiǎn)，受保護(hù)、得保全。安全意識(shí)關(guān)注醫(yī)院、關(guān)注全體火災(zāi)院內(nèi)感染后勤保障（食物中毒等）生命支持系統(tǒng)（供氧、氣水、電等）所有員工的安全意識(shí)四（全）會(huì)：全員知會(huì)防火、呼救、心肺復(fù)蘇、洗手,86,（4）樹立不良事件意識(shí),不良事件定義與范圍不良事件定義：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、預(yù)料之外的、不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件、醫(yī)療差錯(cuò)、臨界差錯(cuò)等。警訊事件定義與范圍警訊事件：與患者自然病程無關(guān)的，無法預(yù)料的意外死亡或永久性功能喪失的事件。,87,5、注重國(guó)際病人安全目標(biāo),國(guó)際病人安全目標(biāo)共六個(gè)，分別是：（1）正確識(shí)別病人（2）提高有效的溝通（3）提高高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用安全（4）確保正確的手術(shù)部位、正確的操作、正確的手術(shù)病人（5）減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)（6）減少病人跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn),88,中國(guó)：切實(shí)保障患者安全十大目標(biāo),（1）確立查對(duì)制度識(shí)別患者身份（2）醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通（3）確立手術(shù)安全核查制度（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（5）規(guī)范特殊藥物管理（6）建立“危急值”報(bào)告制度（7）防范患者意外事件發(fā)生（8）防范患者壓瘡發(fā)生（9）妥善處理醫(yī)療安全不良事件（10）患者參與醫(yī)療安全,89,牢記院感“一二三四五六”,1雙手重視手衛(wèi)生2天院感就是入院48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)感染3例短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例同種同源的感染為醫(yī)院感染暴發(fā)4種常見的耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）、泛耐藥銅綠假單胞菌(PDR-PA)、產(chǎn)ESBLs的G-細(xì)菌5類小心使用5類抗菌藥（頭孢、加酶抑制劑、碳青霉烯、糖肽、喹諾酮類）。6、六步洗手法,90,、抓好病歷檢查重點(diǎn)質(zhì)控,（1）衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫管理規(guī)定的要求（2）醫(yī)院核心制度落實(shí)情況1）制度落實(shí)的時(shí)限性病歷中反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求。2）病歷形式的規(guī)范性病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求3）病歷內(nèi)容的完整性涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（3）對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查,91,運(yùn)行病歷質(zhì)量控制要點(diǎn),完整,及時(shí),規(guī)范,真實(shí),客觀,準(zhǔn)確,92,7、質(zhì)量管理與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)均在實(shí)現(xiàn)病人安全8.對(duì)持續(xù)改進(jìn)成效的判斷,監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)量化原始數(shù)據(jù)半年整改期主要質(zhì)量缺陷醫(yī)療不良事件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率）死亡率跌倒、壓瘡發(fā)生多重耐藥菌感染發(fā)生率質(zhì)量工具應(yīng)用,93,例：藥物安全管理病房,94,藥品安全管理,95,美國(guó)抗菌藥物目錄管理,96,ASP,接受過感染性疾病培訓(xùn)的臨床藥師,感染性疾病臨床醫(yī)師,感染控制專家,信息處理專家,臨床微生物學(xué)家,院內(nèi)感染流行病學(xué)專家,抗菌藥物監(jiān)管計(jì)劃（ASPs）管理團(tuán)隊(duì)模式,97,9.加強(qiáng)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo),住院科室,住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲級(jí)病歷率平均住院日,手術(shù)科室,住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種,98,10.狠抓醫(yī)療質(zhì)量重視醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控,99,例1.手術(shù)室質(zhì)控要點(diǎn),布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚建立規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)工作人員配備合理執(zhí)行手術(shù)安全核查制度有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案有消毒隔離制度，定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度,100,11.