肺和胸膜體格檢查,1,檢查前準(zhǔn)備：,1.患者取平臥位或坐位：依據(jù)檢查部位與 目的不同，改變體位；2.充分暴露胸部；3.按視、觸、叩、聽(tīng)順序檢查。,2,一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)（正常）,正常： 形式男性和兒童腹式呼吸為主， 女性胸式呼吸為主； 頻率成人：1620次/分 R:P（HR）=1:4 新生兒：44次/分 節(jié)律規(guī)整 深淺適中,3,一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)（異常）,方式異常： 1. 腹式運(yùn)動(dòng)胸式運(yùn)動(dòng)： 腹部疾?。焊鼓ぱ住⒋罅扛顾?妊娠晚期 2. 胸式運(yùn)動(dòng)腹式運(yùn)動(dòng)： 胸部疾?。悍窝?、肺氣腫、肋骨骨折等。 3. 反常呼吸：吸氣期胸壁內(nèi)陷，呼氣期胸壁外突，見(jiàn)于肋骨骨折、胸骨骨折等。,4,一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)（異常）,吸氣性呼吸困難：上呼吸道部分阻塞，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱吸氣性呼吸困難。 因吸氣性呼吸困難引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙內(nèi)陷，稱為三凹征。常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物。呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，氣流呼出不暢，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，稱呼氣性呼吸困難。 常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。,5,一、視診呼吸運(yùn)動(dòng)（異常）,呼吸頻率異常： 1. 呼吸過(guò)速：R>24次/分 生理性：緊張、運(yùn)動(dòng)； 病理性：發(fā)熱、貧血、疼痛、甲亢、 心衰、 肺炎等。 （ 體溫升高10C，呼吸增加4次/分） 2. 呼吸過(guò)緩：R<12次/分 生理性：熟睡狀態(tài)； 病理性：麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增加、 瀕死狀態(tài)等。,6,呼吸節(jié)律異常 1. 潮式呼吸：又稱 Cheyne-stokes（陳-施）呼吸， 淺慢深快淺慢暫停，每一周期 30s2min，暫停530s。提示呼吸中樞抑制，見(jiàn)于顱腦疾患、急性中毒等。,7,2. 間停呼吸（Biots）： 又稱比奧呼吸（臨終呼吸）， 規(guī)律呼吸暫停規(guī)律呼吸，提示呼吸中樞嚴(yán)重抑制，病情危重，患者預(yù)后不良。 3. 嘆氣樣呼吸： 正常呼吸中間插一次深大呼吸，伴有嘆息聲，多為功能性改變，見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等。,8,呼吸深度異常呼吸淺快：胸腔積液、氣胸、肺炎、肺梗死、腸脹氣、大量腹水、肥胖等。 2. 呼吸淺緩：呼吸肌麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。 3. 呼吸深快：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、癔癥，代酸早期。 4. 呼吸深慢：嚴(yán)重代酸（Kussmaul呼吸），見(jiàn)于 糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。,9,二、觸診呼吸運(yùn)動(dòng),一、呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓擴(kuò)張度： 前胸廓擴(kuò)張度測(cè)定法:兩手置胸廓下份前側(cè)胸壁，拇指指向劍突 后胸廓擴(kuò)張度測(cè)定法：將兩手平置于患者背部，約于第10肋骨水平，拇指在后正中線相遇，囑患者作深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的運(yùn)動(dòng)度是否一致。 一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。,10,前胸廓擴(kuò)張度檢查法,11,二、觸診觸覺(jué)語(yǔ)顫,觸覺(jué)語(yǔ)顫（vocal fremitus)方法：檢查者將左右手掌或尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢者用同等的強(qiáng)度重復(fù)“yi”長(zhǎng)音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。觸覺(jué)語(yǔ)顫的存在取決于氣道的通暢；觸覺(jué)語(yǔ)顫的強(qiáng)弱取決于肺組織的傳音性。,12,13,觸覺(jué)語(yǔ)顫?rùn)C(jī)制：聲帶振動(dòng)產(chǎn)生聲波氣管 支氣管肺泡胸壁正常：成人>兒童，體瘦>體胖 右胸上部>左胸上部，,14,15,觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失見(jiàn)于: 肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多肺氣腫； 支氣管阻塞阻塞性肺不張； 傳音距離增大大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于： 肺泡實(shí)變大葉肺炎實(shí)變期； 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔結(jié)核空洞、肺膿腫。,16,二、觸診胸膜摩擦感,胸膜摩擦感: 急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉積于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺(jué)到，故稱。 常于胸廓的前側(cè)下部觸及。胸膜摩擦感與心包摩擦感的簡(jiǎn)單鑒別方法為：胸膜摩擦感于屏氣時(shí)消失。