第二十章脫落細胞檢查一、概述（一）脫落細胞學(xué)概念脫落細胞學(xué)和細針吸取細胞學(xué)屬于細胞病理學(xué)的一個分支，是采集人體各部位的上皮細胞，經(jīng)染色后用顯微鏡觀察其形態(tài)，協(xié)助臨床診斷疾病的一門學(xué)科。（二）脫落細胞學(xué)檢查的優(yōu)點和不足1.優(yōu)點簡單易行，對設(shè)備要求不高，安全性強；對患者造成的痛苦少，可反復(fù)取材檢查；診斷迅速，癌細胞檢出率較高，特別適用于大規(guī)模防癌普查和高危人群的隨訪觀察。2.不足有一定的誤診率，這是由于細胞病理學(xué)檢查的局限性，只能看到少數(shù)細胞，不能全面觀察病變組織結(jié)構(gòu)；具體部位難確定；不易對癌細胞作出明確的分型。二、正常脫落細胞形態(tài)（一）正常脫落上皮細胞正常脫落的上皮細胞主要來源于復(fù)層鱗狀上皮（扁平上皮）和柱狀上皮。1.鱗狀上皮細胞復(fù)層鱗狀上皮，一般有10多層細胞。被覆于全身皮膚、口腔、喉部、鼻咽的一部分、食管、陰道的全部以及子宮頸。鱗狀上皮細胞分為基底層細胞、中層細胞和表層細胞。（1）基底層細胞1）內(nèi)底層細胞：細胞呈圓形或卵圓形，直徑1215m；胞質(zhì)巴氏染色呈深藍、暗綠和灰藍色，HE染色呈暗紅色；胞核圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)細顆粒狀；核與胞質(zhì)比（即核的直徑與細胞質(zhì)幅緣之比，簡稱核胞質(zhì)比）約1:（0.51）。2）外底層細胞：細胞呈圓形或橢圓形，直徑1530m；胞質(zhì)較豐富，巴氏染色呈淺藍色，HE染色呈暗紅色；核圓形、居中或偏位，染色質(zhì)疏松細顆粒狀；核與胞質(zhì)比1:（12）。（2）中層細胞：位于鱗狀上皮中部。細胞呈圓形、梭形或多角形，直徑3040m；胞質(zhì)巴氏染色呈淺藍色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；胞核較小居中，染色質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀；核與胞質(zhì)比1:（23）。（3）表層細胞：位于上皮的最表面，細胞扁平，呈不規(guī)則多邊形，細胞體積增大，直徑4060m。根據(jù)細胞成熟程度，又分為角化前、不完全角化和完全角化細胞。1）角化前細胞：細胞核圓而小，直徑68m，染色較深，但染色質(zhì)仍均勻細致呈顆粒狀；胞質(zhì)巴氏染色呈淺藍色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；核胞質(zhì)比為1:35。2）不完全角化細胞：細胞核明顯縮小，固縮、深染，直徑為4m；胞質(zhì)透明，巴氏染色呈粉紅色，HE染色呈淡紅色，邊緣可卷褶；核胞質(zhì)比為1:5。3）完全角化細胞：細胞核消失；胞質(zhì)極薄，有皺褶，巴氏染色呈杏黃或橘黃色，HE染色呈淡紅色，胞質(zhì)內(nèi)可見細菌，此種細胞為衰老死亡的細胞。（4）復(fù)層鱗狀上皮從底層到表層細胞形態(tài)的變化規(guī)律1）細胞體積由小到大。2）胞核由大到小，最后消失。3）核染色質(zhì)由細致、疏松、均勻到粗糙、緊密、固縮。4）核胞質(zhì)比由大到小。5）胞質(zhì)量由少到多，胞質(zhì)染色由暗紅色到淺紅色。2.柱狀上皮細胞主要被覆于鼻腔、鼻咽、支氣管樹、胃腸、子宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管等部位。柱狀上皮脫落細胞主要包括涂片纖毛柱狀細胞、黏液柱狀細胞和儲備細胞。（1）纖毛柱狀細胞：細胞呈錐形，頂端寬平，其表面有密集的纖毛，纖毛巴氏染色呈亮紅色；胞質(zhì)泡沫狀，巴氏染色染藍色，HE染淡紅色；核圓形位于細胞中部，染色質(zhì)細顆粒狀。在涂片中的常見排列形式：蜂房狀排列：細胞成群或成片，排列緊密，不重疊。柵欄狀：細胞緊密排列，可有重疊。（2）黏液柱狀細胞：細胞呈圓柱形或卵圓形，有時呈錐形；胞質(zhì)豐富，含大量黏液呈空泡狀，故著色淡而透明，有時含巨大空泡，將核擠到一側(cè)，呈月牙形或戒指形，染色與纖毛柱狀細胞同；核呈卵圓形，核圓形位于細胞的底部，染色質(zhì)細致呈網(wǎng)狀，可見小核仁。