注重發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控的作用,科室質(zhì)量管理小組,院級(jí),科級(jí),各人各自崗位質(zhì)控,個(gè)人,101,12、加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與評(píng)審方法的演練,運(yùn)用PDCA實(shí)施日常管理PDCA循環(huán)常用7種質(zhì)量改進(jìn)工具檢查表魚骨圖控制圖排列圖散布圖直方圖分層法13、尊重和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提高待遇，維護(hù)醫(yī)者尊嚴(yán),102,04,全面質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量）管理的持續(xù)改進(jìn)與提升,103,（一）各國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)常用的方法,1、質(zhì)量改進(jìn)傳統(tǒng)7種工具2、戴明循環(huán)（PDCA）3、追蹤方法學(xué)（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質(zhì)量管理（TQM）6、失效模式和效果分析（FMER）7、品管圈（QCC）8、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理分析（BMK）9、脆弱性分析法（HVA）10、嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)法（SAC）11、疾病診斷相關(guān)分類(DRGs),104,（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，就是以不斷完善的管理理念和發(fā)展戰(zhàn)略為指導(dǎo)，圍繞克服醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展瓶頸的重點(diǎn)工作，通過全員參與醫(yī)療運(yùn)行各環(huán)節(jié)的目標(biāo)化、日?；?、制度化的改進(jìn)活動(dòng)，使醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、黨風(fēng)、行政管理等各項(xiàng)工作水平逐漸的、螺旋式的上升，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。持續(xù)改進(jìn)一種可操作的管理變革模式，也是一種只帶實(shí)踐的管理哲學(xué)。任何質(zhì)量，都按照先前約定的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，至少評(píng)估兩次，第二次評(píng)估較第一次評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采取數(shù)據(jù)前后對(duì)比有明顯的正向差異，即為持續(xù)改進(jìn)。,105,1、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),（1）核心制度的執(zhí)行與管理（2）病歷質(zhì)量的保障與管理（3）單病種質(zhì)量和臨床路徑管理（4）醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范化管理,106,1.要加強(qiáng)對(duì)本科時(shí)醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題有反饋、分析改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。2.要落實(shí)患者安全目標(biāo)。對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄，分析和積極應(yīng)對(duì)措施。3.要定期做好本科室人員“三基三嚴(yán)”核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等的培訓(xùn)和考核，及時(shí)總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。,107,2、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，做到實(shí)時(shí)服務(wù)，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。重點(diǎn)對(duì)急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理與監(jiān)控。（3）急診搶救工作及時(shí)有效，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。,108,（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（6）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。（7）應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。（8）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。（9）人員管理：進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。3、門診、病理、影像、檢驗(yàn)、輸血、藥事等質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),109,（三）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的管控辦法,1、醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)組織/人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，協(xié)作機(jī)制健全；2、院長(zhǎng)要落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的職能；3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使并通過指導(dǎo)、檢查、考核、分析、評(píng)價(jià)、反饋的監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；4、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；5、實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制；6、按衛(wèi)生部“醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善的醫(yī)療質(zhì)量管理；7、對(duì)每項(xiàng)工作及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析、評(píng)估、反饋、整改、提高。