意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等,17,三、叩診方法,一.叩診方法 : 間接叩診: (1)右手叩左手中指第二指節(jié) (2)叩診時(shí)應(yīng)以腕，掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主 (3)叩擊動(dòng)作要靈活，迅速，富有彈性 (4)每次扣擊23下,在同一部位可叩打23次 直接叩診: 中指掌側(cè)或手指并攏指尖直接進(jìn)行。,18,19,肺部叩診,20,二.叩診注意事項(xiàng) 1.病人的體位: 坐位或仰臥位 2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)檢查順序：上下，內(nèi)外。 (2)左右對(duì)比檢查 叩診前部板指平貼在肋間隙并與肋骨平行，叩背部肩胛區(qū)時(shí)板指與脊柱平行，叩肩胛下角水平以下部位時(shí)，板指平貼在肋間隙并與肋骨平行。,21,22,三、正常胸部 叩診音：1.清音2.鼓音3.濁音4.實(shí)音,23,三、叩診異常叩診音,1、異常濁音或?qū)嵰簦河捎诜谓M織含氣量減少，不含氣的肺病變、胸膜病變，胸壁組織局限性腫脹所致。見(jiàn)于以下疾病。（1）肺部病變：肺炎、結(jié)核、纖維化（2）胸膜病變：胸腔積液（3）胸壁病變：胸壁腫瘤2、過(guò)清音：肺彈性減弱而含氣量增多時(shí)：肺氣腫3、鼓音：肺內(nèi)含氣量明顯增加。（1）肺部疾?。悍谓Y(jié)核巨大空洞，肺部腫瘤、肺膿腫、肺囊腫、肺大泡等。（2）胸腔疾病：氣胸、膈疝。,24,三、叩診肺界叩診,肺界的叩診：肺上界：自斜方肌前緣中部開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)點(diǎn)；然后由上述中央部位叩向內(nèi)側(cè)，清音變濁音時(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)點(diǎn)。 兩點(diǎn)之間的距離即為肺尖寬度，正常46cm。意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核 增寬見(jiàn)于肺氣腫,25,肺下界：受檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下分別沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線，自上而下在肋間隙叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊楦紊辖?，由濁音轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)音的部位即為肺下界。數(shù)肋間隙并作記錄。平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛線第10肋間。意義： 肺氣腫時(shí)雙肺下界下移。肺不張、腹內(nèi)壓升高時(shí)肺下界上升。,26,肺下界移動(dòng)度: 平靜呼吸時(shí)于肩胛線上叩出肺下界位置，囑受檢者作深吸氣后屏住氣，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)?；謴?fù)平靜呼吸后，囑受檢者深呼氣后屏氣，然后再由上向下叩診，直至清音變濁音，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界移動(dòng)距離。正常68cm。,27,肺下界移動(dòng)度: 縮小見(jiàn)于肺組織彈性消失肺氣腫；肺組織萎縮肺不張；肺組織炎癥和水腫；胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜粘連；膈神經(jīng)麻痹等。,28,肺下界移動(dòng)度一般叩肩胛線,肺尖寬度（46cm）,回肺尖,29,聽(tīng)診,30,四、聽(tīng)診方法,順序：肺尖上肺下肺，前胸側(cè)胸背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診。聽(tīng)診內(nèi)容： 正常呼吸音 、病理性呼吸音、附加音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音。配合方法：被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽(tīng)診，這樣更有利于發(fā)現(xiàn)呼吸音及附加音的改變。,31,2,3,7,13,4,14,8,1,5,11,9,12,6,10,聽(tīng)診部位,20,19,18,17,16,15,32,2,1,3,4,8,12,11,7,6,5,9,13,聽(tīng)診部位,17,16,15,10,14,18,33,聲門(mén)、氣管、主支氣管,肩胛間區(qū)的第3、4胸 肺尖前后,胸骨兩側(cè)1、2肋間,細(xì)支氣管和肺泡,34,四、聽(tīng)診正常呼吸音,支氣管呼吸音（bronchial breath sound）：產(chǎn)生機(jī)制：氣體在聲門(mén)、氣管或主支氣管內(nèi)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。聽(tīng)診特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha哈”的聲音，強(qiáng)而高調(diào)。吸氣相短，呼氣相長(zhǎng)。呼氣音較吸氣音強(qiáng)而高調(diào)。聽(tīng)診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近。,35,支氣管肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：主支氣管與肺組織重疊部位產(chǎn)生，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣相和呼氣相大致相同； 吸氣=肺泡呼吸音；呼氣=支氣管呼吸音。聽(tīng)診部位：胸骨角兩側(cè)，肩胛間區(qū)第3、4胸椎兩側(cè)及肺尖部位可聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音。