（3）儲備細胞：是有增生能力的幼稚細胞（未分化）。居假復(fù)層柱狀上皮的基底部，體積小，呈圓形、卵圓形或多角形，染色質(zhì)呈均勻細顆粒狀，核邊清楚。常見核仁。胞質(zhì)量少，略嗜堿性。3.上皮細胞成團脫落時的形態(tài)特點（1）成團脫落的鱗狀上皮：基底層細胞呈多邊形，細胞大小一致，核一致，距離相等，呈嵌鋪磚狀。（2）成團脫落的纖毛柱狀上皮：細胞常緊密聚合成堆，細胞間界限不清楚，呈融合體樣，可見細胞核互相重疊，形成核團。在核團的周圍是胞質(zhì)融合形成的“胞漿質(zhì)帶”。整個細胞團的邊緣有時可見纖毛。（3）成團脫落的黏液柱狀上皮：細胞呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)內(nèi)含大量黏液，細胞體積較大。（二）脫落上皮細胞的退化變性細胞脫落后，因營養(yǎng)不良就會發(fā)生變性直至壞死稱退化變性，簡稱退變。脫落細胞退變可分為腫脹性退變和固縮性退變兩類：1.腫脹性退變腫脹性退變表現(xiàn)為胞體腫脹，約增大23倍，細胞邊界不清楚；胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡，有時可將細胞核擠壓至一邊；細胞核表現(xiàn)為腫脹變大，染色質(zhì)顆粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞質(zhì)完全溶解消失，剩下腫脹的淡藍色裸核，直至逐漸核溶解消失。2.固縮性退變固縮性退變表現(xiàn)為整個細胞變小而皺縮變形；胞質(zhì)染成深紅色；細胞核染色質(zhì)致密著深藍色，最后細胞核破裂為碎片或溶解成淡染的核陰影，稱影細胞。表層鱗狀上皮常表現(xiàn)為固縮性退變；中、底層細胞常表現(xiàn)為腫脹性退變。柱狀上皮細胞較鱗狀上皮細胞更易發(fā)生退變，表現(xiàn)為細胞質(zhì)橫斷分離或纖毛消失。三、良性病變的上皮細胞形態(tài)（一）上皮細胞的增生、再生和化生1.增生指細胞分裂增殖能力加強，數(shù)目增多，常伴有細胞體積增大。多由慢性炎癥或其他理化因素刺激所致。增生的細胞形態(tài)特點是：（1）胞核增大，可見核仁。（2）胞質(zhì)量相對較少，嗜堿性，核胞質(zhì)比略大。（3）少數(shù)染色質(zhì)形成小結(jié)，但仍呈細顆粒狀。（4）核分裂活躍，可出現(xiàn)雙核或多核。2.再生當(dāng)組織損傷后，由鄰近組織的同類細胞增殖補充的過程叫再生。細胞形態(tài)與增生的細胞相似，常伴有數(shù)量不等的白細胞。3.化生一種成熟的組織在某些因素的作用下，被另一類型的成熟組織所替代的過程稱為化生。如子宮頸柱狀上皮細胞在慢性炎癥時轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮細胞，這種過程叫鱗狀上皮化生，簡稱鱗化。若鱗化的細胞核增大，形態(tài)、大小異常，染色質(zhì)增粗、深染，表明在化生的同時發(fā)生了核異質(zhì)，稱為異型化生或不典型化生。（二）上皮細胞的炎癥變性按病程可將炎癥分為急性、亞急性和慢性三種類型，其細胞學(xué)特征分述如下：1.急性炎癥以變性（腫脹性退變）、壞死為主。伴有大量的中性粒細胞和巨噬細胞。2.亞急性炎癥除有變性、壞死外，還有增生的上皮細胞和各種白細胞。3.慢性炎癥以增生、再生和化生病理性改變?yōu)橹?，可見較多成團的增生上皮細胞，炎癥細胞以淋巴細胞和漿細胞為主。4.炎癥時上皮細胞的改變主要是核的改變（1）核增大較明顯，核胞質(zhì)比稍增大。（2）核固縮、深染，核胞質(zhì)比不大。（3）核形輕度畸形。5.炎癥時背景較“臟”，即有大量白細胞、紅細胞，有時可見小組織細胞或多核巨細胞，也可見到黏液及退化壞死的細胞碎屑。（三）核異質(zhì)核異質(zhì)是指上皮細胞的核異常。主要表現(xiàn)為核增大、形態(tài)異常、染色質(zhì)增多、分布不均、核膜增厚、核染色較深，胞質(zhì)尚正常。