李子鄉(xiāng)衛(wèi)生院首診負(fù)責(zé)制度（一）適用范圍：全院醫(yī)護人員。（二）權(quán)責(zé)部門：醫(yī)教科（質(zhì)控辦）、護理部。（三）定義：首診負(fù)責(zé)制是指第一名接診的科室和醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。（四）作業(yè)內(nèi)容： 1. 衛(wèi)生院首診負(fù)責(zé)制 （1）凡來本院就診的病人，屬本院診療范圍的，一律不得拒診，非診療范圍內(nèi)的病人若病情危重，危及生命，實行“先搶救，后轉(zhuǎn)診”的制度。 （2）轉(zhuǎn)診范圍： 1）非我院診療范圍內(nèi)的病人。 2）病人及家屬或單位要求轉(zhuǎn)院者。 3）病情確需要住院或留觀。 4）本院診療范圍的病人，但醫(yī)院無床位無法入院，病人病情允許轉(zhuǎn)運時，首診醫(yī)師須寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待，途中風(fēng)險告知，患方家屬在病歷及知情書上簽字同意，并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。 2. 科室首診負(fù)責(zé)制 （1）初診的科室為首診科室，首診醫(yī)師對病人應(yīng)仔細詢問病史，認(rèn)真進行體檢，準(zhǔn)確完整記錄病情，進行必要的化驗檢查，作出初步診斷，制度并執(zhí)行診療方案。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行。 （2）對非本?？萍膊〔∪?、復(fù)雜疑難病例或診斷難以明確者，首診科室首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室會診，診斷明確后負(fù)責(zé)將病人及時轉(zhuǎn)至有關(guān)科室治療，診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)的相關(guān)科室；如暫無科室接收，應(yīng)繼續(xù)負(fù)責(zé)診治工作。若病情需要院外會診或轉(zhuǎn)院時，按會診和轉(zhuǎn)科程序處理。 （3）對危重病人要以高度的責(zé)任心、同情心、采取快速、有效的檢查搶救措施，同時做做好各項記錄，嚴(yán)密觀察病情變化，必要時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室會診不得推諉；危重病人如非本?？萍膊。自\醫(yī)師應(yīng)首先對病人進行搶救，并立即通知有關(guān)科室會診，在會診醫(yī)師到來后，介紹病情并共同搶救。如需轉(zhuǎn)科，應(yīng)征得會診醫(yī)師同意，在對方未正式接受及轉(zhuǎn)至對方科室前，首診醫(yī)師仍對搶救及轉(zhuǎn)運過程負(fù)有責(zé)任，直至病人完全交接。 （4）危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定進行護送，對此過程出現(xiàn)的問題負(fù)一定責(zé)任。 （5）患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理，若涉及他科疾病，應(yīng)在進行必要的緊急處理后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診，嚴(yán)禁相互推諉。 （6）已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。 3.門診（急）首診負(fù)責(zé)制 （1）門（急）診患者至相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，完成病歷記錄和體格檢查，精心診治：如經(jīng)檢查后判斷患者非本科診治范圍，應(yīng)建議患者到他科就診，并將建議記錄在病歷上。 （2）診療困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師協(xié)助，如有需要可建議患者至他科會診，由門（急）診護士協(xié)助將病人引導(dǎo)到目的科室，目的科室的接診醫(yī)師應(yīng)及時會診，做好病歷記錄，協(xié)助首診醫(yī)師進行診治。 （3）病情涉及兩個科室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負(fù)責(zé)。李子鄉(xiāng)衛(wèi)生院巡回醫(yī)療制度1. 衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員，要定期對轄區(qū)村組開展巡回醫(yī)療工作，每月至少1次，并進行兒童計劃免疫查漏補種工作。2. 巡回醫(yī)療內(nèi)容主要包括：兒童計劃免疫預(yù)防接種、重點疾病知識宣傳、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案、兒童保健系統(tǒng)、孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)、新農(nóng)合惠民政策宣傳、公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生工作。3. 巡回醫(yī)療工作要作好記錄，對工作不負(fù)責(zé)的同志給予批評，對工作干得好的同志給予獎勵。4. 巡回醫(yī)療實施院長負(fù)責(zé)，分管院長具體抓落實，任務(wù)落實、責(zé)任明確。會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。一般會診應(yīng)邀醫(yī)師要在24小時完成，并寫會診記錄。會診醫(yī)師必須由主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，會診時必須對病人進行體檢及查看相關(guān)檢查報告。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查，以避免專業(yè)設(shè)備儀器搬運。三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。院內(nèi)醫(yī)師必須10分鐘內(nèi)到達。四、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)組同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)組要有人參加，并報告分管院長，提出最后處理決定。六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)組同意，并派員參加，必要時并報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)組與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任負(fù)責(zé)組織。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。個別情況也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。由醫(yī)務(wù)股組織，主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。分級護理制度一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為特別護理及一、二、三級護理四種。護理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護理等級（按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求）標(biāo)識。二、特級護理：1、病情依據(jù)：病情危重隨時需搶救的病人和監(jiān)護病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種疑難、復(fù)雜的術(shù)后病人。2、護理內(nèi)容： （1）入搶救室或監(jiān)護室，安排專人24小時護理，嚴(yán)格觀察病情及生命體征變化，隨時測量并記錄。 （2）制定護理計劃，并根據(jù)病人病情變化，提出護理問題和措施，并及時修正，注意效果的評價。 （3）備齊搶救藥品、器械，保證應(yīng)急使用。 （4）設(shè)特護記錄單，準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，真實。 （5）對病人做到七知道（姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食、心理），認(rèn)真細致地做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全。 （6）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項搶救措施，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。三、一級護理：1、病情依據(jù)：病人病情危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者，如手術(shù)后、休克、昏迷、高熱、大出血、肝腎功能衰竭等。2、護理內(nèi)容： （1）密切觀察病情變化及治療效果，15-30分鐘巡視一次。 （2）做到七知道，協(xié)助病人解決生活需要。 （3）注意了解心理動態(tài)，做好心理護理。 （4）加強基礎(chǔ)護理，無護理并發(fā)癥發(fā)生。 （5）做好家屬的心理指導(dǎo)，并做好宣傳、教育、指導(dǎo)工作。 （6）做好護理記錄，做到準(zhǔn)確、及時、真實。四、二級護理：1、病情依據(jù)：病情較重，但病情穩(wěn)定，但仍要臥床者，如老年體弱、慢性病不適過多活動者。2、護理內(nèi)容： （1）臥床休息，根據(jù)病情可床邊輕度活動。 （2）每1-2小時巡視一次，觀察病情和用藥后的反應(yīng)效果。 （3）給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人的身心需要。 （4）做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。五、三級護理：1、病情依據(jù)：病人病情較輕，生活能自理，離床活動者，如疾病恢復(fù)期和即將出院的病人。2、護理內(nèi)容： （1）督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次，觀察病情。 （2）進行衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。 （3）掌握病人的病情變化和心理狀態(tài)。李子鄉(xiāng)衛(wèi)生院查對制度一 醫(yī)囑查對制度1 醫(yī)生開寫醫(yī)囑后，護士正確轉(zhuǎn)抄在執(zhí)行單上。2 全病區(qū)每日大對醫(yī)囑一次，查對醫(yī)囑完畢后，入院的新病人，搶救病人，大手術(shù)后的病人的醫(yī)囑應(yīng)上班與下一班進行查對，并有記錄，護士長每周參加2次查對醫(yī)囑工作。3搶救病人時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者應(yīng)復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，并保留安瓿，經(jīng)兩人核實后，方可棄去,搶救結(jié)束后6小時內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實不及醫(yī)囑并簽字。4臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名5整理或轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須經(jīng)第二人查對，方可執(zhí)行。2、 服藥、注射、處置查對制度 1服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。（即擺藥前后，服藥、注射、處置前后， 七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法。） 2備藥前要檢查藥品的質(zhì)量，水劑，片劑有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和生產(chǎn)批號如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。 3擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。 4對易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神性藥物時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。 5發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。 6使用溶媒，瓶簽上注明開瓶時間和日期，超過24小時后不得使用。 7嚴(yán)格遵醫(yī)囑時間給藥3、 輸血查對制度采集血交叉標(biāo)本時，要仔細核對醫(yī)囑，輸血申請單，標(biāo)本標(biāo)簽。領(lǐng)血時，要嚴(yán)格執(zhí)行三查十對制度（即血袋標(biāo)簽是否清晰完整，血袋有無破損滲漏，血液有凝塊等。對患者的姓名，床號，住院號，性別，血型，血液交叉配血檢驗結(jié)果，血袋號，血液種類，血量及有效期)輸血前，要再次核對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，嚴(yán)格經(jīng)過兩名醫(yī)護人員共同到病人床邊核對病人的床號，姓名，性別，住院號，血型等，確認(rèn)與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標(biāo)準(zhǔn)一次性輸血器進行輸血。輸血過程中出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，及時通知醫(yī)生，配合處理，并保留血袋余血及輸血器。輸血完畢后，再次執(zhí)行十對，并將配血報告單存入病歷。血袋保留24小時，一杯必要時核查送檢。4、 飲食查對制度每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對病人床前飲食卡，查姓名，床號及飲食種類。進餐前查對飲食單與飲食種類是否相符。5、 標(biāo)本采集查對制度護士應(yīng)當(dāng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。采集標(biāo)本嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。標(biāo)本采集時要攜帶檢驗單再次核對并確認(rèn)病人。輸血、配血抽取標(biāo)本時，必須兩人核對后抽取。疑難病例討論制度一、出現(xiàn)疑難病例隨時進行病例討論，由醫(yī)療組負(fù)責(zé)人主持。二、由醫(yī)療組負(fù)責(zé)人確認(rèn)病例討論時間、參加人員，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門診內(nèi)、外疑難病例討論。三、參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全、匯報病歷。四、從解決現(xiàn)存診療中的疑難問題入手進行全程討論，討論后的一天內(nèi)，由主管住院醫(yī)師完成討論記錄的整理，整理后的討論記錄由醫(yī)務(wù)部主任決定記入病歷中的部分。五、討論后的診療計劃由醫(yī)療組負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實施。六、全門診的疑難病例討論由主接診醫(yī)師負(fù)責(zé)撰寫病歷摘要，醫(yī)療組負(fù)責(zé)人主持，參加醫(yī)師均應(yīng)發(fā)言。術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、每周2、5為全科術(shù)前討論時間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。6、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。7、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。9、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。10、術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進行。11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。