例,110,（四）醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則,在流程改進(jìn)中使用科學(xué)的、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的原則1、利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)由于“共同原因”導(dǎo)致的“慢性問題”2、對(duì)流程關(guān)鍵變量進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控3、“只有上帝可以無條件信任，其他人必須用數(shù)據(jù)說話”4、持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量5、系統(tǒng)性的持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的核心,111,（五）醫(yī)療質(zhì)量改善的方法,A.系統(tǒng)管控醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。1.確立正確的醫(yī)療質(zhì)量改善的指導(dǎo)思想（1）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制；（2）以各類法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，修訂完善質(zhì)量考核體系與標(biāo)準(zhǔn)；（3）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度；（4）質(zhì)量控制部門制定全面的干預(yù)措施。,112,2.健全管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級(jí)：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系3.強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力4.抓好醫(yī)療質(zhì)量管理，提高質(zhì)量水平（1）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1）職工自覺履行好崗位職責(zé)2）抓好科室質(zhì)量管理3）抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（3）終末醫(yī)療質(zhì)量管理1）單病種管理2）質(zhì)量指標(biāo)管理5.完善考核方法和獎(jiǎng)懲制度,113,B.方法二：評(píng)審與論證改進(jìn)JCI,通過評(píng)審/JCI論證，可達(dá)到醫(yī)療品質(zhì)/整體質(zhì)量的總體改善與提高。JCAHO是美國(guó)一個(gè)獨(dú)立的、非政府的、非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)證專業(yè)機(jī)構(gòu)。1998年，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個(gè)國(guó)際性分支機(jī)構(gòu)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JointCommissionInternationalJCI.也稱為國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì))。,114,C.步驟三：追蹤問題改進(jìn)質(zhì)量,追蹤方法學(xué)是通過整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)流程追蹤一定數(shù)量的病人，就一個(gè)案例進(jìn)行檢查，流程的一個(gè)或多個(gè)步驟或流程之間的相關(guān)方面來確定績(jī)效問題，觀察服務(wù)區(qū)域和環(huán)境服務(wù)問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談。,115,追蹤的兩種類型,病人追蹤者跟隨病人系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤通常是結(jié)合靈活應(yīng)用,116,追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義,對(duì)病人改善病人安全改善照護(hù)病人質(zhì)量改善病人就醫(yī)流程對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力與團(tuán)隊(duì)溝通、共識(shí)與默契改善團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神對(duì)醫(yī)院降低風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度使醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制維持高標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài),117,D.步驟四：質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)PDCA、品管圈,關(guān)于持續(xù)改進(jìn)，涵蓋整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)條款。其要義為：在計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)管、協(xié)調(diào)、總結(jié)、分析、反饋、評(píng)價(jià)等工作中發(fā)現(xiàn)問題+查找原因解決問題+有成效+提出新目標(biāo)持續(xù)改進(jìn),118,體現(xiàn)全面質(zhì)量管理理念,促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程,計(jì)劃：Plan分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計(jì)劃,執(zhí)行Do：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄,檢查Check：收集資料滿意程度檢查評(píng)價(jià)糾正措施預(yù)防措施,處理Act：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn),119,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要方法,PDCA戴明循環(huán)戴明循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，它包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟，即計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check/Study）、處理（Act）。