核異質(zhì)細胞是介于良性和惡性之間的過渡型細胞，根據(jù)核異質(zhì)細胞形態(tài)改變程度，可分為輕度核異質(zhì)和重度核異質(zhì)。1.輕度核異質(zhì)多由慢性炎癥細胞刺激而引起，又稱炎癥核異質(zhì)。細胞核輕度增大，較正常細胞大0.5倍左右，并有輕度至中度畸形，染色質(zhì)輕度增多，染色稍加深，核胞質(zhì)比尚在正常范圍內(nèi)。多見于鱗狀上皮中、表層細胞。2.重度核異質(zhì)因部分可發(fā)展為癌，故又稱癌前核異質(zhì)。細胞核體積比正常大12倍，染色質(zhì)增多，呈粗網(wǎng)狀，分布不均，偶見染色質(zhì)結(jié)節(jié)，核邊增厚，核有中度以上畸形，核胞質(zhì)比輕度增大。應(yīng)結(jié)合臨床進行動態(tài)觀察。（四）異常角化異常角化是指鱗狀上皮細胞胞質(zhì)的成熟程度超過胞核的成熟程度，又稱不成熟角化或角化不良。巴氏染色表現(xiàn)為上皮細胞核尚幼稚，而胞質(zhì)已出現(xiàn)角蛋白，并染成紅色或橘黃色。若出現(xiàn)在中、底層細胞稱為早熟角化；若出現(xiàn)在表層角化前細胞，則稱為假角化。有人認為可能是一種癌前表現(xiàn)應(yīng)給予重視，定期復(fù)查。四、腫瘤脫落細胞形態(tài)惡性腫瘤與正常細胞相比，具有超正常的增生能力并具有浸潤性和轉(zhuǎn)移性。一般來說，確定癌細胞主要是根據(jù)細胞核的改變。根據(jù)癌的細胞學(xué)類型可將癌分為鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌。（一）惡性腫瘤細胞的主要形態(tài)特征1.細胞核的改變（1）核增大：胞核顯著增大，為同類正常細胞14倍，有時可達10倍以上。（2）核畸形：各種畸形，如結(jié)節(jié)狀、分葉狀、長形、三角形、不規(guī)則形，可有凹陷、折疊。某些腺癌細胞畸形不明顯。（3）核深染：由于癌細胞DNA大量增加，染色質(zhì)明顯增多、增粗，染色加深，呈藍紫色似墨滴狀。腺癌深染程度不及鱗癌明顯。（4）核胞質(zhì)比失調(diào)：由于胞核顯著增大，引起核胞質(zhì)比增大。癌細胞分化越差，核胞質(zhì)比失調(diào)越明顯。2.細胞質(zhì)的改變（1）胞質(zhì)量異常：胞質(zhì)相對減少，分化程度越低，胞質(zhì)量越少。（2）染色加深：由于胞質(zhì)內(nèi)含蛋白質(zhì)較多，HE染色呈紅色，且著色不均。（3）細胞形態(tài)畸形：癌細胞呈不同程度的畸形變化，如纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他異型。細胞分化程度越高，畸形越明顯。（4）空泡變異：腺癌細胞較為突出，?？扇跒橐粋€大空泡，將核擠向一側(cè)，形成戒指樣細胞。（5）吞噬異物：癌細胞胞質(zhì)內(nèi)常見吞噬的異物，如血細胞、細胞碎片等。偶見胞質(zhì)內(nèi)封入另一個癌細胞，稱為封入細胞或鳥眼細胞。3.癌細胞團涂片中除可見單個散在癌細胞，還可見成團脫落的癌細胞。癌細胞團中，細胞大小、形態(tài)不等，失去極性，排列紊亂，癌細胞繁殖快，互相擠壓，呈堆疊狀或鑲嵌狀。（二）惡性腫瘤細胞涂片中背景成分涂片中常見較多紅細胞和壞死組織，如繼發(fā)感染，還可見數(shù)量不等的中性粒細胞。（三）癌細胞與核異質(zhì)細胞的鑒別癌細胞與核異質(zhì)細胞的鑒別癌細胞核異質(zhì)細胞核增大顯著增大（15倍）輕度增大（1倍左右）核畸形顯著輕度至中度染色質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯增多、增粗、深染輕度增多，輕度加深核胞質(zhì)變顯著增大無明顯變化（四）常見癌細胞類型形態(tài)特征1.鱗癌鱗狀上皮細胞癌變稱為鱗狀上皮細胞癌簡稱鱗癌。根據(jù)細胞分化程度，可分為高分化鱗癌和低分化鱗癌。（1）高分化鱗癌：癌細胞分化程度較高，以表層細胞為主。癌細胞的多形性和癌珠是高分化鱗癌的標(biāo)志。（2）低分化鱗癌：癌細胞分化程度較低，以中、底層細胞為主。2.腺癌由柱狀上皮細胞惡變而來的癌稱為腺癌，根據(jù)分化程度分為高分化腺癌和低分化腺癌。