,36,肺泡呼吸音（vesicular breath sound）：產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出致肺泡弛張交替，產(chǎn)生震動(dòng)而形成。聽(tīng)診特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣“fu-fu夫”聲，音調(diào)較低，吸氣期強(qiáng)、長(zhǎng)，呼氣弱、短。呼吸音的強(qiáng)弱影響因素：與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織的彈性的大小及胸壁的厚度有關(guān)。聽(tīng)診部位：除支氣管、支氣管肺泡呼吸音以外廣泛的區(qū)域。,37,異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性質(zhì)異常！肺泡呼吸音減弱或消失：胸廓活動(dòng)受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾?。ù罅扛顾┑?。肺泡呼吸音增強(qiáng)：需氧量增加致呼吸深長(zhǎng)增快；缺氧興奮呼吸中樞；酸中毒刺激呼吸中樞。呼吸音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，見(jiàn)于哮喘、肺氣腫等。,38,四、聽(tīng)診啰音,啰音（rale):是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）。正常情況下不存在，非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為：濕啰音（moist rale）干啰音（rhonchi）,39,濕啰音：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄液體（滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等），形成水泡并破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubble sound,40,濕啰音聽(tīng)診特點(diǎn)： 斷續(xù)而短暫，可連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)； 于吸氣時(shí)或吸氣終末明顯，也可出現(xiàn)于呼氣早期； 部位較固定，性質(zhì)不易變； 中小水泡音可同時(shí)存在；咳嗽后可減輕或消失。,41,濕羅音分類： 粗濕羅音（coarse rales）（大水泡音）：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期，見(jiàn)于支擴(kuò)、肺水腫、空洞等。 “痰鳴”音。 中濕羅音（medium rales）（中水泡音）：發(fā)生于中等大小的支氣管，出現(xiàn)于吸氣中期，見(jiàn)于支氣管炎和支氣管肺炎。 細(xì)濕羅音（fine rales）（大小泡音）：發(fā)生于小支氣管，出現(xiàn)于吸氣后期，見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎，肺淤血。 “Velcro啰音”,42,43,干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。產(chǎn)生原因：炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔腫瘤或異物阻塞、管外被腫大的腫瘤或淋巴結(jié)壓迫等。,44,45,干啰音的特點(diǎn)： 干啰音音調(diào)較高，音頻約300500Hz； 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；吸氣及呼氣時(shí)均可聽(tīng)及，以呼氣時(shí)為明顯； 干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)、部位易改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。 發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽(tīng)診器也可聞及喘鳴。,46,雙側(cè)干啰音常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音是由于局部支氣管狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管肺癌。,47,48,四、聽(tīng)診語(yǔ)音共振,語(yǔ)音共振的產(chǎn)生方式與觸覺(jué)語(yǔ)顫基本相同。囑被檢查者用一般聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的震動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，借助聽(tīng)診器聞及語(yǔ)音。,49,語(yǔ)音共振減弱見(jiàn)于：支氣管阻塞、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及肺氣腫等。語(yǔ)音共振增強(qiáng)見(jiàn)于：肺組織實(shí)變。 臨床意義同觸覺(jué)語(yǔ)顫。,50,四、聽(tīng)診胸膜摩擦音,發(fā)生原理：胸膜炎癥纖維蛋白滲出沉積于胸膜胸膜變粗糙深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。 檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。,51,胸膜摩擦音聽(tīng)診特點(diǎn)：聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失 意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等,52,本章小結(jié)及重點(diǎn),常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)病變的體征。 試述肺實(shí)變、肺不張、氣胸、胸腔積液 的主要體征？,53,Thank you,54,