戴明循環(huán)有時(shí)也被為稱戴明輪（DemingWheel）或持續(xù)改進(jìn)螺旋（ContinuousImprovementSpiral）。從效應(yīng)控制的角度看，任何管理效應(yīng)都是在管理系統(tǒng)的運(yùn)行中實(shí)現(xiàn)的。質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)驗(yàn)證改進(jìn)成效質(zhì)量檢查結(jié)果驗(yàn)證改進(jìn)成效,120,戴明循環(huán)的步驟和方法PDCA執(zhí)行與匹配工具,階段步驟主要方法（工具）P：1.分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖直方圖控制圖2.分析各種影響因素或原因因果圖3.找出主要影響因素排列圖相關(guān)圖4.針對(duì)主要原因，針對(duì)措施計(jì)劃回答“5W1H”：為什么制定該措施(Why)？達(dá)到什么目標(biāo)（What）?在何處執(zhí)行（Where）？由誰負(fù)責(zé)完成（Who）？什么時(shí)間完成（When)?如何完成（How）？D：5、執(zhí)行、實(shí)施計(jì)劃C：6、檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果排列圖、直方圖、控制圖A：7、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程及其它有關(guān)規(guī)章制度8、把未解決或新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán),121,QC七大方法簡(jiǎn)要記法,1.檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查數(shù)據(jù)用以分析）2.分層法作解釋（按層分類，分別統(tǒng)計(jì)分析）3.散布圖看相關(guān)（找出兩者之間的關(guān)系）4.排列圖抓重點(diǎn)（找出關(guān)鍵“重要的少數(shù)”）5.直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布與工序偏差率）6.控制圖找異常（了解工序偏差程度）7.因果圖追原因（尋找質(zhì)量特性的因果關(guān)系）,122,F、提高核心群體人員的素質(zhì),1、高層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（1）建立愿景與共識(shí)“杰出團(tuán)隊(duì)的顯著特征，便是擁有共同的愿景與目的?！保▉啿瘪R斯洛AbrahamHaroldMaslow,1908-1970）（2）制定戰(zhàn)略與組織毛主席說過：“戰(zhàn)略決定一切”。孫子兵法說：“上兵伐謀”。布置合理的規(guī)劃去實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，是高層領(lǐng)導(dǎo)者院長(zhǎng)們重中之重的重要任務(wù)。（3）資源匯集與分配（4）創(chuàng)建文化與維持,123,2、中層主管的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任（1）建立程序與標(biāo)準(zhǔn)（2）設(shè)定目標(biāo)與計(jì)劃（3）激勵(lì)士氣（4）培育部屬中層主管的任務(wù)是將抽象的目標(biāo)轉(zhuǎn)為具體的行動(dòng)，將高層所期望的目的，轉(zhuǎn)變?yōu)榭晒芾淼幕顒?dòng)，促使成員既有意愿也有能力去實(shí)現(xiàn)。3、醫(yī)院要不斷培訓(xùn)員工，提高全員的業(yè)務(wù)技能與服務(wù)質(zhì)量和福利待遇，讓員工愉快并有尊嚴(yán)的的工作和生活著。,124,一流的管理和效益,一流的人才,一流的服務(wù)質(zhì)量,一流的設(shè)備,一流的診療技術(shù)和診療專科,125,結(jié)束語,126,21世紀(jì)是質(zhì)量的世紀(jì)。質(zhì)量是全員的事業(yè)，人人有責(zé)。必須全員全程參與質(zhì)量活動(dòng)，全社會(huì)監(jiān)督質(zhì)量活動(dòng)，質(zhì)量才能得到保障；全面質(zhì)量管理能改善員工和醫(yī)院的素質(zhì)，達(dá)到提高質(zhì)量、降低成本與風(fēng)險(xiǎn)，增加效益和保障安全的目的；全面質(zhì)量管理工作是“一把手工程”，其關(guān)鍵是質(zhì)量管理工作的標(biāo)準(zhǔn)及其協(xié)調(diào)和監(jiān)管，；縱觀管理的世界史，就是從管事、管人到尊重人。,127,未經(jīng)培訓(xùn)合格的員工，對(duì)醫(yī)院來講是個(gè)破壞者,工作：需要領(lǐng)導(dǎo)指明方向，領(lǐng)導(dǎo)有方，中層執(zhí)行到位，員工團(tuán)結(jié)合作、努力拼搏，方可成事。管理：嚴(yán)格法規(guī)嚴(yán)明紀(jì)律；管好人、設(shè)施和環(huán)境；辦好事，增好效；帶好隊(duì)，育好人。,128,實(shí)施全面質(zhì)量管理的基本要求,1.質(zhì)量管理的制度、規(guī)程、政策建立健全2.質(zhì)量管理的制度、計(jì)劃、培訓(xùn)和落實(shí)到位3.領(lǐng)導(dǎo)有力、全員參與、全程參與、全面實(shí)施4.質(zhì)量管理的執(zhí)行與監(jiān)控到位、記錄詳實(shí)5.質(zhì)量與安全文化氛圍濃厚6.全院上下一致、密切配合7.病人安全、醫(yī)患權(quán)益保障8.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)并有成效9.醫(yī)院整體質(zhì)量對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)的符合率高,129,質(zhì)量管理工作理念,增強(qiáng)質(zhì)管意識(shí)加大質(zhì)管力度圍繞質(zhì)管重點(diǎn)提高質(zhì)管水平建立長(zhǎng)效機(jī)制注重持續(xù)改進(jìn),130,質(zhì)量管理的思路,管理方案明確措施切實(shí)可行常態(tài)動(dòng)態(tài)結(jié)合突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)確保整改實(shí)效,131,醫(yī)院管理的回歸,相信職工,團(tuán)結(jié)職工,依靠職工,關(guān)心職工,服務(wù)職工,使醫(yī)院真正走上了民主、和諧的健康發(fā)展之路,相信職工,關(guān)心職工,服務(wù)職工,132,133,