（1）高分化腺癌：胞體較大，可單個脫落也可成排成團脫落，胞質(zhì)豐富，含有空泡，有時大空泡將核擠于一側(cè)，形成印戒樣癌細胞。（2）低分化腺癌：胞體較小，多成團互相重疊，極性紊亂，易融合成團呈花邊樣或桑葚樣。3.未分化癌從形態(tài)上難以確定其組織來源，分化程度最低，惡性程度最高的癌，稱為未分化癌。細胞較小，胞漿量也很少。根據(jù)癌細胞形態(tài)分為大細胞未分化癌和小細胞未分化癌。五、標(biāo)本采集與涂片制作（一）標(biāo)本采集主要方法1.直視采集法2.直接留取3.針穿抽吸法4.灌洗法5.摩擦法（二）常用的涂片制作方法1.推片法2.涂抹法3.薄層細胞檢測法（TCT）或液基細胞學(xué)檢查（LCT）是用特制的刷子將所取到的脫落細胞樣本收集到細胞保存液中，通過ThinPrep2000系統(tǒng)程序化處理制成薄層涂片。優(yōu)點是：幾乎保留了取材器上所得到的全部標(biāo)本；避免了細胞過度干燥造成的假象；薄片中的不正常細胞容易被觀察，易于鑒別。（三）固定1.目的 主要是保持細胞的自然形態(tài)，固定愈快，細胞愈新鮮，染色效果愈好。2.常用固定液（1）乙醚乙醇固定液：此液滲透性強，固定效果好。適用HE染色和巴氏染色。（2）95%乙醇固定液：適用于大規(guī)模防癌普查。制備簡單，但滲透能力較差。3.固定方法（1）帶濕固定：即涂片尚未干燥即行固定。適用于痰液、宮頸刮片及食管刷片等較黏稠的標(biāo)本。（2）干燥固定：即涂片自然干燥后，再行固定。適用于較稀薄的標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液等。4.固定時間一般為1530min。含黏液較多的標(biāo)本如痰液、宮頸刷片等，固定的時間要適當(dāng)延長；不含黏液的標(biāo)本，如尿液、胸腹水等，固定時間可酌情縮短。（四）常用染色方法1.HE染色 此法染色效果也好，只是胞質(zhì)色彩不豐富，不能用于觀察陰道涂片對雌激素水平測定。優(yōu)點是操作簡易，試劑易配制。2.巴氏染色 此法染色特點是細胞具有多色性，色彩豐富鮮艷，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，染色效果好，是細胞病理學(xué)檢查常用的方法，尤其是觀察女性雌激素水平對陰道上皮細胞的影響。此法的缺點是操作程序復(fù)雜。3.瑞-吉氏染色此法適用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。六、顯微鏡檢查（一）涂片觀察方法主要在低倍鏡下觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常細胞時，再換用高倍鏡辨認，必要時用油鏡觀察。（二）報告方式1.直接法根據(jù)細胞形態(tài)，對有特異性細胞學(xué)特征的、較容易確診的疾病可直接作出診斷，如脂肪瘤等。2.分級法是常用的報告方式，能客觀地反映細胞學(xué)的變化。目前有三級、四級和五級三種分類方法。（1）三級分類法：級：陰性。涂片中均為正常細胞或一般炎癥變性細胞。級：可疑。涂片發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細胞。級：陽性。涂片中找到典型的癌細胞。可根據(jù)癌細胞形態(tài)，進一步分類。（2）四級分類法：級：陰性。級：核異質(zhì)。涂片中發(fā)現(xiàn)少量輕度核異質(zhì)細胞，多由炎癥變性所致。級：可疑。涂片中有重度核異質(zhì)細胞，其形態(tài)基本符合癌細胞標(biāo)準(zhǔn)。但由于數(shù)量過少，或形態(tài)不典型，不能排除癌前病變的可能性。級：陽性。涂片中可見典型的癌細胞。（3）五級分類法（Papanicolaou分級）：級：涂片中均為正常細胞和一般炎癥變性細胞。級：有少量輕度核異質(zhì)細胞，但無惡性跡象。級：有較多重度核異質(zhì)細胞，但不能肯定為惡性。級：有大量重度核異質(zhì)細胞，強烈提示為惡性腫瘤，但仍缺乏特異性癌細胞。級：可見典型癌細胞，并能根據(jù)細胞學(xué)特點，作出初步分類。（三）質(zhì)量控制1.標(biāo)本采集2.制片3.閱片復(fù)查4.定期隨訪七、陰道脫落細胞檢查（一）正常脫落上皮細胞1.鱗狀上皮細胞從外陰向內(nèi)直至子宮頸外口的黏膜均被覆鱗狀上皮。在其脫落細胞中可見底層、中層、表層三層細胞，細胞形態(tài)與正常脫落的鱗狀上皮細胞基本相同。（1）底層細胞：分為內(nèi)底層和外底層細胞。陰道涂片一般不見內(nèi)底層細胞，僅在哺乳期、閉經(jīng)后，陰道高度萎縮或糜爛、創(chuàng)傷時才見。外底層細胞根據(jù)來源不同，分為3型：宮頸型外底層細胞；產(chǎn)后型外底層細胞；萎縮型外底層細胞。（2）中層細胞：分為非孕期中層細胞和妊娠期中層細胞。（3）表層細胞：月經(jīng)周期中陰道上皮變化，主要表現(xiàn)在表層角化前和角化細胞所占比率上的變化。此層最能反映雌激素水平。2.柱狀上皮細胞（1）子宮頸內(nèi)膜細胞：1）分泌型柱狀細胞：又稱黏液細胞，常見于排卵期分泌旺盛時的涂片。2）纖毛柱狀細胞：較少見，在絕經(jīng)后較多見。（2）子宮內(nèi)膜細胞：可出現(xiàn)于月經(jīng)周期的開始直到周期的第1012d。一般而言，除使用子宮內(nèi)避孕器具外，如在月經(jīng)周期第12d后出現(xiàn)，應(yīng)認為宮內(nèi)膜有病變。根據(jù)其雌激素水平可分為周期型和萎縮型。（二）正常脫落非上皮細胞可見少許中性粒細胞、紅細胞、陰道桿菌、黏液（呈藍染絲狀）、纖維素（呈紅染網(wǎng)狀）、精子（有精子的涂片不宜做陰道細胞學(xué)檢查）等。（三）陰道上皮與卵巢功能關(guān)系陰道上皮受卵巢內(nèi)分泌直接影響，其成熟程度與體內(nèi)雌激素水平呈正相關(guān)，雌激素水平高時，涂片內(nèi)有大量角化細胞，核深染致密；雌激素水平低時，涂片內(nèi)出現(xiàn)底層細胞，故根據(jù)涂片內(nèi)上皮細胞的變化可以評價卵巢功能。（四）宮頸癌及癌前病變自WH0分類法應(yīng)用后，核異質(zhì)被不典型增生取代，近年來又逐漸被宮頸上皮內(nèi)瘤樣變?nèi)〈?。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變主要出現(xiàn)在癌前病變，還可出現(xiàn)在一些良性病變，如慢性宮頸炎等。1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（1）低度鱗狀上皮內(nèi)病變，涂片有下列表現(xiàn)：細胞單個散在或片狀排列，細胞邊界清楚可見；以中表層細胞為主，胞質(zhì)嗜酸性；核增大；核中度畸形，雙核或多核常見；核深染，染色質(zhì)均勻；核膜清晰可見或模糊不清；核仁少見或不明顯。（2）高度鱗狀上皮內(nèi)病變，涂片有下列表現(xiàn)：細胞常單個散在或成片排列；以底層細胞為主，大多胞質(zhì)嗜堿性，偶見嗜酸性；核增大明顯，核漿比明顯增大；核中度以上畸形；核深染明顯，染色質(zhì)細顆粒狀或塊狀；核見有不規(guī)則核輪廓；核仁常常不明顯。2.宮頸鱗狀上皮癌（1）低分化鱗癌特點（最常見）：癌細胞多成群出現(xiàn)；癌細胞圓形或卵圓形，相當(dāng)于外底層或中層細胞，分化越差，細胞越小，胞質(zhì)越少，核著色越深；胞核呈不規(guī)則圓形或卵圓形，畸形明顯。核胞質(zhì)比明顯增大。（2）高分化鱗癌特點：癌細胞多散在分布；癌細胞體積較大，胞質(zhì)豐富，多數(shù)有角化；胞核顯著增大，畸形、深染明顯；癌細胞形態(tài)多異，可出現(xiàn)纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形，有時可見癌珠。八、漿膜腔積液脫落細胞檢查（一）良性病變脫落細胞1.積液內(nèi)間皮細胞形態(tài)（1）脫落間皮細胞一般形態(tài)：呈圓形或卵圓形，直徑1020m；胞質(zhì)弱嗜堿性或嗜酸性；核增大，呈圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)纖細，分布均勻；細胞間可見空隙。（2）退化變性的間皮細胞形態(tài)：間皮細胞常發(fā)生腫脹退變，易與癌細胞混淆。漿膜腔包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，間皮細胞被覆于漿膜表面，為單層扁平上皮。臟層漿膜和壁層漿膜之間有狹窄的漿膜腔，內(nèi)有少量稀薄液體，起著潤滑作用。在炎癥刺激、腫瘤轉(zhuǎn)移或循環(huán)障礙等情況下，可形成胸水、腹水和心包積液等，并可穿刺抽取積液。（3）異形間皮細胞形態(tài)：又稱反應(yīng)性不典型間皮細胞。漿膜表面的間皮細胞在長期慢性炎癥。（4）異形細胞與癌細胞的鑒別點：異形間皮細胞胞質(zhì)染色正常，核質(zhì)比仍屬正常范圍；核染色質(zhì)增加，仍為細顆粒狀，分布均勻，核只有輕度畸形。2.非上皮細胞成分（1）淋巴細胞：積液中最常見。以小淋巴細胞為主，因淋巴細胞核染色清晰，大小較一致，故常作為同一涂片中測量其他細胞大小的“標(biāo)尺”。（2）中性粒細胞和吞噬細胞：為炎癥和惡性腫瘤時常見的細胞成分。（3）嗜酸性粒細胞：出現(xiàn)與變態(tài)反應(yīng)性疾病和寄生蟲感染有關(guān)。（4）漿細胞：在慢性炎癥和腫瘤時涂片可見。（5）紅細胞：涂片出現(xiàn)表示局部有出血或滲血。見于結(jié)核、惡性腫瘤或穿刺抽液時損傷血管。（二）惡性病變脫落細胞1.積液內(nèi)各類型癌細胞形態(tài)特征（1）腺癌：占積液中轉(zhuǎn)移癌的80%以上。單個散在癌細胞核偏位，呈圓形或橢圓形，核邊不規(guī)則，染色深，核仁明顯增大或多核仁，胞質(zhì)中常含有空泡，常見異常分裂象。腺癌細胞排列形式多變，形成各種圖案，如腺腔樣、梅花狀、乳頭狀、桑葚狀、菊團狀等。（2）鱗狀細胞癌：積液中少見，僅占2%3%。分3種形態(tài)。第1種形態(tài)：為高分化鱗癌，細胞奇形怪狀，胞質(zhì)有角化傾向，此類所占比例最少；第2種形態(tài)：癌細胞單個散在，細胞為圓形，胞質(zhì)厚實且界限清楚，核居中，核染色質(zhì)深染；第3種形態(tài)，癌細胞易成團或成堆出現(xiàn)，立體感不明顯，胞核圓形或見核仁，易誤認為腺癌細胞。（3）小細胞型未分化癌：胸水中發(fā)現(xiàn)比鱗癌多，為3%5%。其特點為胞質(zhì)少，在癌細胞核邊緣可有少量胞質(zhì)或呈裸核樣?？蓡蝹€散在，與間皮細胞大小相似，更多成團排列成腺腔樣、鏈狀、葡萄狀或堆疊擠壓呈鑲嵌樣。核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)粗大、分布不勻、深染，有時呈墨水滴狀。2.各種常見的漿膜腔積液中轉(zhuǎn)移癌細胞形態(tài)特征（1）肺癌：是導(dǎo)致胸水最常見的惡性腫瘤，以周圍型腺癌為多見，鱗癌和未分化癌則很少見。（2）乳腺癌：為導(dǎo)致女性胸水的惡性腫瘤之一。癌細胞形態(tài)大小變化較大。乳腺導(dǎo)管浸潤癌、乳頭狀癌、髓樣癌和膠樣癌在胸水中是大細胞型腺癌，胞核中可見兩個或多個性染色質(zhì)。乳腺浸潤性小葉癌和硬癌是小細胞型腺癌，癌細胞常呈長鏈狀排列，有時胞核呈長形或方形，且深染。（3）胃腸癌：主要出現(xiàn)于腹水中，多數(shù)是分泌黏液的腺癌，可以見較多印戒樣癌細胞，多為胃癌。大腸癌癌細胞可出現(xiàn)腺腔樣結(jié)構(gòu)或呈柱狀的癌細胞團。（4）卵巢癌：為女性腹水的常見腫瘤。以漿液性乳頭狀囊腺癌和黏液性囊腺癌多見。（5）肝細胞癌：癌細胞體積大，呈多邊形。胞質(zhì)豐富，染成紫紅或淡紅色，?？梢娍张莼蝾w粒。核不規(guī)則形，染色質(zhì)粗顆粒狀，核質(zhì)比增大，有明顯的核仁，電鏡下癌細胞中可見膽汁樣物和微膽管結(jié)構(gòu)。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)和抗甲胎蛋白免疫組化染色可顯示癌細胞甲胎蛋白陽性。九、泌尿系統(tǒng)脫落細胞檢查（一）尿液正常脫落細胞1.移行上皮細胞 2.鱗狀上皮細胞3.柱狀上皮細胞（二）泌尿系統(tǒng)良性病變脫落細胞涂片中見大量鱗狀上皮細胞，多為不全角化細胞和角化前細胞，少量中層和底層細胞。在慢性腺性膀胱炎時，可見柱狀細胞。長期炎癥刺激尿液涂片中有輕度核異質(zhì)細胞。（三）泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤脫落細胞泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤大約95%以上來源于上皮組織。尿液細胞學(xué)檢查以移行細胞癌最常見，見于膀胱、腎盂腎盞及輸尿管。鱗癌和腺癌少見。非上皮性腫瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤則罕見。十、痰液脫落細胞檢查（一）標(biāo)本采集1.采集痰液的基本要求采集痰液的質(zhì)量和方法直接影響痰檢查陽性率。采集痰液的基本要求是：痰液必須新鮮；痰液必須是肺部咳出。2.肺部細胞學(xué)檢查方法（1）痰液細胞學(xué)檢查：方法簡便易行，患者無痛苦，適用于肺癌高危人群的普查。（2）支氣管液細胞學(xué)檢查：為在纖維支氣管鏡下直接吸取支氣管液作涂片；或?qū)梢刹课凰⑷?、沖洗及細針吸取標(biāo)本。（3）經(jīng)皮肺部細針吸取檢查：為在X線或CT引導(dǎo)下作穿刺獲得標(biāo)本。主要應(yīng)用于經(jīng)痰液、支氣管液細胞學(xué)檢查仍為陰性的患者、無痰液患者和肺轉(zhuǎn)移病灶患者。（二）肺部良性病變脫落細胞1.炎癥病變的脫落上皮細胞（1）假復(fù)層纖毛柱狀上皮細胞：包括固縮退變、多核纖毛柱狀細胞、核增大的柱狀上皮細胞、纖毛柱狀上皮細胞增生、儲備細胞增生、鱗狀化生細胞、纖毛柱狀上皮細胞衰變。（2）鱗狀上皮細胞：退化變性、巴氏細胞。2.炎癥細胞成分（1）肺泡吞噬細胞：來自血中單核細胞，細胞體積大，胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，染色質(zhì)均勻細致，偶見核仁。1）塵細胞：吞噬灰塵的巨噬細胞。2）心衰細胞：肺淤血時，巨噬細胞吞噬了血紅蛋白，胞質(zhì)內(nèi)可含有多量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒。3）泡沫細胞：吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞，胞質(zhì)呈泡沫狀，細胞明顯變大。（2）其他炎癥細胞：多見中性粒細胞、大量嗜酸性粒細胞和夏科-萊登結(jié)晶，還常見淋巴細胞，漿細胞較少見。（三）肺部原發(fā)性肺癌脫落細胞1.鱗狀細胞癌 最常見，主要發(fā)生于大支氣管即段支氣管以上的支氣管黏膜鱗狀化生上皮。（1）細胞形狀和大小異常：癌細胞形狀和大小變異很大，可為圓形、多角形、梭形及奇形怪狀細胞，如纖維形、蝌蚪形、蛇形癌細胞等，涂片中可單個或三五成群，細胞呈單層，少有立體狀結(jié)構(gòu)或重疊，與腺癌細胞相區(qū)別。（2）核的異常：鱗癌細胞的核形狀多變、大小不一?？蓤A形或卵圓形，還可出現(xiàn)不規(guī)則形狀畸形核。染色深，核內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，成團塊狀，或墨水滴樣。（3）胞質(zhì)的異常：胞質(zhì)豐富，結(jié)構(gòu)致密而厚，邊界較清楚。未發(fā)生角化癌細胞胞質(zhì)著藍色（巴氏染色），角化癌細胞為橘黃色（巴氏染色），有時癌細胞完全角化，核溶解消失，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o核的影細胞，是角化性鱗癌的重要依據(jù)。（4）細胞吞噬細胞：指一個大癌細胞的胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個小的癌細胞，將大癌細胞核擠壓成半月形，偏位，兩個癌細胞間常出現(xiàn)半月形空暈。可能是吞噬現(xiàn)象，也可能是細胞異常分裂。2.腺癌 常發(fā)生于小支氣管，以周圍型肺癌為多見。3.未分化癌4.腺鱗癌【小結(jié)】脫落細胞檢查標(biāo)本采集1.采集方法：直視，直留，針穿抽吸法，灌洗，摩擦 2.涂片制作：推片法，涂抹法，薄層（TCT）或液基細胞學(xué)檢查（LCT）3.固定：95%乙醇固定液，大規(guī)模防癌普查 帶濕固定：較黏稠標(biāo)本；干燥固定：較稀薄的標(biāo)本 4.報告方式：五級分類法級：正常和炎癥細胞級：少量輕度核異質(zhì)無惡性級：較多重度核異質(zhì)細胞不能肯定為惡性級：大量重度核異質(zhì)細胞提示惡性缺乏特異性癌細胞V級：典型癌細胞根據(jù)細胞學(xué)特點作出初步分類正常脫落細胞1.鱗狀上皮細胞：復(fù)層鱗狀上皮從底層到表層細胞形態(tài)的變化規(guī)律退化變性1.腫脹性退變：中、底層鱗狀上皮細胞，柱狀上皮，間皮細胞，急性炎癥 2.固縮性退變：表層鱗狀上皮核異質(zhì)是指上皮細胞的核異常。主要表現(xiàn)為核增大、形態(tài)異常、染色質(zhì)增多、分布不均、核膜增厚、核染色較深，胞質(zhì)尚正常，是介于良性和惡性之間的過渡型細胞異常角化指鱗狀上皮細胞胞質(zhì)的成熟程度超過胞核的成熟程度，又稱不成熟角化或角化不良 腫瘤脫落細胞形態(tài) 1.惡性腫瘤細胞的主要形態(tài)特征細胞核的改變：核增大核畸形核深染核胞質(zhì)比失調(diào) 2.常見癌細胞類型形態(tài)特征鱗癌：高分化，以表層細胞為主 低分化，以中、底層細胞為主 腺癌：高分化，印戒樣癌；低分化，呈花邊樣或桑葚樣 未分化：惡性程度最高，小細胞未分化呈鑲嵌樣 【習(xí)題】表現(xiàn)為固縮性退變的上皮細胞是A.表層鱗狀上皮細胞B.中層鱗狀上皮細胞C.底層鱗狀上皮細胞D.儲備細胞E.黏液柱狀上皮細胞正確答案A 答案解析表層鱗狀上皮常表現(xiàn)為固縮性退變；中、底層細胞常表現(xiàn)為腫脹性退變。柱狀上皮細胞較鱗狀上皮細胞更易發(fā)生退變，表現(xiàn)為細胞質(zhì)橫斷分離或纖毛消失。下列有關(guān)核異質(zhì)的敘述錯誤的是A.核異質(zhì)細胞的胞漿分化正常B.細胞核的邊界整齊C.染色質(zhì)分布異常D.核邊增厚E.核的大小異常正確答案B答案解析核異質(zhì)是指上皮細胞的核異常。主要表現(xiàn)為核增大、形態(tài)異常、染色質(zhì)增多、分布不均、核膜增厚、核染色較深，胞質(zhì)尚正常。下面不是惡性腫瘤細胞的一般形態(tài)特征是A.核增大B.核染色質(zhì)粗糙，深染C.核畸形D.核漿比例減少E.核仁增大，數(shù)目增多正確答案D答案解析惡性腫瘤細胞細胞核的改變：核增大、核畸形、核深染、核胞質(zhì)比失調(diào)。腫瘤脫落細胞帶濕固定不適用于A.乳頭溢液B.漿膜腔積液C.痰液D.宮頸刮片E.食管刷片正確答案B答案解析帶濕固定：即涂片尚未干燥即行固定。適用于痰液、宮頸刮片及食管刷片等較黏稠的標(biāo)本。干燥固定：即涂片自然干燥后，再行固定。適用于較稀薄的標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液等。女性腫瘤性腹腔積液常見于A.卵巢癌B.肝癌C.膽囊癌D.乳腺癌E.膽管癌正確答案A答案解析卵巢癌：為女性腹水的常見腫瘤。以漿液性乳頭狀囊腺癌和黏液性囊腺癌多見。尿液細胞學(xué)檢查中最常見的惡性腫瘤細胞為A.非上皮性腫瘤B.鱗癌C.腺癌D.腎細胞癌E.移行細胞癌正確答案E答案解析尿液細胞學(xué)檢查以移行細胞癌最常見，見于膀胱、腎盂腎盞及輸尿管。塵細胞屬于A.中性粒細胞B.嗜酸性粒細胞C.淋巴細胞D.肺泡巨噬細胞E.漿細胞正確答案D 答案解析肺泡吞噬細胞：來自血中單核細胞，細胞體積大，胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，染色質(zhì)均勻細致，偶見核仁。1）塵細胞：吞噬灰塵的巨噬細胞。2）心衰細胞：肺淤血時，巨噬細胞吞噬了血紅蛋白，胞質(zhì)內(nèi)可含有多量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒。3）泡沫細胞：吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞，胞質(zhì)呈泡沫狀，細胞明顯變大。分化較好的鱗癌細胞以（ ）為主A.表層細胞B.中層細胞C.內(nèi)底層細胞D.外底層細胞E.柱狀上皮細胞的癌細胞正確答案A答案解析分化較好的鱗癌細胞以表層細胞為主。